Как предотвратить тромбоз глубоких вен нижних конечностей?

Пациенты с низким риском глубокого венозного тромбоза (например, перенесшие незначительное хирургическое вмешательство, но не имеющие никаких клинических факторов риска глубокого венозного тромбоза; а также те, кто должен быть временно ограничен в движениях в течение длительного периода, например во время авиаперелета) должны ходить или периодически выполнять различные движения ногами. Судя по всему, достаточно сгибания ног 10 раз в час. В лечении нет необходимости.

Пациенты с более высоком риском глубокого венозного тромбоза (например, перенесшие незначительное хирургическое вмешательство, но имеющие клинические факторы риска глубокого венозного тромбоза; перенесшие масштабное хирургическое вмешательство, особенно ортопедическую хирургию, даже без факторов риска; прикованные к постели болезнью) нуждаются в дополнительной профилактике. Таких пациентов необходимо выявлять и начинать лечить прежде, чем сформируется тромб. После хирургического вмешательства эффективны подъем ног и отказ от сидения на стульях (которое препятствует венозному оттоку в силу вынужденного положения ног). Дополнительное лечение может включать низкие дозы НФГ, НМГ, варфарин, более новые противосвертывающие средства, компрессионные устройства или чулки, а также сочетание этих мероприятий в зависимости от уровня риска, типа хирургического вмешательства, предполагаемой продолжительности профилактики, противопоказаний, неблагоприятных эффектов, относительной стоимости, легкости в применении и местной практики.

НФГ в низкой дозе (5 тыс. ЕД) подкожно назначают за 2 ч до хирургического вмешательства и через каждые 8-12 ч после него в течение 7-10 дней или до выписки больного на амбулаторный режим. Прикованным к постели больным, которые не переносили хирургического вмешательства, назначают 5 тыс. ЕД подкожно каждые 12 ч в течение неопределенно долгого периода (или пока факторы риска полностью не исчезнут).

НМГ более эффективны, чем низкая доза НФГ, для предотвращения глубокого венозного тромбоза и легочной эмболии, но широкое использование ограничено стоимостью. Эноксапарин натрия по 30 мг подкожно через 12 ч, далтепарин натрия по 2,5 тыс. ЕД 1 раз в день и тинзапарин по 3,5 тыс. ЕД 1 раз в день одинаково эффективны.

Варфарин по 2-5 мг 1 раз в день или в дозе, отрегулированной под контролем MHO (на уровне 1,5-2), обычно назначают, но эффективность и безопасность не доказаны.

Более новые противосвертывающие средства (например, гирудин, ксимелагатран, данапароид, фондапаринокс) эффективны для предотвращения глубокого венозного тромбоза и легочной эмболии, но их рентабельность и безопасность по сравнению с гепарином натрия и варфарином требует дальнейшего исследования. Эффективность ацетилсалициловой кислоты выше, чем плацебо, но ниже, чем у всех остальных доступных препаратов, служащих для предотвращения глубокого венозного тромбоза и легочной эмболии.

Интермиттирующая пневматическая компрессия (ИПК) предполагает использование насоса для циклического наполнения и опустошения полых пластмассовых гетр, что обеспечивает внешнее сжатие голеней и иногда бедер. ИПК можно использовать вместо или вместе с противосвертывающими средствами до хирургического вмешательства и во время него. ИПК более эффективна для предотвращения глубокого венозного тромбоза голеней, чем проксимального глубокого венозного тромбоза, поэтому ее считают неэффективной после хирургического вмешательства на бедре или колене. ИПК обычно противопоказана страдающим ожирением и теоретически может вызвать легочную эмболию у иммобилизованных больных, у которых без профилактики развивается «немой» глубокий венозный тромбоз.

Эффективность компрессионных чулок с распределенным давлением сомнительна, за исключением больных низкого хирургического риска. Однако сочетание использования чулок с другими профилактическими мерами может быть более эффективным, чем любая мера отдельно.

При хирургических вмешательствах или заболеваниях с высокой частотой венозной тромбоэмболии (например, ортопедических, некоторых нейрохирургических операциях, травмах спинного мозга, множественных травмах) ни низкие дозы НФГ, ни ацетилсалициловая кислота не оказывают нужного действия. При ортопедических операциях на бедре и нижней конечности рекомендованы НМГ или варфарин в индивидуально подобранной дозе. При протезировании коленного сустава НМГ и ИПК имеют сопоставимую эффективность, и следует назначить их комбинацию при клинических факторах риска. При ортопедических операциях профилактику начинают перед вмешательством и продолжают по крайней мере в течение 7 дней после нее. В отношении нейрохирургических пациентов предлагают использовать физические меры (ИПК, компрессионный трикотаж), потому что есть риск внутримозгового кровоизлияния; однако НМГ, вероятно, может быть приемлемой альтернативой. Комбинация ИПК и НМГ в части случаев более эффективна, чем любое из этих воздействий в одиночку, у пациентов из группы риска. Ограниченное количество исследований поддерживает комбинацию ИПК, компрессионных чулок и НМГ у больных с повреждением спинного мозга или множественной травмой.

Для больных, имеющих очень высокий риск венозной тромбоэмболии, кровотечения и принимающих противосвертывающие средства, установка ФНПВ становится средством выбора.

Профилактическое лечение тромбоза глубоких вен нижних конечностей также назначают пациентам, перенесшим острый инфаркт миокарда или ишемический инсульт. Низкие дозы НФГ эффективны у больных, которые уже не получают внутривенно препараты гепарина или тромболитические средства. Можно использовать ИПК, компрессионный трикотаж или их сочетание, когда есть противопоказания к назначению противосвертывающих средств. После инсульта используют низкие дозы НФГ или НМГ; ИПК, упругие чулки или их сочетание также может быть полезными. Другие рекомендации включают низкие дозы НФГ для больных с сердечной недостаточностью, варфарин в индивидуально подобранной дозе (MHO 1,3-1,9) для больных с метастатическим раком молочной железы, варфарин в дозе 1 мг 1 раз в день для больных раком, имеющих центральный венозный катетер.

Первичная профилактика венозной недостаточности и постфлебитического синдрома - ношение компрессионных чулок по колено, обеспечивающих давление 30-40 мм рт. ст.

[1], [2]