Эксимерлазерная коррекция аномалий рефракции

Под воздействием излучения эксимерного лазера из собственного вещества роговицы формируется линза заданной оптической силы.

S. Trokel и соавт. (1983) доказали возможность дозированного испарения роговицы с микронной точностью с помощью эксимерного лазера.

Приоритет в проведении эксимерлазерных операций с целью коррекции аномалий рефракции в России принадлежит офтальмологической школе академика Святослава Федорова (1984), а за рубежом - Т. Seiler (Германия, 1985) и L'Esperance (США, 1987).

Лазерное излучение с длиной волны 193 нм разрывает межатомные и межмолекулярные связи в поверхностных слоях роговицы с точностью до десятых долей микрона. Клинически этот феномен проявляется в послойном испарении роговицы - фотоабляции.

Операции выполняют по индивидуальным программам, создаваемым на основе сложных математических расчетов. Построение и реализацию программы изменения рефракции роговицы осуществляют с помощью компьютера. Операция не оказывает негативного воздействия на другие структуры глаза - хрусталик, стекловидное тело, сетчатку.

В состав каждой офтальмологической эксимерлазерной установки входят эксимерный лазер (источник ультрафиолетового излучения), формирующая оптическая система, цель которой - преобразовать структуру лазерного пучка и доставить его на поверхность роговицы; управляющий компьютер, операционный микроскоп, кресло хирурга и операционный стол для пациента.

В зависимости от типа формирующей системы, определяющей возможности и особенности технологии испарения роговицы, все установки делят на гомогенные (диафрагмирующие и масочные), сканирующие, полусканирующие и пространственные. Так, при использовании принципа лазерного диафрагмирования излучение попадает широким пучком на диафрагму или систему диафрагм, постепенно раскрывающихся или закрывающихся с каждым новым импульсом. При этом в центре роговицы испаряется более толстый слой ткани, чем по ее краям, в результате чего она становится менее выпуклой и рефракция уменьшается. В других установках излучение попадает на роговицу через специальную маску неравномерной толщины. Через более тонкий слой в центре испарение происходит быстрее, чем на периферии.

В сканирующих системах поверхность роговицы обрабатывают лазерным пучком небольшого диаметра - технология "летающего пятна", причем луч движется по такой траектории, чтобы на поверхности роговицы сформировалась линза заданной оптической силы.

К лазерам пространственного типа относится система "Профиль", разработанная С. Н. Федоровым. Основная идея пространственного распределения лазерной энергии в системе "Профиль-500" заключается в том, что излучение попадает на роговицу широким пучком с гауссовым, т. е. параболическим, профилем распределения лазерной энергии. Вследствие этого за одну и ту же единицу времени в местах, на которые воздействовала энергия большей плотности, ткани испаряются на большую глубину, а в местах, где плотность энергии меньше, - на меньшую.

Основными рефракционными эксимерлазерными операциями являются фоторефрактивная кератэктомия (ФРК) и лазерный интрастромалъный кератомилез ("Лазик").

Показаниями к выполнению рефракционных эксимерлазерных операций являются в первую очередь непереносимость контактной и очковой коррекции, близорукость, гиперметропия и астигматизм различной степени выраженности, а также профессиональные и социальные потребности пациентов не моложе 18 лет.

Противопоказаниями к проведению фоторефрактивной кератэктомии служат глаукома, состояния сетчатки, предшествующие отслойке, или отслойка, хронические увеиты, опухоли глаз, кератоконус, снижение чувствительности роговицы, синдром "сухого глаза", диабетическая ретинопатия, эктопия зрачка, выраженный аллергический статус, аутоиммунная патология и коллагенозы, тяжелые соматические и психические заболевания. При наличии катаракты выполнение фоторефрактивной кератэктомии нецелесообразно, так как сразу после экстракции катаракты рефракцию глаза можно откорригировать с помощью искусственного хрусталика.

Фоторефрактивной кератэктомии проводят амбулаторно под местной анестезией. Техника выполнения операции на зарубежных установках включает два этапа: удаление эпителия и испарение стромы роговицы. На первом этапе выполняют скарификацию эпителия в центральной зоне роговицы механическим, химическим или лазерным способом. Продолжительность этого этапа операции зависит от типа лазера и может колебаться от 20 с до нескольких минут, после чего осуществляют испарение стромы роговицы.

В течение 1-х суток могут отмечаться болевой синдром, слезотечение, светобоязнь. С 1-го дня после операции пациенту назначают инстилляции раствора антибиотика до полной эпителизации роговицы (48-72 ч). Затем проводят курс терапии кортикостероидами по схеме длительностью 1-2 мес. С целью профилактики стероидной гипертензии одновременно применяют бета-блокаторы 1-2 раза в день.

