Причины и патогенез пузырно-мочеточникового рефлюкса

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс причины имеет разнообразные.

Основная причина пузырно-мочеточникового рефлюкса первичной формы - врождённый порок развития устья мочеточника:

• стойкое зияние устья («воронковидная» конфигурация устья мочеточника); 
• расположение устья мочеточника вне треугольника Льето (дистопия устья мочеточника);
• короткий подслизистый тоннель внутрипузырного отдела мочеточника; 
• удвоение мочеточника; 
• парауретеральный дивертикул.

Основные причины пузырно-мочеточникового рефлюкса вторичной формы:

• органическая ИВО (клапан или стриктура мочеиспускательного канала, склероз шейки мочевого пузыря, стеноз наружного отверстия мочеиспускательного канала);
• дисфункция мочевого пузыря (ГМП, детрузорно-сфинктерная дискоординация);
• воспаление в области треугольника Льето и устья мочеточника (при цистите); 
• сморщивание мочевого пузыря («микроцистис»); 
• ятрогенные повреждения зоны треугольника Льето и устья мочеточника (операции с рассечением гладких мышц детрузора или воздействием на устье мочеточника: уретероцистоанастомоз, бужирование устья мочеточника, рассечение уретероцеле и др.).

Понять причины пузырно-мочеточникового рефлюкса невозможно без представления нормального строения пузырно-мочеточникового соустья. Анатомически замыкательная функция пузырно-мочеточникового соустья достигается благодаря соотношению длины и ширины внутрипузырного отдела мочеточника (5:1), косому прохождению мочеточника через стенку мочевого пузыря. Длинный подслизистый тоннель является пассивным элементом «уретеровезикального клапана». Активный элемент клапанного механизма представлен мышечно-связочным аппаратом мочеточника и треугольника Льето, который при сокращении детрузора смыкает устье.

К причинам нефизиологичного тока мочи относятся патологические состояния, приводящие к нарушению замыкательного механизма пузырно-мочеточникового соустья и высокое внутрипузырное давление жидкости (мочи). К первым можно отнести врождённые пороки пузырно-мочеточникового соустья и воспалительный процесс в области поверхностного или глубокого треугольника мочевого пузыря (циститы). Нарушающий функцию детрузора или непосредственно самого пузырно-мочеточникового соустья.

Аномалии пузырно-мочеточникового соустья часто становятся следствием неправильного развития мочеточникового выроста вольфова протока на 5-й неделе эмбриогенеза. Виды аномалии пузырно-мочеточникового соустья:

• широкая, постоянно зияющая форма устья мочеточника:
• расположение устья мочеточника вне зоны мочепузырного треугольника (латеропозиция):
• полное отсутствие или укорочение подслизистого тоннеля пузырно-мочеточникового соустья:
• нарушение морфологического нормального строения пузырно-мочеточникового соустья (дисплазия).

Утрата замыкательной функции пузырно-мочеточникового соустья встречается при воспалении стенки мочевого пузыря или зоны пузырно-мочеточникового соустья. Чаще всего вторичный пузырно-мочеточниковый рефлюкс является следствием (осложнением) буллёзной (гранулярной) или фибринозной формы цистита. Инфекция органов мочевой системы встречается у 1-2% мальчиков и 5% девочек. Чаще мочевые пути колонизируются условно-патогенной (кишечной) флорой, среди которой основное место занимает кишечная палочка (40-70%).

По мнению Е. Tanagho (2000). механизм развития вторичного пузырно-мочеточникового рефлюкса при остром цистите состоит из следующих патогенетических звеньев: отёк треугольника мочевого пузыря и интрамуральной части мочеточника нарушает клапанную функцию пузырно-мочеточникового соустья. Чрезмерное повышение внутрипузырного давления при мочеиспускании также способствует рефлюксу и повышает риск возникновения пиелонефрита.

Н.А. Лопаткин, А.Г. Пугачёв (1990). основываясь на собственных наблюдениях рассматривают возникновение вторичного пузырно-мочеточникового рефлюкса при хроническом цистите как результат постепенного распространения воспалительного процесса на глубокие слои мочевого пузыря с «поломкой антирефлюксного аппарата пузырно-мочеточникового соустья» и последующими склеротическими и атрофическими изменениями интрамурального отдела мочеточника. С другой стороны, длительное хроническое воспаление в шейке мочевого пузыря нередко приводит к стенозу мочеиспускательного канала и нарушению уродинамики, что также ведёт к возникновению вторичного пузырно-мочеточникового рефлюкса.

