Кожные проявления при дерматомиозите

Дерматомиозит (синоним: полимиозит, болезнь Вагнера) - заболевание соединительной ткани, протекающее с преимущественным поражением кожи и скелетной мускулатуры, тяжело протекающее заболевание неясной этиологии, характеризующееся дистрофическими изменениями, преимущественно поперечно-полосатой мышечной ткани, и кожными проявлениями. Наблюдаются случаи, протекающие только с поражениями мышц. В патогенезе заболевания основное значение придается клеточно-опосредованной сенсибилизации к различным антигенам. Развивается в любом возрасте, в том числе и у детей, но преимущественно после 50 лет, чаще у женщин.

Причины и патогенез дерматомиозита

Существует несколько теорий (инфекционная, вирусная, аутоиммунная), объясняющих возникновение дерматомиозита. В настоящее время многие дерматологи поддерживают аутоиммунную гипотезу развития дерматомиозита, о чем свидетельствуют системность, сенсибилизация лимфоцитов к антигенам . мышечной ткани, цитотоксичность лимфоцитов к культурам ауто-, гомо- и гегерологичной мышцы, наличие антиядерных антител, циркулирующих иммунных комплексов. Наличие семейных случаев, развитие болезни у близнецов, других болезней соединительной ткани в семьях, ассоциации с антигенами и гистосовместимости (HLA D8 и DRW3) позволили ученым выдвинуть теорию о генетической предрасположенности заболевания.

Существует паранеопластический дерматомиозит. Природа ассоциации дерматомиозита с опухолями не установлена. Считают, что возможно аллергизирующее действие опухолевых продуктов на организм и включение иммунных механизмов. В развитии дерматомиозита важную роль играют заболевания внутренних органов, нервной, эндокринной систем. Склероатрофический лихен может быть спровоцирован лекарственными средствами, инфекционными заболеваниями, инсоляцией и др.

Симптомы дерматомиозита

Дерматомиозит подразделяют на первичный (идиопатический), чаще развивающийся у детей, и вторичный (как правило, паранеопластический), наблюдающийся преимущественно у взрослых, а по течению - на острый, подострый и хронический.

Среди кожных проявлений наиболее характерна отечная эритема с лиловатым оттенком, располагающаяся в основном на открытых частях тела, особенно на лице, чаше периорбитально, и на тыльной поверхности кистей, шее, верхней части груди и спины. На предплечьях и тыльной поверхности кистей могут наблюдаться склеродермоподобные изменения. Иногда сыпь полиморфная, что придает клинической картине сходство с системной красной волчанкой, особенно при обнаружении антинуклеарных антител и отложений под базальной мембраной эпидермиса иммунных комплексов. При длительном течении заболевания развиваются атрофические изменения кожи с явлениями пойкилодермии (пойкило-дерматомиозит). Наиболее часто поражаются мышцы плечевого и тазового пояса. Отмечаются болезненность, отек, слабость, атрофия, прогрессирующая гипотония, адинамия. При поражении мышц пищевода затруднено глотание, при вовлечении в процесс мышц диафрагмы нарушено дыхание.

Заболевание часто наблюдается у женщин. Болезнь у большинства больных начинается с продромальных явлений. У некоторых больных процесс развивается медленно с незначительных болей в конечностях, недомогания и незначительного повышения температуры. Но возможно и острое начало болезни (сильные боли, особенно в конечностях, головная боль, головокружение, тошнота и рвота, сильный озноб с повышением температуры до высоких цифр). У большинства больных при этом отмечается отек и краснота лица с лиловым оттенком, особенно в периорбитальной области. Эритема бывает особенно выражена на верхних веках и в их окружности (симптом «очков»). Иногда она занимает и среднюю часть лица, напоминая тогда «бабочку» красной волчанки. Наличие мноначисленных телеангиэктазий делает окраску более насыщенной.

