Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) - Классификация

В зависимости от локализации эмболического процесса выделяют следующие клинико-анатомические варианты тромбэмболии легочной артерии (ТЭЛА):

• массивная - при которой эмбол локализуется в основном стволе или главных ветвях легочной артерии;
• эмболия долевых или сегментарных ветвей легочной артерии;
• эмболия мелких ветвей легочной артерии, которая чаще бывает двусторонней и, как правило, не приводит к смерти больных.

В зависимости от объема выключенного артериального русла различают малую (объем выключенного русла 25%), субмаксимальную (объем выключенного русла до 50%), массивную (объем выключенного русла легочной артерии более 50%) и смертельную (объем выключенного русла более 75%) ТЭЛА.

Клиническая картина тромбоэмболии легочной артерии ТЭЛА определяется числом и калибром обтурированных сосудов, темпами развития эмболии, степенью возникающей при этом непроходимости русла легочной артерии. Выделяют 4 основных варианта клинического течения тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА): острейшее («молниеносное»), острое, подострое (затяжное), хроническое рецидивирующее.

1. Острейшее «молниеносное» течение наблюдается при одномоментной полной закупорке эмболом основного ствола или обеих главных ветвей легочной артерии.

Тяжелейшие клинические симптомы связаны с глубокими нарушениями жизненно важных функций (коллапс, острая дыхательная недостаточность, остановка дыхания, нередко фибрилляция желудочков), заболевание протекает катастрофически быстро и за несколько минут приводит к смерти. Инфаркты легких в этих случаях, как правило, не обнаруживаются (не успевают развиться).

2. Острое течение (у 30-35% больных) - наблюдается при быстронарастающей обструкции (обтурации) главных ветвей легочной артерии с вовлечением в тромботический процесс большего или меньшего числа долевых или сегментарных ее разветвлений. Развитие инфаркта легких для этого варианта не типично, но встречается.

Острое течение тромбэмболии легочной артерии (ТЭЛА) продолжается от нескольких часов до нескольких дней (максимально 3-5 дней). Характеризуется внезапным началом и бурным прогрессирующим развитием симптомов дыхательной, сердечно-сосудистой и церебральной недостаточности.

3. Подострое (затяжное) течение - наблюдается у 45-50% больных при эмболии крупных и средних внутрилегочных ветвей легочной артерии и часто сопровождается развитием множественных инфарктов легких. Заболевание продолжается от одной до нескольких недель. Острые проявления начального периода несколько ослабевают, заболевание принимает медленно прогрессирующий характер с нарастанием правожелудочковой и дыхательной недостаточности. На этом фоне могут возникать повторные эмболические эпизоды, характеризующиеся обострением симптомов или появлением признаков инфаркта легкого. Нередко наступает летальный исход - внезапно от повторных эмболии основного ствола или главных ветвей либо от прогрессирующей сердечно-легочной недостаточности.
4. Хроническое рецидивирующее течение (наблюдается у 15-25% больных) с повторными эмболиями долевых, сегментарных, субплевральных ветвей легочной артерии, клинически проявляется рецидивирующими инфарктами легких либо рецидивирующими плевритами (чаще двусторонними) и постепенно нарастающей гипертензией малого круга с развитием правожелудочковой недостаточности. Рецидивирующие ТЭЛА чаще возникают на фоне сердечно-сосудистых заболеваний, злокачественных новообразований, после операций на органах брюшной полости.

Классификация ТЭЛА (Ю. В. Аншелевич, Т. А. Сорокина, 1983)

Тяжелая форма тромбэмболии легочной артерии (ТЭЛА) регистрируется у 16-35% больных. У большинства из них в клинической картине доминируют 3-5 вышеперечисленных клинических синдромов с предельной их выраженностью. Более чем в 90% случаев острая дыхательная недостаточность сочетается с шоком и аритмиями сердца. У 42% больных наблюдаются церебральный и болевой синдромы. У 9% больных возможен дебют ТЭЛА в виде потери сознания, судорог, шока. Продолжительность жизни от начала клинических проявлений может составить минуты - десятки минут.

Среднетяжелая форма наблюдается у 45-57% больных. Клиническая картина менее драматична. Наиболее часто сочетаются: одышка и тахипноэ (до 30-40 в минуту), тахикардия (до 100-130 в минуту), умеренная артериальная гипотензия. Синдром острого легочного сердца наблюдается у 20-30% больных. Болевой синдром отмечается чаще, чем при тяжелой форме, но выражен умеренно. Боль в груди сочетается с болью в правом подреберье. Выраженный акроцианоз. Клинические проявления продолжаются несколько дней.

Легкая форма с рецидивирующим течением (15-27%). Клиника мало выражена и мозаична, ТЭЛА часто не распознается, протекая под маской «обострения» основного заболевания, «застойной пневмонии». При диагностике этой формы нужно учитывать следующие клинические признаки: повторные немотивированные обмороки, коллапсы с ощущением нехватки воздуха; преходящую пароксизмальную одышку с тахикардией; внезапно возникшее чувство давления в груди с затрудненным дыханием; повторную «пневмонию неясной этиологии» (плевропневмонию); быстро преходящий плеврит; появление или усиление симптомов легочного сердца, не объяснимое данными объективного исследования; немотивированную лихорадку. Значение этих симптомов возрастает, если они наблюдаются у больных с застойной сердечной недостаточностью, злокачественными опухолями, после операций, при переломах костей, после родов, инсультов, при выявлении признаков флеботромбоза.

В 1983 г. В. С. Савельев и соавт. предложили классификацию тромбэмболии легочной артерии (ТЭЛА), в которой учтены локализация поражения, степень нарушения перфузии легких (объем поражения), выраженность гемодинамических расстройств и осложнения заболевания, которые обусловливают прогноз заболевания и метод лечения.

Классификация тромбоэмболии легочной артерии ТЭЛА (В. С. Соловьев, 1983)

Локализация

1. Уровень эмболической окклюзии:
   • Сегментарные артерии
   • Долевые и промежуточные артерии
   • Главные легочные артерии и легочный ствол
2. Сторона поражения:
   • Левая
   • Правая
   • Двустороннее

Степень нарушения перфузии легких

Осложнения

• Инфаркт легкого (инфарктная пневмония)
• Парадоксальная эмболия большого круга кровообращения
• Хроническая легочная гипертензия