Дефекты щек: причины, симптомы, диагностика, лечение

Лечение дефектов щек

При наличии рубцовой контрактуры вначале устраняют ее, а затем производят замещение увеличившегося дефекта щеки. В качестве пластического материала можно использовать кожу живота, шеи или плече-грудной лоскут. Перечислим основные методы пластики щеки (мелопластики).

Метод Израэля (Israel)

В области шеи от утла нижней челюсти до ключицы выкраивают длинный языкообразный кожный лоскут, обращенный основанием к углу нижней челюсти. Отсепарованный лоскут поворачивают вверх на 180° (кожной поверхностью в полость рта). В области краев дефекта для их освежения делают несквозной разрез и отсепаровывают кромку слизистой оболочки. Конец лоскута подшивают к освеженным краям дефекта щеки. Раневую поверхность на шее ушивают, избегая ущемления ножки лоскута в верхнем полюсе раны. Спустя 9-10 дней, т. е. после приживления лоскута, отсекают его ножку на шее, поворачивают вверх, вперед и распластывают на гранулирующей поверхности переднего конца лоскута, создавая тем самым дубликатуру кожи в области дефекта щеки. Рану на шее ушивают наглухо.

Недостатками метода являются двухэтапность и необходимость оставлять поверхность лоскута для гранулирования. Поэтому Н. Н. Милостанов предложил использовать для мелопластики круглый стебель, который он формирует на шее. Однако и этот прием не избавляет больного от второго этапа операции.

Метод Н. А. Алмазовой

На шее заготавливают широкий (4.5-7 см) кожно-мышечный лоскут, включающий подкожную мышцу шеи (рис. 203 а) и расширяющийся у ключицы.

Длина лоскута может достигать 15 см (в зависимости от длины шеи и размеров дефекта). После отсепаровки лоскут поворачивают вверх и вперед, вводят в полость рта через разрез впереди жевательной мышцы. Рану на шее ушивают, стараясь не ущемить ножку лоскута.

Рубцы иссекают, лоскут укладывают раневой поверхностью на внутреннюю обнаженную поверхность щеки для замещения слизистой оболочки.

Конец лоскута сдваивают, образуя в области дефекта дубликатуру кожи. Края наружного слоя дубликатуры подшивают к краям кожи в области дефекта щеки.

После приживления лоскут отсекают у заднего перегиба, рану на шее ушивают на всем ее протяжении, используя при этом избыток кожной ленты у места перегиба.

Последующие этапы, как и по методу Israel, сводятся к формированию угла рта из пересаженной дубликатуры кожи.

Метод А. Э. Рауэра-Н. М. Михельсона

Его сущность заключается в том, что из двух лоскутов (один - мостовидный - на груди, второй - на внутренней поверхности плеча) создают дубликатуру кожи, которую впоследствии переносят на ножке в область дефекта.

В повседневной работе следует предпочитать методы Israel, Н. А. Алмазовой или А. Э. Рауэра-Н. М. Михельсона, а не закрытие дефекта местными тканями.

Для закрытия большого дефекта кости и щеки после резекции верхней челюсти вместе с прилежащими мягкими тканями Н. М. Александров (1974, 1975) рекомендует эпидермизировать дно раны расщепленным кожным лоскутом, а затем в предушной области и латеральной области шеи выкраивать большой языкообразный лоскут, форма и размеры которого позволяют ротировать его на область дефекта щеки. Перед этим перемещением рану в области лоскута эпидер-мизируют расщепленным кожным трансплантатом (с бедра), размеры которого соответствуют дефекту слизистой оболочки щеки. Затем дублированный лоскут фиксируют к краям послеоперационного дефекта щеки и накладывают швы на донорскую основу.

В тех случаях, когда закрыть дефект щеки за счет мобилизации его краев невозможно, из местных тканей создают внутреннюю выстилку щеки (методом опрокидывания в полость рта кожных лоскутов на ножке), а наружную часть дубликатуры создают за счет свободной пересадки толстого или расщепленного кожного лоскута с передней стенки живота или груди.

Метод Ф. М. Хитрова

Для устранения обширного дефекта щеки лучше воспользоваться филатовским стеблем, применяя схему оперативных вмешательств, разработанную Ф. М. Хитровым, или метод О. П. Чудакова, но не методы Israel или Н. А. Алмазовой. Это обусловлено тем, что филатовский стебель является более жизнеспособным, чем лоскуты Israel или Н. А. Алмазовой, более удобен для подшивания и имеет достаточно длинную ножку, что позволяет придать руке больного удобное положение.

При необходимости филатовский стебель можно приживить к краям дефекта обеими ножками, а затем рассечь поперечно в средней его части и сдвоить, вследствие чего получается достаточное количество пластического материала.

Какой бы метод ни применял хирург для пластики губы или щеки, он должен помнить, что рубцевание пересаженных тканей может привести к контрактуре нижней челюсти. Поэтому при проведении пластики следует использовать формирующие протезы (например, изготовленные по М. П. Барчукову); по окончании пластики назначают механотерапию нижней челюсти и размягчающую рубцы физиотерапию.

Такие дефекты приводят не только к резкому обезображиванию, нарушению речи и питания, но и к обезвоживанию организма, экзематозному поражению кожи шеи и груди. В результате сокращения жевательных мышц и мышц дна полости рта или образования рубцов в этой области боковые фрагменты нижней челюсти подтягиваются вверх и к средней линии, сдавливая язык с боков и снизу.