Лечение гипотиреоза

Основным методом лечения всех форм гипотиреоза является заместительная терапия препаратами щитовидной железы. Препараты ТТГ обладают аллергизирующими свойствами и не используются в качестве лечебного средства при вторичном (гипофизарном) гипотиреозе. Последнее время появились работы об эффективности интраназального (400-800-1000 мг) или внутривенного (200-400 мг) введения ТРГ в течение 25-30 дней у больных с вторичным гипотиреозом, вызванным дефектом эндогенной стимуляции и секрецией биологически малоактивного ТТГ.

Наиболее распространенным отечественным препаратом является тиреоидин, получаемый из высушенной щитовидной железы крупного рогатого скота в виде драже по 0,1 или 0,05 г. Количество и соотношение йодтиронинов в тиреоидине значительно колеблется в различных сериях препарата. Ориентировочно 0,1 г тиреоидина содержит 8-10 мкг Т₃ и 30-40 мкг Т₄. Нестабильный состав препарата затрудняет его использование и оценку его эффективности, особенно на первых этапах лечения, когда нужны точные минимальные дозы. Действенность препарата снижается, а иногда и полностью нивелируется также из-за плохой его всасываемости слизистой оболочкой желудочно-кишечного тракта.

Помимо тиреоидина, в аптечной сети имеются таблетки тироксина по 100 мкг Т₄, трийодтиронина - по 20 и 50 мкг (Германия), а также комбинированные препараты: тиреокомб (70 мкг Т4, 10 мкг Т₃ и 150 мг калия йодида), тиреотом (40 мкг Т₄, 10 мкг Т₃) и тиреотом форте (120 мкг Т₄, 30 мкг Т₃). Комбинированные препараты эффективнее подавляют секрецию ТТГ. Заместительная терапия гипотиреоза проводится в течение всей жизни, исключая преходящие формы заболевания, например, при передозировке тиреостатических препаратов во время лечения токсического зоба или в раннем послеоперационном периоде после хирургического удаления щитовидной железы. В настоящее время тиреоидные препараты используются при лечении токсического зоба в комбинации с тиреостатиками для устранения их зобогенного эффекта и передозировки, но последнее осуществляется не всегда достаточно продуманно, часто тиреоидные гормоны назначают до устранения токсических явлений и в неоправданно больших дозировках.

Основной принцип лечения гипотиреоза базируется на осторожном и постепенном, особенно в начале лечения, подборе дозы с учетом возраста больных, тяжести гипотиреоза, наличия сопутствующих заболеваний и характеристики препарата. Ошибочным является представление о том, что молодой возраст больных позволяет уже в самом начале лечения активно использовать тиреоидные препараты. Определяющим и лимитирующим врачебную тактику является не столько возраст (хотя и он тоже), сколько тяжесть и длительность заболевания без лечения. Чем тяжелее гипотиреоз и чем дольше больные любого возраста были без заместительной терапии, тем выше их общая чувствительность, особенно восприимчивость миокарда к тиреоидным препаратам, и тем более постепенным должен быть процесс адаптации. Исключение составляют коматозные состояния, когда необходимы срочные меры.

Трийодтиронин обладает в 5-10 раз большей биологической активностью, чем тироксин. Первые признаки его действия появляются через 4-8 ч, максимум на 2-3-й день, полное выведение - через 10 дней. При пероральном применении всасывается 80-100 % принятой дозы. Быстрота эффекта позволяет использовать препарат в таких критических ситуациях, как гипотиреоидная кома или угроза ее развития. Напротив, трийодтиронин не подходит для монотерапии, так как для создания стабильного уровня его в крови необходимы частые и дробные приемы. При этом возрастает опасность отрицательного кардиотропного влияния, особенно у больных пожилого возраста. Целесообразнее использовать тироксин, а при его отсутствии - комбинированные препараты или небольшие дозы Т₃ в сочетании с тиреоидином. Поскольку 80 % циркулирующего Т₃ образуется в результате периферического метаболизма тироксина и только 20 % имеет тиреоидное происхождение, лечение тироксином дает большую вероятность приближения к истинно физиологическим соотношениям. Препарат, так же как и трийодтиронин, хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте, но, действуя медленнее (период полувыведения - 6-7 дней), лишен многих отрицательных свойств Т₃ и при пероральном, и при внутривенном введении. Начальные дозы Т₃ должны быть в пределах 2-5 мкг, тиреоидина - 0,025-0,05 г. Дозы Т₃ повышают первоначально каждые 3-5 дней на 2-5 мкг и тиреоидина на 0,025-0,05 г каждые 7-10 дней. При использовании комбинированных препаратов начальная доза - 1/4-1/8 таблетки. Дальнейшее повышение осуществляется еще медленней - 1 раз в 1-2 нед до достижения оптимальной дозы.

