Диагностика остеохондроза: расспрос, осмотр
Последняя редакция: 27.10.2025
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
В современной практике вместо расплывчатого ярлыка «остеохондроз» используют конкретные клинические сценарии:
- неспецифическая боль в спине/шее (без «красных флагов», без очагового дефицита);
- радикулопатия (корешковая боль и/или дефицит из-за грыжи диска, стеноза латерального кармана и т. п.);
- симптомный стеноз позвоночного канала (нейрогенная хромота, облегчение в сгибании);
- дегенеративная шейная миелопатия (сдавление спинного мозга, прогрессирующие пирамидные знаки). Такой подход принят в национальных руководствах и критериях целесообразности визуализации. [1]
Таблица 1. Современные «ярлыки» вместо «остеохондроза»
| Ярлык | Узнаваемые жалобы | Что подтверждаем | Что обычно НЕ нужно на старте |
|---|---|---|---|
| Неспецифическая боль в пояснице/шее | Механическая боль без «полосы» в конечность | Отсутствие красных флагов, сохранная неврология | Ранняя визуализация |
| Радикулопатия (поясничная/шейная) | «Полоса» боли, парестезии, ± слабость по дерматому | Кластер клинических тестов, карта дерматомов | Снимок «на всякий случай» в первые недели |
| Стеноз | Боль/«ватность» в ногах при ходьбе, легче в наклоне | Паттерн «облегчение в сгибании», тесты; МРТ по показаниям | Рентген без показаний |
| Шейная миелопатия | Неловкость кистей, шаткость, гиперрефлексия | Срочная МРТ шеи, неврологический статус | Отсрочка оценки [2] |
Расспрос: вопросы, которые экономят время и снижают риски
1) Уточните проблему простыми словами
Где болит? Отдаёт ли боль в руку/ногу «полосой»? Усиливают ли кашель/чихание/натуживание? Как далеко можете пройти, когда приходится останавливаться, и легче ли в наклоне (поддержка о тележку)? Так мы отличаем радикулопатию и стеноз от неспецифической боли. [3]
2) Спросите про «красные флаги»
Задержка/недержание мочи, «седловидная» анестезия, внезапная слабость, лихорадка, ночная боль, потеря веса, недавняя травма/остеопороз, онкология, иммунодефицит - всё это требует экстренной маршрутизации к визуализации и специалисту. [4]
3) Оцените влияние на жизнь
Какие движения/позиции помогают или вредят? Насколько ограничены повседневные активности? Здесь полезны валидированные опросники (Oswestry для поясницы, Neck Disability Index для шеи) и, при боли в спине, стратификация риска по STarT Back. [5]
Таблица 2. Быстрый чек-лист вопросов при первичном визите
| Блок | Конкретные вопросы | Для чего это нужно |
|---|---|---|
| Локализация и иррадиация | «Где боль? Куда отдает? Полоса в ногу/руку?» | Наводит на радикулопатию |
| Провокация/облегчение | «Кашель/чихание усиливают? Легче в наклоне?» | Радикуло- и стеноз-паттерны |
| Время и динамика | «Сколько длится эпизод? Прогрессирует?» | Отбор на визуализацию |
| Красные флаги | «Мочеиспускание, онемение в седле, лихорадка?» | Срочная тактика |
| Функция | «Что перестали делать? Пройденная дистанция?» | Выбор опросников и плана [6] |
Осмотр: что действительно повышает точность
Осмотр строится от общего к частному: походка, осанка, активные движения (сгибание/разгибание/ротации), неврологический профиль (дерматомы, миотомы, рефлексы), затем провокационные тесты. Отдельно - поиск пирамидных знаков, если подозревается шейная миелопатия. [7]
Поясничный отдел: нейродинамические тесты
- Подъём выпрямленной ноги (SLR/Ласег) - высокочувствительный, но малоспецифичный тест для L5/S1; перекрёстный SLR встречается реже, зато специфичнее.
