Катаракта - Операция

Показания к операции по поводу катаракты

1. Улучшение зрения - основная цель хирургического лечения катаракты, несмотря на различие в подходах в каждом индивидуальном случае. Операция показана только при такой степени развития катаракты, когда снижены возможности пациента в повседневной деятельности. Если пациент желает водить автомобиль или продолжать работать, снижение зрительных функций ниже требуемого уровня обусловливает необходимость хирургического лечения.
2. Медицинские показания к операции возникают при повреждающем воздействии катаракты на состояние глаза, например при факолитической или факоморфической глаукоме. Хирургическое лечение также показано при необходимости визуализации сред глаза при патологии на глазном дне (например, при диабетической ретинопатии), которая требует наблюдения и лечения с применением лазер-коагуляции.
3. Косметические показания - более редкие. Например, удаление зрелой катаракты на незрячем глазу с целью восстановления естественности области зрачка.

Дооперационное обследование

Помимо общего медицинского осмотра больному, направляемому на хирургическое лечение катаракты, требуется соответствующее летальное офтальмологическое обследование и особое внимание.

1. Тест закрывания-открывания глаз. Гетеротроиия может быть свидетельством амблиопии, при которой прогноз по зрению делают с осторожностью. В случае его улучшения возможна диплопия.
2. Зрачковый рефлекс. Поскольку катаракта никогда не приводит к афферентному зрачковому дефекту» его выявление свидетельствует о дополнительной патологии, которая может повлиять на исход операции в отношении зрения.
3. Придаточный аппарат глаза. Дакриоциститы, блефариты, хронические конъюнктивиты, лагофтальм, эктроиион, энтропион и новообразования слезной железы могут предрасполагать к эндофтальмитам и требуют эффективного лечения до операции.
4. Роговица. Широкая arcus senilis или помутнения стромы могут поставить под сомнение положительный исход операции. «Капельная» роговица (cornea guttata) указывает на эндотелиальную дисфункцию с возможностью последующей вторичной декомпенсации после операции.
5. Передний сегмент. Узкий угол передней камеры осложняет выполнение экстракции катаракты. Псевдоэксфолиации свидетельствуют о слабости зонулярного аппарата и возможных проблемах во время операции. Плохо расширяющийся зрачок также затрудняет операцию, что является основанием для интенсивного использования милриатиков или планового растяжения зрачка до капсулорексиса. При слабом рефлексе с глазного дна выполнять капсулорексис опасно, поэтому рекомендовано окрашивание капсулы, например тринановым синим.
6. Хрусталик. Имеет значение тин катаракты: ядерные катаракты отличаются плотностью и требуют большей мощности при факоэмульсификации в отличие от кортикальных и субкортикальных катаракт, требующих меньшей мощности.
7. Внутриглазное давление. Необходимо иметь в виду любой тип глаукомы или глазной гипертеизии.
8. Глазное дно. Патологии глазного дна. например связанная с возрастом макулярная дистрофия, могут повлиять на степень восстановления зрения.

Биометрия

Экстракция хрусталика меняет рефракцию глаза на 20 дптр. Афакичный глаз имеет гиперметропию высокой степени, поэтому современная хирургия катаракты включает имплантацию интраокулярпой линзы вместо хирургически удаленного хрусталика. Биометрия позволяет рассчитывать оптическую силу линзы для получения змметропии или желаемой послеоперационной рефракции. В упрощенном варианте при биометрии учитывают 2 параметра: кератометрию - кривизну передней поверхности роговицы (наиболее крутой и наиболее плоский меридианы), выражаемую в диоптриях или миллиметрах радиуса кривизны; длину оси - ультразвуковое (А-скан) измерение передне-заднего отрезка глаза в миллиметрах.

Формула SRK. Это, возможно, наиболее часто используемая математическая формула для расчета оптической силы ПОЛ, предложенная Sanders,

P = A-0,9K-2,5L+|(R+2,5)|-, где

• Р - требуемая оптическая сила линзы для достижения послеоперационной эмметропии.
• А - А-константа, которая меняется от 114 до 119 в зависимости от ИОЛ.
• L - передне-задний отрезок в миллиметрах.
• К - среднее значение кератометрии, рассчитываемое в диоптриях.

Для оптимизации точности дооперационного прогноза разработан ряд других формул, включающих дополнительные параметры, такие как глубина передней камеры, а также индивидуальные особенности хирурга.

Послеоперационная рефракция. Эмметропия является наиболее идеальным послеоперационным вариантом рефракции: очки требуются только для фиксации близкого объекта (поскольку ИОЛ не способна к аккомодации). На практике большинство хирургов рассчитывают рефракцию до миопии слабой степени (около 0,25 дптр), чтобы избежать возможной ошибки биометрии. Это связано с тем, что для большинства пациентов слабая степень миопии более приемлема и даже имеет преимущества по сравнению с послеоперационной гиперметроиией, при которой требуются очки для фиксации близкого и дальнего объектов, что не совсем удобно. При расчете послеоперационной рефракции необходимо учитывать особенности парного глаза. Если для него требуется коррекция с высокой рефракцией и операция на нем не показана, то послеоперационная рефракция другого глаза должна быть в пределах 2 дптр для того, чтобы избежать проблем бинокулярного несоответствия.

