Стеноз почечной артерии - Лечение

Лечение стеноза почечной артерии (ишемической болезни почек) заключается в следующем:

• минимизация количества используемых лекарственных препаратов (по возможности устранение НПВС, антибактериальных и противогрибковых препаратов);
• назначение статинов (возможно в сочетании с эзетимибом);
• отмена ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина II;
• оптимизация режима использования диуретиков (предупреждение форсированного диуреза);
• по возможности, раннее применение инвазивных методов лечения.

Перспективы  антигипертензивной терапии  при  атеросклеротическом стенозе почечных артерий ограничены невозможностью использования ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина II (даже при абсолютных показаниях, например при хронической сердечной недостаточности или сахарном диабете 2-го типа) и тиазидных диуретиков, утрачивающих эффективность при стойком снижении СКФ. Все пациенты, страдающие ишемической болезнью почек, нуждаются, тем не менее, в комбинированной антигипертензивной терапии. В качестве базисных препаратов могут быть использованы длительно действующие блокаторы медленных кальциевых каналов в сочетании с кардиоселективными бета-адреноблокаторами, агонистами П-имидазолиновых рецепторов, альфа-адреноблокаторами и петлевыми диуретиками. Резкое снижение артериального давления нежелательно; титрование доз антигипертензивных препаратов необходимо проводить под контролем сывороточных уровней креатинина и калия. Достижение общепопуляционного целевого артериального давления (<140/90 мм рт.ст.) при атеросклеротического стеноза почечных артерий может быть опасным из-за усугубления гипоперфузии почечной ткани.

Всем пациентам с ишемической болезнью почек абсолютно показаны статины. При выраженных нарушениях обмена липопротеидов (например, при сочетании гиперхолестеринемии и гипертриглицеридемии) возможна комбинация их с эзетимибом. Обязательна медикаментозная коррекция других метаболических нарушений: инсулинрезистентности и сахарного диабета 2-го типа, гиперурикемии; тактика её лимитируется необходимостью изменения доз большинства лекарственных препаратов (например, аллопуринола), исходя из степени снижения СКФ.

Активная профилактика сердечно-сосудистых осложнений при атеросклеротического стеноза почечных артерий подразумевает назначение ацетилсалициловой кислоты и/или клопидогрела. Схемы их использования, по-видимому, не отличаются от общепринятых при ИБС, но требуют специального изучения у больных с атеросклеротической реноваскулярной гипертензией с точки зрения безопасности.

Консервативное лечение стеноза почечных артерий всегда малоэффективно, поскольку не позволяет добиться ни контроля над артериальным давлением, ни стабилизации почечной функции. Именно поэтому оправдана ранняя реваскуляризация почек, хотя у большинства пациентов после её проведения констатируют снижение, но не нормализацию артериального давления и креатининемии. Баллонная дилатация почечных артерий быстро сопровождается рестенозом, в связи с чем всегда обоснована имплантация стента. Риск рестенозов внутри стента повышают исходно высокое систолическое артериальное давление, выраженная гиперкреатинемия, пожилой возраст и гиперфибриногенемия. Преимущество стентов, покрытых рапамицином, при атеросклеротическом стенозе почечных артерий, в отличие от ИБС, пока не доказано. Шунтирование почечных артерий проводят при невозможности стентирования или неэффективности ранее выполненного стентирования; данное вмешательство бывает затруднено в связи с наличием сопутствующих заболеваний, в том числе сердечно-сосудистых.

Ангиопластика - единственный метод лечения, достоверно улучшающий прогноз при атеросклеротического стеноза почечных артерий; после её проведения больные, тем не менее, продолжают нуждаться в агрессивной вторичной профилактике сердечно-сосудистых осложнений, по-видимому, также снижающей вероятность рестеноза внутри стента. Оптимальная тактика назначения антитромбоцитарных средств (в том числе блокаторов IIb/IIIа-рецепторов тромбоцитов и клопидогрела) и антикоагулянтов (в том числе низкомолекулярных гепаринов) в ближайший период после вмешательства на почечных артериях нуждается в дальнейшем уточнении и не может быть полностью заимствована из общепринятой при ИБС.

Подходы к лечению холестериновой эмболии внутрипочечных артерий и артериол практически не разработаны. Выраженность острой почечной недостаточности может обусловить выполнение экстренного гемодиализа. По-видимому, показаны статины, а при выраженных иммуновоспалительных проявлениях (в том числе остром эозинофильном тубулоинтерстициальном нефрите) - кортикостероиды в высоких дозах. Эффективность названных методов лечения стеноза почечной артерии в контролируемых клинических исследованиях не изучалась.

При развитии терминальной почечной недостаточности начинают программный гемодиализ или постоянный амбулаторный ПД. Трансплантацию почек при атеросклеротическом стенозе почечных артерий не проводят. Лечебную нефрэктомию следует обсуждать только при установленной атрофии почки и невозможности снижения артериального давления с помощью лекарственных препаратов и/или при приобретении артериальнй гипертензии черт злокачественности.

[1], [2]