Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) - Причины и патогенез

Причины тромбоэмболии легочной артерии

Тромбоз глубоких вен голени

Тромбоз глубоких вен голени - очень частая причина тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Ежегодная частота возникновения тромбоза глубоких вен голени составляет 100 на 100 000 населения. Он часто сопровождается воспалительным процессом - тромбофлебитом, что значительно увеличивает риск развития тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) Часто имеет место тромбоз одновременно глубоких и поверхностных вен голени. Распространение тромботического процесса с поверхностных и глубоких вен голени на бедренную вену происходит через большую подкожную вену бедра. Вначале тромб имеет диаметр меньше, чем диаметр бедренной вены, увеличивается, главным образом, в длину («флотирующий тромб») и не перекрывает просвета вены Кровоток в венах в этом периоде сохранен, но вероятность отрыва фрагмента тромба и развития тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) очень велика.

Очень опасным является момент перехода тромботического процесса с глубоких вен голеней на подколенную вену, так как диаметр тромба меньше подколенной вены и фрагмент его легко может проникать в систему нижней полой вены и далее в легочную артерию.

Тромбоз в системе нижней полой вены

Согласно данным В. Б. Яковлева (1995), тромбоз в системе нижней полой вены является источником эмболии в легочную артерию у 83.6% больных. Как правило, эмболы возникают из формирующихся (не связанных со стенкой сосуда) тромбов подколенно-бедренного и бедренно-подвздошно-кавального сегментов. Мобилизации этих тромбов и отрыву фрагмента способствует повышение давления в системе глубоких вен (сокращение мышц нижних конечностей, дефекация, напряжение мышц брюшного пресса).

Первичный тромботический процесс может локализоваться в подвздошных венах (общей, наружной или внутренней), из которых фрагмент тромба далее попадает в нижнюю полую вену и затем - в легочную артерию.

По данным Rich (1994), 50% случаев тромбоза глубоких вен подвздошно-бедренного сегмента осложняются тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА), тогда как при тромбозе глубоких вен голени - до 5%.

Воспалительные заболевания органов и вен малого таза в ряде случаев осложняются тромбозом и тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА).

Заболевания сердечно-сосудистой системы

У 45-50% больных с тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА) имеются заболевания сердечно-сосудистой системы, чрезвычайно предрасполагающие к развитию тромбов и эмболии в легочной артерии. Такими заболеваниями являются:

• ревматизм, особенно в активной фазе, с наличием митрального стеноза и мерцательной аритмии;
• инфекционный эндокардит;
• гипертоническая болезнь;
• ишемическая болезнь сердца (обычно трансмуральный или субэндокардиальный инфаркт миокарда);
• тяжело протекающие формы неревматических миокардитов;
• кардиомиопатии.

Во всех этих ситуациях тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) возникает, когда первичный процесс и, следовательно, источник тромбоэмболии локализуется в правых отделах сердца и верхней полой вене, что бывает сравнительно редко.

Злокачественные новообразования

Рецидивирующие тромбофлебиты верхних и нижних конечностей часто наблюдаются при злокачественных новообразованиях (паранеопластический синдром) и могут являться источником тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Наиболее часто это бывает при раке поджелудочной железы, легких, желудка

Генерализованный септический процесс

Сепсис в ряде случаев осложняется тромбозом, который обычно является проявлением гиперкоагуляционной фазы синдрома Диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Указанное обстоятельство может послужить причиной тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА).

Тромбофилические состояния

Тромбофилическое состояние - это повышенная склонность организма к внутрисосудистому тромбообразованию, что обусловлено нарушением регуляторных механизмов системы гемостаза. Тромбофилическое состояние (или «тромботическая болезнь») может быть врожденным или приобретенным.