- Тест натяжения бедренного нерва (prone knee bend) - полезен при подозрении на L2-L4. [8]
Шейный отдел: «кластер Wainner»
Комбинация из четырёх проб - ультаніратный тест верхнего плечевого нерва (ULTT-median), поворот шеи на больную сторону < 60°, тест Сперлинга, дистракционный тест - существенно повышает вероятность шейной радикулопатии, особенно при 3-4 положительных тестах. [9]
Крестцово-подвздошное сочленение (дифференциально)
Провокационные тесты Laslett (3 и более положительных из набора) имеют приемлемые диагностические характеристики и помогают отличить источник боли от поясничного отдела. [10]
Таблица 3. Неврологические «подсказки» по поясничным корешкам
| Корешок | Боль/онемение | Сила | Рефлекс |
|---|---|---|---|
| L4 | Переднемедиальная голень | Разгибание колена (квадрицепс) ↓ | Коленный ↓ |
| L5 | Латеральная голень, тыл стопы, I палец | Разгибание I пальца/стопы ↓ | - |
| S1 | Задняя голень, латеральная стопа, V палец | Подошвенное сгибание ↓ | Ахиллов ↓ |
| Основано на обзорных данных по радикулопатии и клинических исследованиях точности осмотра. [11] |
Таблица 4. Корешки C5-T1: «карта» для осмотра шеи
| Корешок | Зона чувствительности | Контрольные движения | Рефлекс |
|---|---|---|---|
| C5 | Латеральное плечо | Отведение плеча, сгибание в локте | Бицепсовый |
| C6 | Латеральное предплечье, I-II пальцы | Разгибание кисти | Лучевой/бицепсовый |
| C7 | Средний палец | Разгибание локтя, разгибатели пальцев | Трицепсовый |
| C8 | Медиальное предплечье, IV-V пальцы | Сгибатели пальцев, межкостные | - |
| T1 | Медиальная кисть/предплечье | Абдукция/аддукция пальцев | - |
| Комбинируйте карту с кластером тестов - так точность выше. [12] |
Таблица 5. Ключевые провокационные тесты: как интерпретировать
| Регион | Тест | На что «нацелен» | Интерпретация |
|---|---|---|---|
| Поясница | SLR (Ласег) | Радикуло-паттерн L5/S1 | Высокая чувствительность, низкая специфичность |
| Поясница | Перекрёстный SLR | Тяжёлая корешковая компрессия | Низкая чувствительность, высокая специфичность |
| Поясница | Натяжение бедренного нерва | Радикуло-паттерн L2-L4 | Дополняет SLR |
| Шея | Сперлинг | Сужение форамин | Специфичен; используйте в кластере |
| Шея | Дистракция | Декомпрессия корешка | Уменьшение боли «за» радикулопатию |
| Шея | ULTT (median) | Нейродинамика | Чувствителен; часть кластера |
| Таз | Кластер Laslett | СИ-сустав | 3+ тестов - диагностически значимо [13] |
«Красные флаги»: что требует срочной визуализации и направления
- Синдром «конского хвоста»: задержка/недержание мочи, «седловидная» анестезия, двусторонние корешковые симптомы - немедленная МРТ и консультация нейрохирурга.
- Инфекция/опухоль/перелом: лихорадка, боль в покое/ночью, онкологический анамнез, недавняя травма/остеопороз - срочная визуализация по клинике.