Зарубежные исследователи рекомендуют использовать тироксин, начиная с 10-25 мкг, увеличивая дозу на 25 мкг каждые 4 нед (до 100-200 мкг). При сравнительных исследованиях 25 мкг Тз оказывается эквивалентным 100 мкг Т4 преимущественно по влиянию на висцеральные органы (миокард), но не на уровень секреции ТТГ, менее зависимый от Т₃. Устранение липидных нарушений под влиянием Т4 идет параллельно нормализации уровня ТТГ, а нередко и опережает его. Предлагаемые схемы являются сугубо ориентировочными. При сочетании гипотиреоза и беременности необходимо проводить полноценную заместительную терапию для профилактики аборта и врожденных уродств у плода.

Как уже указывалось, тахикардия и/или артериальная гипертензия не должны препятствовать назначению гормонов, однако с началом тиреоидной терапии возрастает чувствительность бета-адренорецепторов в миокарде к эндогенным катехоламинам, что вызывает или усиливает тахикардию. В связи с этим использование наряду с тиреоидными гормонами бета-блокаторов в небольших дозах (10-40 мг/сут) необходимо. Подобное сочетание препаратов снижает чувствительность сердечно-сосудистой системы к тиреоидной терапии и укорачивает время адаптации. Бета-блокаторы у больных с гипотиреозом применяются только в комбинации с тиреоидными гормонами.

При вторичном гипотиреозе, часто сочетанном с гипокортицизмом, быстрое увеличение дозы тиреоидных гормонов может вызвать острую надпочечниковую недостаточность. В этой связи заместительная терапия кортикостероидами должна назначаться одновременно с тиреоидной или несколько предшествовать ей. Небольшие дозы глюкокортикоидов (25-50 мг кортизона, 4 мг полькортолона, 5-10 мг преднизолона) могут быть полезными при адаптации к тиреоидным гормонам в первые 2-4 нед у больных с тяжелым гипотиреозом. Особенно благоприятное действие кортикостероидов на общее состояние и иммунобиохимические показатели отмечено у больных со спонтанным гипотиреозом. Интеркуррентные заболевания не требуют прерывания тиреоидной терапии. В случае «свежего» инфаркта миокарда тиреоидные гормоны отменяют за несколько дней и вновь назначают в меньшей дозе. Целесообразнее использовать тироксин или тиреоидин, а не трийодтиронин. При этом следует учитывать способность тиреоидных гормонов усиливать действие антикоагулянтов.

Сложность лечения гипотиреоидной комы определяется не только критической тяжестью больного и необходимостью сложных терапевтических мер, но и нередко пожилым возрастом больных, у которых высокая чувствительность миокарда к тиреоидным препаратам лимитирует их использование в больших дозировках. При низком метаболическом балансе легко возникают передозировки сердечных гликозидов, диуретиков, транквилизаторов и др. Лечение гипотиреоидной комы базируется на сочетанном использовании больших доз тиреоидных гормонов и глюкокортикоидов. Рекомендуется начинать лечение с внутривенного введения тироксина по 250 мкг через каждые 6 ч, что приводит к повышению и насыщению уровня гормона в периферических тканях в течение 24 ч. Затем переходить на поддерживающие дозы (50-100 мкг/сут). Однако поскольку действие тироксина проявляется позднее и более растянуто во времени, большинство авторов рекомендуют начинать лечение с трийодтиронина, который значительно быстрее проявляет свой общий метаболический эффект и быстрее проникает в ЦНС через гемато-энцефалический барьер. Начальную дозу Т₃ - 100 мкг вводят через желудочный зонд, добавляя затем 100-50-25 мкг через каждые 12 ч, варьируя дозу в зависимости от повышения температуры тела и динамики клинических симптомов. Замедленная всасываемость через слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта диктует необходимость внутривенного введения трииодтиронина. При отсутствии готовых препаратов их комбинируют из таблетированных. А. С. Ефимов и соавт. в обстоятельном описании гипотиреоидной комы, исходя из анализа литературы, приводят конкретные рекомендации приготовления трииодтиронина для парентерального введения.

