Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Гонадотропная недостаточность
Последняя редакция: 23.04.2024
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Гонадотропная недостаточность - форма ановуляторного бесплодия, характеризующаяся повреждениями в центральных звеньях репродуктивной системы, приводящими к снижению секреции гонадотропных гормонов.
Секреция ГнРГ гипоталамусом является ключевым в создании и поддержании нормальной функции половых желез.
[Код по МКБ-10
Стадии
В зависимости от результатов гормонального исследования выделяют следующие степени тяжести гонадотропной недостаточности:
- легкая (ЛГ 3,0–5,0 МЕ/л, ФСГ 1,75–3,0 МЕ/л, эстрадиол 50–70 пмоль/л);
- средняя (ЛГ 1,5–3,0 МЕ/л, ФСГ 1,0–1,75 МЕ/л, эстрадиол 30–50 пмоль/л);
- тяжелая (ЛГ < 1,5 МЕ/л, ФСГ < 1,0 МЕ/л, эстрадиол < 30 пмоль/л).
Диагностика гонадотропной недостаточности
Отсутствие влияния эстрогенов на организм женщины обусловливает характерные особенности фенотипа: евнухоидное телосложение - высокий рост, длинные конечности, скудное оволосение на лобке и в подмышечных впадинах, гипоплазия молочных желез, половых губ, уменьшение размеров матки и яичников. Выраженность клинической симптоматики зависит от степени гонадотропной недостаточности.
Клинически для пациенток с гонадотропной недостаточностью характерна аменорея: первичная в 70% случаев, вторичная в 30% случаев (более характерна для гипоталамической формы).
Cпециальные методы исследования
- Диагноз устанавливают на основании результатов гормонального исследования. Характерно низкое содержание в сыворотке крови ЛГ (< 5 МЕ/л), ФСГ (< 3 МЕ/л) и эстрадиола (< 100 пмоль/л) при нормальной концентрации остальных гормонов.
- УЗИ органов малого таза (для определения степени гипоплазии матки и яичников).
- Липидограмма.
- Исследование минеральной плотности костной ткани (для выявления и профилактики возможных системных нарушений на фоне длительной гипоэстрогении).
- Исследование спермограммы супруга и проходимости маточных труб у женщины с целью исключения других факторов бесплодия.
Дифференциальная диагностика
Для дифференциальной диагностики гипоталамической и гипофизарной форм гонадотропной недостаточности используют пробу с агонистом гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) (например, трипторелин в/в 100 мкг однократно). Проба считается положительной, если в ответ на введение лекарственных средств (ЛС) на 30–45-й минуте исследования отмечают увеличение концентраций ЛГ и ФСГ не менее чем в 3 раза. При отрицательной пробе диагностируется гипофизарная форма недостаточности, положительная свидетельствует о сохранной функции гипофиза и поражении гипоталамических структур.
К кому обратиться?
Лечение гонадотропной недостаточности
Лечение бесплодия при гонадотропной недостаточности проводят в 2 этапа:
- 1-й этап - подготовительный;
- 2-й этап - индукция овуляции.
На подготовительном этапе проводят циклическую заместительную гормональную терапию с целью формирования женского фенотипа, увеличения размеров матки, пролиферации эндометрия, активации рецепторного аппарата в органах-мишенях, что повышает эффективность последующей стимуляции овуляции. Предпочтительно применение натуральных эстрогенов (эстрадиол, эстрадиола валерат) и гестагенов (дидрогестерон, прогестерон). Продолжительность подготовительной терапии зависит от выраженности гипогонадизма и составляет 3–12 мес.
Препараты выбора:
- эстрадиол внутрь по 2 мг 1–2 раза в сутки, курс 15 дней или
- эстрадиола валерат внутрь по 2 мг 1–2 раза в сутки, курс 15 дней, затем
- дидрогестерон внутрь по 10 мг 1–2 раза в сутки, курс 10 дней или
- прогестерон внутрь по 100 мг 2–3 раза в сутки, или во влагалище 100 мг 2–3 раза в сутки, или в/м 250 мг 1 раз в сутки, курс 10 дней. Введение эстрогенов начинают с 3–5-го дня менструальноподобной реакции.
Альтернативные препараты:
Схема 1:
- эстрадиол 2 мг 1 раз в сутки, курс 14 дней, затем
- эстрадиол/дидрогестерон 2 мг/10 мг 1 раз в сутки, курс 14 дней.
Схема 2:
- эстрадиола валерат внутрь 2 мг 1 раз в сутки, курс 70 дней, затем
- эстрадиола валерат/медроксипрогестерон внутрь 2 мг/20 мг 1 раз в сутки, курс 14 дней, затем
- плацебо 1 раз в сутки, курс 7 дней. Схема 3:
- эстрадиола валерат внутрь 2 мг 1 раз в сутки, курс 11 дней;
- эстрадиола валерат/норгестрел внутрь 2 мг/500 мкг 1 раз в сутки, курс 10 дней, затем перерыв 7 дней.
После завершения 1-го этапа проводят индукцию овуляции, основными принципами которой являются адекватный выбор препарата и его стартовой дозы и тщательный клинико-лабораторный контроль стимулированного цикла.
Препаратами выбора на этом этапе являются менотропины.
- Менотропины в/м 150–300 МЕ 1 раз в сутки в одно и то же время с3–5-го дня менструальноподобной реакции. Стартовая доза зависит от выраженности гонадотропной недостаточности.Адекватность дозы оценивается по динамике роста фолликулов (в норме 2 мм/сут). При медленном росте фолликулов доза повышается на 75 МЕ, при слишком быстром росте снижается на 75 МЕ. Введение препарата продолжается до образования зрелых фолликулов диаметром 18–20 мм, затем вводится гонадотропин хорионический в/м 10 000 ЕД однократно.
После констатации овуляции проводят поддержку лютеиновой фазы цикла:
- дидрогестерон внутрь по 10 мг 1–3 раза в сутки, курс 10–12 дней или
- прогестерон внутрь по 100 мг 2–3 раза в сутки, или во влагалище по 100 мг 2–3 раза в сутки, или в/м 250 мг 1 раз в сутки, курс 10– 12 дней.
При отсутствии симптомов гиперстимуляции яичников возможно применение:
- гонадотропина хорионического в/м 1500–2500 ЕД 1 раз в сутки на 3,5 и 7-й дни лютеиновой фазы.
При неэффективности 1-го курса проводят повторные курсы индукции овуляции при отсутствии кист яичников.
Альтернативной схемой индукции овуляции является применение агонистов ГнРГ (эффективны только при гипоталамической форме), которые вводят в/в с 3–5-го дня менструальноподобной реакции в течение 20–30 дней в пульсирующем режиме (1 доза в течение 1 мин через каждые 89 мин) при помощи специального аппарата. При неэффективности 1-го курса проводят повторные курсы индукции овуляции при отсутствии кист яичников.
Использовать при гонадотропной недостаточности для индукции овуляции антиэстрогены нецелесообразно.
Прогноз
Эффективность лечения зависит от степени гонадотропной недостаточности, возраста женщины и адекватности подготовительной терапии.
При гипофизарной форме гонадотропной недостаточности индукция овуляции менотропинами приводит к наступлению беременности у 70–90% женщин.
При гипоталамической форме индукция овуляции менотропинами эффективна у 70% женщин, индукция пульсирующим введением агониста ГнРГ - у 70–80% женщин.