- Шейная миелопатия: «неловкие» кисти, шаткость, пирамидные знаки - приоритетная МРТ шеи и профильный консилиум. [14]
Таблица 6. «Красные флаги» и первый шаг
| Флаг | Что подозреваем | Первый шаг |
|---|---|---|
| Тазовые нарушения + «седло» | CES | Срочная МРТ поясницы, вызов нейрохирурга |
| Лихорадка/иммунодефицит/боль в покое | Инфекция | Лаборатория + неотложная визуализация |
| Рак в анамнезе, похудение | Опухоль/метастазы | Прицельная МРТ/КТ |
| Недавняя травма/остеопороз | Перелом | Рентген/КТ по механизму |
| Пирамидные знаки | Миелопатия | Срочная МРТ шеи, консилиум [15] |
Что и когда обследовать дальше: роль визуализации и ЭНМГ
- Без красных флагов и тяжёлой неврологии ранняя визуализация не показана: это не улучшает исходы и повышает риск «перелечивания». Исключение - если результат изменит тактику (например, планируются инъекции/операция). Это положение стабильно повторяется в ACR и NICE. [16]
- МРТ - метод выбора при стойкой радикулопатии/стенозе, при подозрении на инфекцию/опухоль/CES; КТ - при костной травме или противопоказаниях к МРТ. [17]
- Электродиагностика (ЭНМГ/NCS) не нужна рутинно, но полезна, если клиника и МРТ расходятся, нужно отличить корешок от периферической нейропатии/плексопатии, либо требуется верифицировать уровень и давность поражения перед инвазивной тактикой. [18]
Таблица 7. Выбор метода обследования после осмотра
| Ситуация | Что сделать | Почему |
|---|---|---|
| ≤6 недель, без красных флагов | Наблюдение, образование, активность; без снимков | Не меняет исходы |
| Устойчивая радикулопатия/план инвазивного лечения | МРТ соответствующего отдела | Точечная визуализация по клинике |
| Подозрение на инфекцию/опухоль/CES | МРТ срочно (± КТ) | Цена промедления высока |
| Клиника ≠ МРТ, сомнение в источнике | ЭНМГ/NCS | Развести корешок vs периф. нерв/плексус [19] |
Документирование: чтобы вас поняли коллеги и пациент
Записывайте жалобу простыми словами, затем: характер боли, иррадиацию, провокации/облегчение, красные флаги, ограничения функции (с ссылкой на опросник), карту неврологии и итоговую рабочую гипотезу. В план - объяснение диагноза, активность/упражнения, контрольные сроки и критерии эскалации (например, «боль 7/10 и слабость через 4-6 недель - обсудить МРТ»). Такой шаблон прозрачен и для пациента, и для следующего врача. [20]
Таблица 8. Мини-шаблон записи при первичном визите
| Раздел | Что вписать |
|---|---|
| Жалоба | «Боль в… с иррадиацией/без, длительность…» |
| История и красные флаги | «Отрицает/сообщает: задержка мочи, лихорадка…» |
| Функция | ODI/NDI, дистанция ходьбы, ограничения |
| Осмотр | Дерматомы/миотомы/рефлексы, SLR/ULTT и др. |
| Гипотеза | «Неспецифическая боль / радикулопатия L5…» |
| План | Объяснение, активность, сроки контроля, триггеры эскалации [21] |
Частые вопросы
Нужна ли МРТ «на всякий случай»?
Нет. Без красных флагов и тяжёлой неврологии ранняя визуализация не улучшает исходы; её выполняют, когда результат поменяет тактику. [22]
Какие тесты самые полезные при болях «в ногу»?
SLR чувствителен, перекрёстный SLR специфичен; при передне-бедренной боли - тест натяжения бедренного нерва. Смотрите ещё на дерматомы/миотомы и рефлексы. [23]
Как «на месте» заподозрить шейную радикулопатию?
Используйте кластер Wainner: ULTT (median), ротация < 60°, Сперлинг, дистракция. Три-четыре положительных теста значительно повышают вероятность диагноза. [24]
Что обязательно не пропустить при болях в шее?
Признаки миелопатии: неловкость кистей, шаткость походки, гиперрефлексия, патологические знаки. Это повод для приоритетной МРТ шеи. [25]
Итог
Правильная диагностика «остеохондроза» начинается не со снимка, а с структурированного расспроса и осмотра: фильтруем красные флаги, распознаём паттерны радикулопатии/стеноза/миелопатии, используем кластеры тестов и валидированные опросники, а визуализацию и ЭНМГ подключаем тогда, когда они меняют план действий. Такой алгоритм согласован с ведущими руководствами и помогает лечить человека, а не «картинку». [26]
Источники (ключевые для редакции): NICE NG59 (оценка и ведение боли в пояснице/ишиаса), ACR Appropriateness Criteria (когда и что изображать), обзоры и руководства по SLR/нейродинамическим тестам и шейной миелопатии, клиническое правило Wainner для шейной радикулопатии, Laslett для СИ-сустава, а также исследования по использованию ODI/NDI/STarT Back в практике. [27]