Врожденная тромбофилия обусловлена врожденными дефектами в антикоагулянтном звене гемостаза или фибринолитической системе, а также нередко в свертывающей системе крови. У 40-60% больных тромбозом глубоких вен обнаруживают генетические нарушения, предрасполагающие к тромбообразованию. К врожденным тромбофилическим состояниям относятся:

• дефицит или качественный дефект антитромбина-III (первичного антикоагулянта, являющегося плазменным кофактором гепарина и ингибитором тромбина, факторов Ха, IХа, V, ХIа, VIIa, ХIIIа);
• дефицит или качественный дефект первичных антикоагулянтов протеинов С и S (протеин С является ингибитором факторов свертывания VIIIa и Va, ускоряет фибринолиз; протеин S, витамин К-зависимый гликопротеин, стимулирует инактивацию фактора Va и VIIIa протеином С); при дефиците протеина С причиной тромбозов является неспособность ограничить активность факторов V и VIII и фибринообразования. Этот дефект был описан в 1981 г. Гриффином (США) и наблюдается в 6-8% случаев повторных тромбозов, у 3% больных с первичным тромбозом глубоких вен и у 0.2% здоровых лиц, т.е. в 10 раз чаще, чем дефект антитромбина-Ш (Л. И. Патрушев, 1998). Дефицит протеина S также предрасполагает к тромбообразованию в связи с недостаточным ингибированием активных факторов V и VIII. Наследственную предрасположенность к тромбозам в результате дефицита протеина S описали в 1984 г. Комп и Эсмон. Этот дефект встречается у 1-2% лиц с первичным тромбозом глубоких вен голени;
• образование патологического фактора свертывания Va, резистентного к действию активированного протеина С («АРС-резистентность фактора VII). Дефект фактора V заключается в нарушении молекулярной структуры - замене аргинина в положении 506 полипептидной цепи на глицин. Этот наследственный дефект является самым частым; он наблюдается у лиц с первичным тромбозом глубоких вен - в 20%, у лиц с частыми повторными тромбозами - в 52% случаев, а среди здоровой популяции - в 3-7%;
• дефицит кофактора гепарина П. Этот кофактор был описан в 1974 г. Бригиншоу и Шанбергом, выделен в 1981 г. Толлефсеном. Кофактор гепарина II обладает выраженным антитромбиновым действием, активируется дерматан-сульфатом на поверхности эндотелия сосудов и является своеобразной системой защиты сосудистого русла. При дефиците кофактора гепарина II наблюдается тромбофилия;
• дефицит плазминогена и его активатора;
• дефект структуры фибриногена (ненормальная полимеризация фибрина препятствует его лизису активированным плазминогеном); этот дефект встречается в 0.8% случаев всех тромбозов;
• дефицит фактора свертывания XII (фактора Хагемана) может быть причиной тромбофилии в связи с нарушением функции системы фибринолиза;
• дефицит простациклина может быть врожденным или приобретенным. Простациклин синтезируется эндотелием, обладает вазодилатирующим и антиагрегационным эффектом; при дефиците простациклина наблюдается предрасположенность к повышению агрегации тромбоцитов и развитию тромбозов;
• повышение активности гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов IIЬ/IIIа. С. Н. Терещенко и соавт. (1998) обнаружили генотип этих рецепторов Р1А1/А2 у большинства больных тромбозом глубоких вен и ТЭЛА; агрегация тромбоцитов и свертываемость крови при этом возрастают;
• гипергомоцистеинемия - встречается с частотой 1 на 300 000 жителей, способствует повышению агрегации тромбоцитов и развитию тромбозов. Установлено, что высокий уровень гомоцистеина в крови выявляется у 19% больных с ювенильными венозными тромбозами.