Анестезия

Для большинства внутриглазных операций местная анестезия не всегда имеет преимущества перед общей. На выбор обычно влияют предпочтения пациента и клиническое заключение хирургической группы. Хирургия катаракты в условиях дневного стационара под местной анестезией менее опасна и обычно предпочтительна для пациента и хирурга, экономически выгодна и является вариантом выбора.

1. Ретробульбарную анестезию производят в мышечную воронку за глазным яблоком вблизи цилиарного ганглия. Этот вид анестезии вызывает акинезию с полным или значительным ограничением движения глаз. Для проведения ретробульбарной инъекции требуются соответствующие знания и опыт. Изредка она может сопровождаться такими серьезными осложнениями, как кровотечение в орбиту, перфорация глазного яблока, интраваскулярная инъекция, повреждение зрительного нерва и анестезия ствола мозга. К временным осложнениям относят птоз и диплопию. При ретробульбарной инъекции часто требуется отдельная анестезия для паралича круговых мышц глаза.
2. Перибульбарную анестезию производят через кожу или конъюнктиву. По сравнению с ретробульбарной анестезией здесь требуется не одна инъекция и более высокая доза анестетика. Риск анестезии ствола мозга снижается, так как игла короче, но есть вероятность геморрагии и перфорации.
3. Парабульбарная (субтеноновая) анестезия - это проведение канюли с тупым концом через отверстие в конъюнктиве и теноновой капсуле в 5 мм от лимба в субтеноновое пространство. Анестетик вводят за экватор глазного яблока. Несмотря на хороший эффект и минимальные осложнения, акинезия при этом не всегда достигается.
4. Местная внутрикамерная анестезия осуществляется первичным поверхностным обезболиванием каплями или гелем (проксиметакаин 0,5%, лигиокаин 4%) с последующей внутрикамерной инфузией разбавленного анестетика, не содержащего консервантов.

Интраокулярные линзы

Основные аспекты

1. Расположение. Интраокулярная линза состоит из оптической (центральный элемент преломления) и гаптической части, которая соприкасается с такими структурами глаза, как капсульный мешок, цилиарная борозда или угол передней камеры, чем обеспечивается оптимальное и стабильное положение (центрирование) оптической части. Современная хирургия катаракты с сохранением капсульного мешка позволяет идеально располагать интраокулярную линзу внутри него. Однако такие осложнения, как разрыв задней капсулы, могут создать необходимость альтернативного расположения интраокулярных линз. Если интраокулярная линза расположена в задней камере (гаптическая часть находится в цилиарной борозде), ее обозначают как ЗК-ИОЛ; если интраокулярная линза расположена в передней камере (гаптическая часть находится в углу передней камеры), ее обозначают как ПК-ИОЛ.
2. Моделей интраокулярных линз очень много и продолжают создаваться новые. Линзы могут быть жесткими или гибкими. Для имплантации жестких интраокулярных линз длина разреза больше диаметра оптической части (около 5-6,6 мм). Гибкие интраокулярные линзы можно сгибать пинцетом или помещать в инжектор и имплантировать через меньший разрез (около 2,5-3 мм). Гаптическая часть сделана из полиметилметакрилата, полипропилена (пролина) или полиамида и может иметь форму петли или пластинки. В монолитных интраокулярных линзах гаптическая и оптическая части сделаны из одинаковых материалов и не имеют мест соединений. В интраокулярных линзах, состоящих из трех частей, оптическая и гаптическая части сделаны из разных материалов и обязательно соединены между собой. Оптическая часть может иметь разные размеры и форму. Обычные монофокальные, но недавно были разработаны мультифокальные интраокулярные линзы, обеспечивающие лучшее зрение.
3. Жесткие интраокулярные линзы полностью сделаны из ПММА. Состав ПММЛ зависит от технологического процесса. Интраокулярные линзы, изготовленные методом нагнетания материала в формы и токарной обработки, состоят из высокомолекулярного ПММА, а методом отливки с помощью форм - из низкомолекулирного. Современные жесткие интраокулярные линзы - монолитные, что обусловливает их максимальную стабильность и фиксацию.
4. Гибкие интраокулярные линзы сделаны из следующих материалов:
   • силиконовые - гаптические в форме неполной петли (состоят из 3 частей) или пластинки (монолитные); вызывают минимальные помутнения задней капсулы но сравнению с интраокулярными линзами из ПММА;
   • акриловые - состоят из 1 или 3 частей, могут быть гидрофобными (содержание воды <1%) или гидрофильными (содержание воды 18-35%), Некоторые акриловые интраокулярные линзы не вызывают помутнений задней капсулы;
   • гидрогелевые - сходны с гидрофильными акриловыми интраокулярными линзами, с высоким содержанием волы (38%) и могут состоять только из 3 частей;
   • колламерные - изготовлены из смеси коллагена и гидрогеля, разработаны недавно.

[1], [2], [3], [4], [5]