Диагностика синдрома персистирующей галактореи-аменореи

Если диагностика типичных форм синдрома персистирующей галактореи-аменореи на сегодняшний день представляется довольно простой, то дифференциальная диагностика «стертых», «неполных» форм от симптоматических форм синдрома персистирующей галактореи-аменореи, а также от различных нечетко очерченных и малоизученных клинических синдромов, при которых галакторея развивается на фоне нормального сывороточного уровня пролактина и ее коррекция не изменяет течение основного заболевания и не облегчает состояния больной, очень сложна.

Лабораторно-инструментальное обследование, необходимое для подтверждения наличия синдрома персистирующей галактореи-аменореи, состоит из 4 этапов:

1. подтверждения наличия гиперпролактинемии путем определения сывороточного уровня пролактина;
2. исключение симптоматических форм синдрома персистирующей галактореи-аменореи (определение функционального состояния щитовидной железы, исключение синдрома Штейна-Левенталя, печеночной и почечной недостаточности, нервно-рефлекторных и медикаментозных влияний и др.);
3. уточнение состояния аденогипофиза и гипоталамуса (рентгенография черепа, компьютерная или магнитно-резонансная томография головы, при необходимости с дополнительным контрастированием), каротидная ангиография;
4. уточнение состояния различных органов и систем на фоне хронической гиперпролактинемии (определение уровня гонадотропинов, эстрогенов, ДЭА-сульфата, изучение состояния углеводного и жирового обмена, костной системы и др.).

При оценке содержания пролактина в случае небольших отклонений от нормы целесообразно проведение трех-пятикратных исследований во избежание ошибочных заключений, поскольку уже сама манипуляция по забору крови достаточно часто является причиной умеренной гиперпролактинемии.

В особую группу необходимо выделить больных с галактореей на фоне нормального овуляторного и менструального цикла, имеющих клинические проявления астеноневротического синдрома, иногда с элементами канцерофобии, постоянно проверяющих наличие отделяемого из грудных желез и этой самопальпацией рефлекторно поддерживающих галакторею. У этих больных, в отличие от больных синдромом персистирующей галактореи-аменореи с высоким уровнем пролактина, галакторея - основная жалоба, настойчиво предъявляемая врачу в сочетании с другими жалобами неврастенического характера. Прекращение самопальпации у многих из этих больных способствует ликвидации галактореи.

Определение сывороточного уровня пролактина имеет не только диагностическое, но и дифференциально-диагностическое значение. Умеренное повышение чаще встречается при «идиопатических» формах, значительно увеличен уровень гормона при пролактиномах. Принято считать, что пролактинемия более 200 мкг/л достоверно указывает на наличие пролактиномы даже при рентгенологически интактном турецком седле. Для выявления «скрытой», «транзиторной», гиперпролактинемии используют динамическое определение пролактина в течение суток и в различные фазы менструального цикла. Типичен «утрированный», гиперергический ночной подъем уровня пролактина, превышающий нормальный максимум, а также периовуляторная гиперпролактинемия.

До недавнего времени у специалистов вызывало недоумение наблюдающееся у ряда больных несоответствие между достаточно высокими показателями пролактина в сыворотке крови и крайне скудно представленной клинической симптоматикой ГГ, в сочетании с резистентностью к проводимой терапии агонистами дофамина. Работы последних лет, направленные на изучение изоформ пролактина, позволили найти ответ на этот вопрос. Как выяснилось, общий пул иммунореактивного пролактина включает в себя формы с различной молекулярной массой. У больных с классической симптоматикой ГГ при исследовании сыворотки крови с помощью гель-фильтрации обнаруживается пролактин с молекулярной массой 23 кДа, в то время как у женщин без типичного симптомокомплекса персистирующей галактореи-аменореи преобладающей формой (80-90 % от общего пула) является пролактин с молекулярной массой более 100 кДа (big-big-пролактин), который обладает низкой биологической активностью (феномен макропролактинемии). Предполагается, что происхождение высокомолекулярного пролактина гетерогенно. Такая форма гормона может являться результатом агрегации мономерного пролактина либо связи его с другими белками, например, иммуноглобулином. Не исключено, что big-big-пролактин может непосредственно представлять собой специфический иммуноглобулин, проявляющий в иммунохимических системах анализа способность имитировать присутствие пролактина. Макропролактинемия составляет до 20 % всех случаев гиперпролактинемии.

Предложен ряд тестов, позволяющих изучать секрецию пролактина в условиях стимуляции (с тиреолиберином, хлорпромазином, инсулином, сульпиридом, церу-калом, циметидином, домперидоном). Для микро- и макропролактином типично снижение реакции на стимулирующие воздействия, прямо коррелирующие у большинства больных с размерами аденомы. Однако вероятность ложноположительного или ложноотрицательного заключения о форме заболевания на основании результатов стимуляционных проб у каждой отдельной пациентки составляет до 20 %.

Уровень других гормонов при синдроме персистирующей галактореи-аменореи достаточно типичен: неизмененный или сниженный уровень ЛГ и ФСГ с хорошей реакцией на люлиберин, уменьшение уровня эстрогенов и прогестерона, увеличение уровня дегидроэпиандростерона (ДЭА) сульфата.

Специфичных для синдрома персистирующей галактореи-аменореи биохимических изменений, несмотря на многочисленные экспериментальные сведения о влиянии пролактина на различные виды обмена веществ, не выявлено. Нередко имеются лишь признаки нарушения жирового обмена, повышения уровня НЭЖК и триглицеридов.

Уровень электролитов в сыворотке крови обычно нормален. На ЭКГ могут наблюдаться признаки миокардиодистрофии: отрицательный или двухфазный зубец Т в грудных отведениях. Пробы с гипервентиляцией, ортостатическая и с нагрузкой калием или обзиданом выявляют некоронарогенный характер этих нарушений. Хроническая некорригируемая гиперпролактинемия приводит к развитию остеопороза. Ведущая роль в патогенезе остеопороза при синдроме персистирующей галактореи-аменореи принадлежит замедлению костеобразования, что подтверждается снижением уровня остеокальцина в крови.

У больных с этим синдромом обнаруживают увеличенное содержание инсулина в сыворотке крови. С учетом нормального уровня глюкозы принято считать, что у них имеется некоторая инсулинорезистентность.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]