Антифосфолипидный синдром

Антифосфолипидный синдром - симптомокомплекс, в основе которого лежит развитие аутоиммунных реакций и появление антител к фосфолипидам, присутствующим на мембранах тромбоцитов, клеток эндотелия, нервной ткани. При антифосфолипидном синдроме наблюдается повышенная склонность к тромбозам различных локализаций. Это обусловлено тем, что антифосфолипидные антитела подавляют синтез простациклина клетками сосудистого эндотелия, стимулируют синтез фактора Виллебранда, прокоагулянтную активность, ингибируют гепаринзависимую активацию антитромбина III и гепариноопосредованное образование антитромбин III-тромбинового комплекса, усиливают синтез фактора активации тромбоцитов. Большое значение придается взаимодействию антифосфолипидных антител и эндотелиальных клеток в присутствии бета2-гликопротеина I. С одной стороны, это снижает активность бета2-гликопротеина, обладающего антикоагулянтной активностью, с другой стороны - индуцирует апоптоз (запрограммированную клеточную смерть), что, в свою очередь, увеличивает прокоагулянтную активность эндотелия. Антифосфолипидные антитела взаимодействуют с антикоагулянтными белками С и S, экспрессируемыми на мембране эндотелиальных клеток. Все вышеизложенные обстоятельства приводят к формированию венозных и артериальных тромбозов.

Факторы риска тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)

Факторы риска, предрасполагающие к развитию венозных тромбозов и ТЭЛА:

• длительный постельный режим и сердечная недостаточность (в связи с замедлением тока крови и развитием венозного застоя);
• массивная диуретическая терапия (обильный диурез приводит к дегидратации, увеличению показателей гематокрита и вязкости крови);
• полицитемия и некоторые виды гемобластозов (в связи с большим содержанием в крови эритроцитов и тромбоцитов, что приводит к гиперагрегации этих клеток и формированию тромбов);
• длительный прием гормональных контрацептивов (они повышают свертываемость крови);
• системные заболевания соединительной ткани и системные васкулиты (при этих заболеваниях наблюдается повышение свертываемости крови и агрегации тромбоцитов);
• сахарный диабет;
• гиперлипидемия;
• варикозное расширение вен (создаются условия для стаза венозной крови и формирования тромбов);
• нефротический синдром;
• постоянный катетер в центральной вене;
• инсульты и травмы спинного мозга;
• злокачественные новообразования и химиотерапия по поводу рака.

Патогенез тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)

По данным В. Б. Яковлева (1988), источник эмболии локализуется в 64.1% случаев в венах нижних конечностей, в 15.1% - в тазовых и подвздошных венах, в 8.8% - в полостях правого сердца. При тромбоэмболии легочной артерии развиваются следующие патофизиологические механизмы.

Острая легочная гипертензия

Значительное повышение давления в легочной артерии является важнейшим патогенетическим фактором тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) и связано с ростом сопротивления легочных сосудов. В свою очередь высокое сопротивление легочных сосудов обусловлено следующими факторами:

• уменьшением общей площади поперечного сечения и емкости легочного сосудистого русла в связи с обструкцией легочной артерии тромбом;
• генерализованным спазмом прекапилляров и артериол в системе легочной артерии вследствие альвеолярной гипоксии и гипоксемии;
• высвобождениемсеротонина из агрегатов тромбоцитов в тромбах и эмболах; серотонин вызывает спазм легочной артерии и ее ветвей;
• нарушением во взаимоотношениях междуэндотелиальными вазодилатирующими и сосудосуживающими факторами в сторону преобладания последних. Эндотелием продуцируются биологически активные вещества, регулирующие тонус сосудов, в том числе легочной артерии - простациклин, эвдотелиальный расслабляющий фактор и эндотелины.

Простациклин - простагландин, являющийся метаболитом арахидоновой кислоты. Он обладает значительным сосудорасширяющим и антиагрегационным действием.

Эндотелиальный расслабляющий фактор продуцируется интактным эндотелием, является азота оксидом (NO), стимулирует гуанилатциклазу в гладкомышечных клетках сосудов, повышает в них содержание циклического гуанозинмонофосфата, расширяет сосуды и понижает агрегацию тромбоцитов.

Эндотелины продуцируются эндотелием сосудов, в том числе и легочных, а также бронхиальным эндотелием (Gruppi, 1997) и вызывают значительную вазоконстрикцию и повышение агрегации тромбоцитов. При ТЭЛА снижается продукция простациклина и эндотелиального расслабляющего фактора, и значительно активируется синтез эндотелинов, что приводит к спазму легочной артерии и ее ветвей и, следовательно, к развитию легочной гипертензии.