Эритема и отечность обычно отмечаются и на боковых поверхностях шеи, в меньшей степени - на разгибательных поверхностях верхних конечностей, туловище, иногда и на некоторых других участках. На конечностях кожа поражается главным образом в области крупных мышц и суставов. Эритема и отечность могут распространяться с шеи на область плеч, груди и спины наподобие пелерины. Относительно редко на фоне красноты или вне ее возникают узелковые лихеноидные высыпания. На фоне эритемы иногда появляются уртикарные, везикулезные, буллезные, папулезные и геморрагические высыпания. Имеются сообщения о случаях некротических изменений, эрозий и изъязвлений кожи. У некоторых больных дерматомиозит принимает характер эритродермии («миастеническая эритродермия» Милиана). На кистях и предплечьях могут появляться склеродермоподобные изменения. На этих участках кожасухая, наблюдаются выпадение волос, поражение ногтей. В дальнейшем может развиться клиническая картина пойкилодермии. Приблизительно у 25 % всех больных дерматомиозитом наблюдается поражение слизистых оболочек в виде стоматита, глоссита, конъюнктивита, лейкоплакии языка.

Субъективные явления обычно выражены, очень резко, но на зуд больные почти не жалуются, лишь в некоторых случаях он бывает интенсивным.

Наряду с кожей при дерматомиозите, как показывает само название заболевания, поражается мышечная система, что обычно сказывается уже в самом начале. Больных беспокоят прогрессирующая мышечная слабость, преимущественно в проксимальных отделах конечностей, адинамия. В процесс может быть вовлечена любая мышца. Больные жалуются на более или менее выраженную боль, причем особенно болезненным является пассивное разгибание конечностей. Из-за поражения скелетной мускулатуры походка становится шаткой, невозможно держать голову прямо, трудно снимать одежду («симптом рубашки»), подниматься по ступенькам лестницы («симптом лестницы»), причесывать волосы («симптом расчески»). Бросается в глаза плаксивое выражение, являющееся результатом поражения мимических мышц. Лицо выглядит сильно изборожденным («карнавальная маска»), печальным («плаксивое настроение»).

При поражении мышц глотки больные легко захлебываются, при поражении мышц гортани развивается афония. Со временем мышцы атрофируются, в них откладываются соли кальция, развиваются контрактуры. У некоторых больных ррматомиозит клинически проявляется только мышечными изменениями («полимиозит»).

При дерматомиозите наблюдаются и висцеральные поражения - желудочно-кишечного тракта верхних дыхательных путей, бронхов и легких, миокарда и эндокарда, вовлечение в процесс центральной и периферической нервной системы, тропические нарушения придатков кожи, остеопороз. Из общих явлений часто отмечаются тахикардия, резкий гипергидроз, значительная потеря веса, повышенная чувствительность к свету.

Обычно обнаруживаются ускоренная СОЭ, часто - креатинурия, альбуминурия, количество альбумина сыворотки крови уменьшено.

Дерматомиозит относительно часто сочетается со злокачественными опухолями внутренних органов (рак, гораздо реже - другие опухоли: саркома, лейкоз, рак шейки матки и др.).

Устранение злокачественной опухоли приводит к быстрому клиническому улучшению, а иногда даже и к полной ремиссии дерматомиозита.

Гистопатология дерматомиозита

Изменения эпидермиса и дермы напоминают таковые при склеродермии, отчасти - красную волчанку. При глубокой биопсии мышц поперечная исчерченность не выявляется. Обнаруживаются фрагментация, различные виды дистрофии мышечных волокон, в интерстиции - инфильтраты, периваскулярные или диффузные, преимущественно из лимфоидных клеток.

Патоморфология дерматомиозита

В коже картина может быть различной в зависимости от интенсивности процесса. В начальных стадиях отмечаются слабовыраженные периваскулярные инфильтраты лимфогистиоцитарного характера и капилляриты. В дальнейшем развиваются атрофия эпидермиса с вакуольной дистрофией клеток базального слоя, отек верхней части дермы, воспалительная реакция, нередко с фибриноидными изменениями вокруг капилляров и в области дермоэпидермального соединения. В старых очагах поражения наблюдаются явления сосудистой пойкилодермии, при которой под эпидермисом обнаруживают полосовидный инфильтрат из лимфоцитов и гистиоцитов. Эпидермис атрофичный, эпидермальные выросты сглажены, в дерме нередко можно видеть очаги муцинозной дистрофии в виде отложения гликозаминогликанов, чаще в местах воспалительных инфильтратов. Фокусы муцинозной дистрофии встречаются и в подкожной клетчатке. В более поздних стадиях процесса могут наблюдаться отложения солей кальция.

