Лечение синдрома эктопической продукции АКТГ

Лечение синдрома эктопической продукции АКТГ может быть патогенетическим и симптоматическим. Первое заключается в удалении опухоли - источника АКТГ и в нормализации функции коры надпочечников. Выбор метода лечения при синдроме эктопической продукции АКТГ зависит от локализации опухоли, обширности опухолевого процесса и общего состояния больного. Радикальное удаление опухоли является самым успешным видом лечения больных, однако часто не может быть осуществлено из-за поздней топической диагностики эктопированной опухоли и распространенного опухолевого процесса или обширного метастазирования. В случаях неоперабельности опухоли применяют лучевую терапию, химиотерапевтическое лечение или их комбинацию. Симптоматическое лечение направлено на компенсацию обменных процессов у больных: ликвидацию нарушения электролитного баланса, белковой дистрофии и нормализацию углеводного обмена.

Подавляющее большинство опухолей, вызывающих синдром эктопической продукции АКТГ, являются злокачественными, поэтому после их оперативного удаления назначается лучевое лечение. М. О. Tomer и соавт. описали больную в возрасте 21 года с быстрым клиническим развитием гиперкортицизма, вызванного карциномой тимуса. Результаты обследования позволили исключить гипофизарный источник гиперсекреции АКТГ. При помощи компьютерной томографии грудной клетки обнаружена опухоль в средостении. Перед операцией для снижения функции коры надпочечников было проведено лечение метопироном (750 мг каждые 6 ч), дексаметазоном (0,25 мг через 8 ч). На операции удалена опухоль тимуса массой 28 г. После операции было назначено внешнее облучение средостения в дозе 40 Гр в течение 5 нед. В результате проведенного лечения у больной наступила клиническая и биохимическая ремиссия. Комбинацию хирургического и лучевого методов при опухолях средостения многие авторы считают лучшим методом лечения эктопированных опухолей.

Химиотерапевтическое лечение синдрома эктопической продукции АКТГ носит довольно ограниченный характер. Специфического общего противоопухолевого лечения для APUD-опухолей и опухолей, секретирующих АКТГ, в настоящее время не разработано. Лечение может быть предпринято индивидуально и зависит от локализации опухоли. F. S. Marcus и соавт. описали больную с синдромом Иценко-Кушинга и карциноидом желудка с метастазами. На фоне применения противоопухолевой химиотерапии у больной нормализовалось содержание АКТГ и наступило выраженное клиническое улучшение гиперкортицизма.

Применение противоопухолевого лечения у больных с синдромом эктопической продукции АКТГ иногда может привести к летальному исходу. F. D. Johnson сообщил о двух больных с первичной апудомой, мелкоклеточной карциномой печени и клиническими проявлениями гиперкортицизма. Во время проведения им курса противоопухолевой химиотерапии (внутривенное введение циклофосфамида и винкристина) они погибли на 7-й и 10-й дни от начала лечения. Кроме этого, S. D. Cohbe и соавт. информировали о больной, у которой рак молочной железы протекал с синдромом эктопической продукции АКТГ. Вскоре после назначения химиотерапии больная также погибла. Сложилось мнение, что у больных с эктопированной опухолью и избытком кортикостероидов при назначении противоопухолевых препаратов наступает так называемый карциноидный криз. Его возможной причиной может послужить непереносимость химических препаратов на фоне гиперкортицизма.

Лечение больных с синдромом эктопической продукции АКТГ состоит не только в воздействии непосредственно на опухоль. Клиническая симптоматика синдрома и тяжесть состояния больных зависят от степени гиперкортицизма. Поэтому важным моментом для лечения является нормализация функции коры надпочечников. Для этих целей используют хирургический метод лечения - двустороннюю тотальную адреналэктомию или применяют медикаменты - блокаторы биосинтеза коры надпочечников.

У больных с синдромом эктопической продукции АКТГ из-за тяжести состояния выполнение оперативного удаления надпочечников - большой риск для жизни. Поэтому у большинства больных прибегают к медикаментозной блокаде биосинтеза гормонов в коре надпочечников. Лечение, направленное на нормализацию функции коры надпочечников, применяется и при подготовке к оперативному удалению опухоли или при проведении лучевой терапии. Когда выполнение радикальных методов лечения синдрома эктопической продукции АКТГ невозможно, препараты, блокирующие биосинтез кортикостероидов, продлевают жизнь больных. К ним относятся метопирон, элиптен или ориметен и мамомит (глютетимид), хлодитан (о'р'ДДД) или трилостан. Их применяют как при болезни Иценко-Кушинга, так и у больных с синдромом эктопической продукции АКТГ. Метопирон назначают в дозе 500-750 мг 4-6 раз в сутки, суточная доза - 2-4,5 г. Ориметен тормозит превращение холестерина в прегненолон. Этот препарат может давать побочные эффекты: обладает седативным свойством, вызывает нарушение аппетита и кожные высыпания. Вследствие этого дозу препарата ограничивают до 1-2 г/сут.

Более успешным лечением является комбинированная терапия метопироном и ориметеном. Достигается значительное снижение функции надпочечников и уменьшается токсическое действие препаратов. Их доза подбирается в зависимости от чувствительности больного.

Наряду с воздействием на опухоль и функцию коры надпочечников больным с синдромом эктопической продукции АКТГ показано симптоматическое лечение. Оно направлено на нормализацию электролитных нарушений, белкового катаболизма, стероидного диабета и других проявлений гиперкортицизма. Для нормализации гипокалиемии и проявлений гипокалиемического алкалоза применяют верошпирон, способствующий задержке выведения калия почками. Его назначают в дозе 150-200 мг/сут. Наряду с верошпироном больным вводят различные препараты калия и ограничивают соль. При проявлениях отечного синдрома с осторожностью назначают мочегонные средства - фуросемид, бринальдикс и другие в комбинации с верошпироном и препаратом калия. Показаны продукты, содержащие калий, а также в целях снижения белковой дистрофии - ретаболил в дозе 50-100 мг каждые 10-14 дней.

Часто встречающаяся у больных гипергликемия и глюкозурия также требуют назначения сахароснижающей терапии. Наиболее подходящими препаратами для лечения стероидного диабета считаются бигуаниды, в частности силубин-ретард. Диета должна быть лишена легкоусвояемых углеводов.

У больных в результате гиперкортицизма возникает остеопороз скелета, чаще позвоночника. Тяжелый болевой синдром, связанный со сдавливанием нервов и вторичными радикулярными проявлениями, нередко приковывает больных к постели. С целью уменьшения остеопороза назначают препараты кальция и кальцитрин (кальцитонин).

По поводу сердечно-легочной недостаточности применяют сердечные гликозиды и препараты дигиталиса. Ввиду стероидной кардиопатии, связанной с гипокалиемией, гипертонией и белковой дистрофией, необходимы назначения изоптина, панангина, калия оротата. В случаях упорной тахикардии показан кордарон, корданум, альфа-блокаторы.

Септические осложнения у больных с гиперкортицизмом протекают тяжело, поэтому необходимо раннее применение антибиотиков и антибактериальных препаратов широкого спектра действия. Вследствие частого присутствия инфекции в мочевыводящих путях целесообразно назначение сульфаниламидных препаратов (фталазол, бактрим) и производных нитрофурана (фурадонина, фурагина).