В норме пузырно-мочеточниковое соустье способно противостоять внутрипузырному давлению жидкости по 60-80 см вод. ст. Высокое гидростатическое давление является следствием ИВО или функциональных расстройств мочевого пузыря. ИВО развивается при клапанах задней части мочеиспускательного канала у мальчиков, врождённом склерозе шейхи мочевого пузыря (болезни Мариона), стенозе наружного отверстия мочеиспускательного канала у девочек, рубцовом фимозе.

Нейрогенные дисфункции мочевого пузыря встречаются у 20% детей в возрасте 4-7 лет. К 14 годам число страдающих нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря сокращается до 2%. Нейрогенные дисфункции мочевого пузыря проявляют себя ирритативной или обструктивной симптоматикой. Основные формы нейрогенной дисфункции мочевого пузыря: гиперактивность мочевого пузыря, гипотония детрузора и детрузорно сфинктерная диссинергия. При этих состояниях пузырно-мочеточниковый рефлюкс также считается вторичным и является следствием повышения давления жидкости в мочевом пузыре. Гиперактивность мочевого пузыря характеризуется резкими скачками внутрипузырного давления и нарушением накопительной функции мочевого пузыря. Гипотония детрузора характеризуется снижением чувствительности стенки пузыря, его переполнением и нарастанием давления мочи в его просвете выше критических цифр. Детрузорно-сфинктерная диссинергия представляет собой нарушение синхронной работы детрузора и сфинктерного аппарата, приводящее к функциональной ИВО при микции.

С возрастом отмечается тенденция к уменьшению встречаемости первичного и увеличению частоты вторичного пузырно-мочеточникового рефлюкса. При этом частота регрессии первичного пузырно-мочеточникового рефлюкса находится в обратной зависимости от степени пузырно-мочеточникового рефлюкса. При I-II степени пузырно-мочеточникового рефлюкса его регрессия отмечается в 80%. а при III - всего в 40% случаев. Объяснение этому даёт теория "матурации" ПМС, нашедшая сторонников позднее. Суть теории заключается в том. что с развитием ребёнка происходит физиологическая трансформация ПМС: удлиняется внутрипузырный отдел мочеточника, уменьшается его диаметр относительно длины и изменяется угол впадения в мочевой пузырь

По мнению С.Н. Зоркнна (2005). более 25% больных с начальными формами пузырно-мочеточникового рефлюкса (I и II степени) страдают хроническим пиелонефритом, а с увеличением степени пузырно-мочеточникового рефлюкса частота пиелонефрита также прогрессивно увеличивается, достигая 100% при IV и V степени.

В литературе последних лет термин «хронический пиелонефрит», рассматривающийся как одно из осложнений пузырно-мочеточникового рефлюкса, под влиянием новых факторов всё чаще заменяется термином рефлюксогенная нефропатия (рефлюкс-нефропатия). Авторы объясняют смену названия изменением представлений о патогенезе морфофункциональных изменений почек у больных с пузырно-мочеточниковым рефлюксом. В своих работах эти учёные доказывают, что развитие воспалительных, диспластических и фиброзных поражений паренхимы почек у больных с пузырно-мочеточниковым рефлюксом является не осложнением, связанным с попаданием инфекции в почечную паренхиму, а обязательным компонентом этого патологического состояния, характеризующегося регургитацией мочи из мочевого пузыря.

Наличие склеротических изменений в паренхиме почки имеет место у 60-70% больных с пузырно-мочеточниковым рефлюксом, при этом наибольший риск формирования нефросклероза наблюдается на первом году жизни и составляет 40%. У новорождённых ренальная недостаточность диагностируется в 20-40% случаев развития пузырно-мочеточникового рефлюкса, что свидетельствует о её пренатальном патогенезе. Так. Rolleston и соавт. (1970) нашли, что 42% младенцев с выраженным пузырно-мочеточниковым рефлюксом уже имели признаки нефросклероза на момент первичного обследования.

По данным Европейской ассоциации урологов за 2006 г. рефлюкс-нефропатия - самая частая причина детской артериальной гипертензии. Анамнестические исследования показали, что у 10-20% детей с рефлюкс-нефропатией развивается артериальная гипертензия или терминальная почечная недостаточность. Более высокие цифры приводит Ahmed. По его данным, в результате рубцевания почек при инфекции органов мочевой системы у 10% развивается терминальная хроническая почечная недостаточность и у 23% - нефрогенная артериальная гипертензия.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс - причина развития острого пиелонефрита у детей. Так, уже на протяжении 25 с лишним лет пузырно-мочеточниковый рефлюкс регистрируется у 25-40% детей с острым пиелонефритом.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]