Описанная технология позволяет эффективно и безопасно корригировать близорукость до 6,0 дптр и астигматизм до 2,5-3,0 дптр. Технология выполнения фоторефрактивной кератэктомии с трансэпителиальным подходом (без предварительной скарификации эпителия) на отечественной установке "Профиль-500" позволяет одномоментно, без каких-либо дополнительных вмешательств корригировать близорукость до 16,0 дптр в сочетании со сложным миопическим астигматизмом до 5,0 дптр.

Больным с гиперметропией и гиперметропическим астигматизмом фоторефрактивной кератэктомии проводят реже, что объясняется необходимостью деэпителизации большой зоны роговицы и соответственно ее длительным заживлением (до 7-10 дней). При гиперметропии больше 4,0 дптр обычно выполняют операцию "Лазик".

Изменение рефракции зависит от толщины испаренной роговицы. Остаточная толщина роговицы в зоне истончения не должна быть меньше 250-300 мкм, чтобы не допустить послеоперационной деформации роговицы. Следовательно, предел возможностей метода определяется исходной толщиной роговицы.

К ранним послеоперационным осложнениям фоторефрактивной кератэктомии относят длительно (более 7 сут) не заживающую эрозию роговицы; послеоперационные кератиты (дистрофический, инфекционный); выраженную эпителиопатию, сопровождающуюся отеком и рецидивирующими эрозиями; грубые субэпителиальные помутнения в пределах всей зоны испарения роговицы.

Осложнения позднего послеоперационного периода включают субэпителиальные помутнения роговицы; гиперкоррекцию; миопизацию; неправильный астигматизм; синдром "сухого глаза".

Формирование субэпителиальных помутнений обычно связано с большим объемом испарения роговицы при высоких степенях корригируемых аномалий рефракции. Как правило, благодаря проведению рассасывающей терапии удается добиться полного исчезновения или значительной регрессии помутнений. В случаях развития стойких необратимых помутнений роговицы может быть выполнена повторная фоторефрактивная кератэктомия.

Операция "Лазик" представляет собой комбинацию хирургического и лазерного воздействия. Она состоит из трех этапов: формирование микрокератомом поверхностного роговичного лоскута (клапана) на ножке; испарение лазером глубоких слоев роговицы под лоскутом; укладывание клапана на прежнее место.

Слабовыраженные болевые ощущения ("соринка" в глазу) отмечаются, как правило, в первые 3-4 ч после операции. Слезотечение обычно прекращается через 1,5-2 ч. Медикаментозная терапия сводится к проведению инстилляций антибиотиков и стероидов в течение 14 дней после вмешательства.

В случаях коррекции миопии путем выполнения операции "Лазик" максимальный рефракционный эффект определяется анатомическими особенностями роговицы пациента. Так, учитывая, что толщина клапана, как правило, равна 150-160 мкм, а остаточная толщина роговицы в центре после лазерной аблации не должна быть меньше 250-270 мкм, максимально возможная коррекция близорукости при операции "Лазик" в среднем не превышает 15,0-17,0 дптр.

"Лазик" считается операцией с достаточно высоко предсказуемыми результатами при близорукости слабой и средней степени. Более чем в 80 % случаев послеоперационный рефракционный результат находится в пределах 0,5 дптр от запланированного. Острота зрения 1,0 отмечается в среднем у 50 % пациентов с миопией до 6,0 дптр, а острота зрения 0,5 и выше - у 90 %. Стабилизация рефракционного результата, как правило, наступает через 3 мес после операции "Лазик". При высоких степенях близорукости (более 10,0 дптр) в 10 % случаев возникает необходимость в повторных операциях с целью докоррекции остаточной близорукости, которые обычно выполняют в сроки от 3 до 6 мес. При повторной операции роговичный клапан поднимают без проведения повторного среза микрокератомом.

При коррекции гиперметропии рефракционный результат в пределах 0,5 дптр от запланированного удается получить только у 60 % больных. Остроты зрения 1,0 удается достичь лишь у 35-37 % больных, острота зрения 0,5 и выше отмечается у 80 %. Достигнутый эффект у 75 % больных остается неизменным. Частота развития осложнений при выполнении операции "Лазик" колеблется в пределах от 1 до 5 %, причем наиболее часто осложнения возникают на этапе формирования клапана роговицы.

Совершенно очевидно, что технический прогресс в ближайшем будущем приведет к появлению и широкому клиническому использованию в медицине, в частности офтальмологии, лазеров нового поколения, которые позволят бесконтактно и без вскрытия глазного яблока проводить рефракционные операции. Лазерная энергия, сфокусированная в одной точке, может разрушать межмолекулярные связи и испарять ткань роговицы на заданной глубине. Так, использование фемтосекундных систем уже в настоящее время дает возможность корректировать форму роговицы, не нарушая ее поверхности. Эксимерлазерная рефракционная хирургия - одно из наиболее динамично развивающихся высокотехнологичных направлений в офтальмологии.

[1], [2], [3]