Одновременно с тиреоидными гормонами капельно или через желудочный зонд каждые 2-3 ч вводят 10-15 мг преднизолона или 25 мг водорастворимого гидрокортизона, а внутримышечно - 50 мг гидрокортизона 3-4 раза в сутки. Через 2-4 дня дозу постепенно начинают снижать.

Комплекс противошоковых мероприятий включает введение 5 % глюкозы, плазмозаменителей, ангиотензина. Не следует использовать норадреналин, который в сочетании с тиреоидными препаратами усиливает коронарную недостаточность. Введение жидкости должно ограничиваться (не более 1000 мл/сут) для предупреждения перегрузки сердца и из-за усугубления гипонатриемии. Однако последняя корригируется достаточной дозой глюкокортикоидов. Показаны сердечные гликозиды, но из-за повышенной чувствительности миокарда легко возникают симптомы их передозировки. Для устранения ацидоза и улучшения легочной вентиляции показана оксигенация, а в тяжелых случаях - управляемое дыхание. Для предотвращения дальнейшей потери тепла рекомендуется пассивное утепление за счет обертывания одеялами, медленное повышение комнатной температуры (на 1 °С в час) не выше 25 °С. Активное поверхностное обогревание (грелки, рефлекторы) не рекомендуется, так как периферическая вазодилатация ухудшает гемодинамику внутренних органов. После восстановления сознания, улучшения общего состояния, нормализации частоты сердечных сокращений и дыхания оставляют необходимую дозу тиреоидных препаратов, а глюкокортикоиды постепенно отменяют.

У больных с атеросклерозом, гипертензией, стенокардией и перенесших инфаркт миокарда не следует добиваться полной компенсации тиреоидной недостаточности: сохранение легкого гипотиреоза будет в определенной степени гарантией от передозировки препаратов. Также не является самоцелью нормализация уровня тиреотропного и тиреоидных гормонов в крови, хотя быстрота и степень снижения ТТГ может свидетельствовать о темпах компенсации и адекватности дозы.

Ряд исследований свидетельствует о том, что рецепторы миокарда значительно чувствительнее к тиреоидным гормонам, особенно к Т₃, чем рецепторы гипофиза. Отсюда симптомы клинической передозировки возникают значительно раньше нормализации уровня ТТГ в крови. При подборе адекватной дозы и оценке эффективности следует ориентироваться на динамику клинических симптомов, ЭКГ, улучшение липидного спектра, нормализацию времени ахиллова рефлекса. До стабилизации дозы ЭКГ контроль проводится после каждого ее увеличения. При показаниях используют коронарорасширяющие препараты, сердечные гликозиды. Однако следует помнить, что тиреоидные гормоны снижают чувствительность миокарда к сердечным гликозидам и что при гипотиреозе вследствие замедленного метаболизма легко возникают симптомы их передозировки. Переоценка компенсации должна проводиться не реже одного раза в год, особенно у пожилых больных. Следует учитывать ряд моментов, меняющих стабильность компенсации. Так, в зимнее время потребность в тиреоидных препаратах увеличивается, но с возрастом (старше 60 лет), наоборот, снижается. Для достижения компенсации необходимо 3-6 мес. Суточная доза тироксина составляет 1-2 таблетки, тирео-комба - 1,5-2,5 таблетки, тиреотома - 2-4 таблетки. У больных с периферической резистентностью к тиреоидным гормонам суточная доза значительно выше обычной.

Прогноз для жизни благоприятный. Первые симптомы эффективности тиреоидной терапии появляются уже в конце 1-й недели в виде уменьшения зябкости, иногда повышения диуреза. Однако задержка жидкости может сохраняться и после восстановления эутиреоидного состояния и свидетельствовать о неадекватной продукции вазопрессина. Восстановление на 50 % работоспособности и липолитических эффектов на физическую нагрузку и внутривенное введение норадреналина осуществляется в первые 6-9 нед при дозе тироксина 80-110 мкг, чаще всего не окончательной.

Эти данные следует учитывать при оценке трудоспособности больных и не форсировать в тяжелых случаях возвращение к трудовой деятельности. При компенсированном гипотиреозе трудоспособность, как правило, сохраняется.