Перегрузка правых отделов сердца

Тромбоэмболия крупных ветвей легочной артерии сопровождается резким повышением давления в легочной артерии, что создает значительное повышенное сопротивление изгнанию крови из правого желудочка. Это приводит к развитию острого легочного сердца, которое может быть компенсированным (без признаков правожелудочковой недостаточности) или декомпенсированным (острая правожелудочковая недостаточность).

При массивной эмболии (75% и более) сопротивление в системе легочной артерии повышается настолько значительно, что правый желудочек не в состоянии его преодолеть и обеспечить нормальный сердечный выброс. Это способствует развитию артериальной гипотензии (при одновременном повышении центрального венозного давления).

Альвеолярная гипоксия и артериальная гипоксемия

При тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) может развиваться умеренная альвеолярная гипоксия, которая обусловлена:

• бронхоспазмом в зоне поражения (в связи с рефлекторными влияниями на бронхиальную мускулатуру, а также вследствие выделения медиаторов бронхоспазма - лейкотриенов, гистамина, серотонина);
• спадением респираторных отделов легкого в патологическом очаге (в связи с отсутствием перфузии и нарушением продукции альвеолярного сурфактанта).

Насыщение артериальной крови кислородом при тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), как правило, снижено - развивается артериальная гипоксемия. Она обусловлена внугрилегочным шунтированием неоксигенированной крови справа налево в области поражения (в обход системы легочной артерии), а также уменьшением перфузии легочной ткани.

Рефлекторные влияния на сердечно-сосудистую систему

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) вызывает развитие ряда патологических рефлексов, отрицательно влияющих на сердечно-сосудистую систему. Это легочно-коронарный рефлекс (спазмирование коронарных артерий), легочно-артериальный рефлекс (расширение артерий и падение артериального давления, иногда вплоть до коллапса), легочно-кардиальный рефлекс (развитие выраженной брадикардии, в тяжелых случаях возможна даже рефлекторная остановка сердца).

Снижение сердечного выброса

Снижение сердечного выброса в значительной степени определяет клиническую симптоматику тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Оно обусловлено механической обструкцией легочного сосудистого русла и уменьшением вследствие этого притока крови к левому желудочку, чему способствует также и снижение функциональных резервов правого желудочка. Большую роль в снижении сердечного выброса играет также рефлекторное падение артериального давления.

Уменьшение сердечного выброса сопровождается снижением кровотока в жизненно важных органах - головном мозге, почках, а также в коронарных артериях и нередко развитием шока.

Развитие инфаркта легкого

По данным Moser (1987) инфаркт легкого развивается не часто - менее чем в 10% случаев тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Schlant и Alexander (1995) указывают, что инфаркт легкого возникает тогда, когда дистальные эмболии вызывают полную закупорку ветви легочной артерии малого диаметра. При острой проксимальной легочной эмболии инфаркт наблюдается редко. Это связано в тем, что легочная паренхима обеспечивается кислородом из четырех источников: воздухоносных путей, легочных артерий, коллатерального кровотока из бронхиальных артерий, обратной диффузией из легочных вен. Однако при предшествующем регионарном нарушении кровотока в бронхиальных артериях инфаркт легкого при тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) возникает значительно чаще. К развитию инфаркта легкого предрасполагают также левожелудочковая недостаточность, митральный стеноз, хронические обструкгивные заболевания легких.

Важную роль в развитии инфаркта легкого играет снижение продукции сурфактанга.

При тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) уже в первые дни активируется фибринолиз, и начинается растворение свежих тромбоэмболов. Этот процесс продолжается около 10-14 суток. Полный лизис тромбов в легочной артерии происходит в течение нескольких недель. Однако не все эмболы подвергаются лизису - иногда тромб быстро организуется и лизис его становится невозможным. По мере улучшения микроциркуляции в легких восстанавливается продукция сурфактанта, что способствует быстрейшему исчезновению патоморфологических и клинических проявлений инфаркта легкого.