В пораженных мышцах превалируют дистрофические и деструктивные изменения, степень которых зависит от остроты процесса, что выражается в исчезновении поперечной исчерченности, гиалинозе саркоплазмы с пролиферацией ее ядер. Иногда мышечные волокна становятся бесструктурными, распадаются на отдельные фрагменты, которые затем подвергаются фагоцитозу. В интерстиции обнаруживают воспалительные инфильтраты различной степени, состоящие из лимфоцитов, плазмоцитов, гистиоцитов и фибробластов. В случаях наиболее выраженных деструктивных изменений мышечных волокон (инфарцирование) воспалительная реакция усиливается. При этом клетки инфильтрата располагаются между пораженными мышечными волокнами и вокруг сосудов в виде значительных скоплений. Иногда в мышечных волокнах с помощью гистохимических методов обнаруживают только дистрофические и некробиотические изменения с резким снижением и исчезновением активности ферментов окислительною обмена и мышечного сокращения. В старых очагах поражения отмечается атрофия оставшихся мышечных волокон, окруженных фиброзной тканью, заметающей погибшие волокна. Сосуды интерстиция также вовлекаются в воспалительный процесс, в остром периоде в них обнаруживают отек стенок, пролиферацию энлотелиоцитов. иногда тромбоваскулиты. В более поздних стадиях отмечается склероз стенок с облитерацией просветов,

Гистогенез дерматомиозита не выяснен. Некоторые авторы относят его к группе аутоиммунных заболеваний, другие считают дерматомиозит (результатом сенсибилизации организма к различным антигенам: инфекционным, бактериальным, вирусным и др. Несомненно, что в развитии воспалительной реакции принимают участие гуморальные и клеточные факторы иммунитета. Предполагается, что посредством гуморальных иммунных факторов происходит повреждение сосудов микроциркуляторного русла с последующим развитием дистрофических и некробиотических изменений мышечных волокон. О нарушениях в клеточном звене иммунитета свидетельствует агрегация в скелетных мышцах активированных мононуклеарных лейкоцитов, которые в культуре обладают цитотоксическим действием, направленным против мышечных клеток, а также способны к лимфобтастной трансформации. Почти у половины больных дерматомиозитом выявляют аутоантитела. Продукция антител против миозина и миоглобина. которым раньше придавали большое значение, скорее всего является результатом некроза скелетных мыши. Более вероятна, хотя не доказана, патогенетическая роль гетерогенной группы ангинуклеарных антител, таких как PM-l (PM-Scl). Kn, PA-1, Mi-2. При реакции прямой иммунофлюоресценции и 35 % случаев в очагах пораженной кожи выявляют гранулярные депозиты иммуноглобулинов (IgG, IgM, IgA) и комплемента в зоне дермо-эпидермальной границы. В воспалительных инфильтратах в дерме преобладают активированные Т-лимфопиты-хелперы и макрофаги с примесью единичных клеток Лангерганса.

Имеется определенная генетическая предрасположенность к развитию дерматомиозита - обнаружена ассоциация с антигенами системы НLА-В8 и HLA-DR3, описаны семейные случаи заболевания.

К. Hashimoto и соавт. (1971) обнаружили при электронной микроскопии вирусоподобные частицы о пораженных мышечных волокнах. Имеются данные о связи дерматомиозита с токсоплазмозом. Сходный с дерматомиозитом синдром наблюдается при рецессивно наследуемой Х-спепленной гипогаммаглобулинемии, может быть поражение мышц при лекарственной патологии, обусловленной L-триптофаном, - так называемом синдроме "эозинофилия-миалгия".

Дифференциальный диагноз

Заболевание следует дифференцировать от красной волчанки, склеродермии, спонтанного панникулита.

Лечение дерматомиозита

Назначают глюкортикостероиды в дозе 0,5-1 мг/кг/сут. При неэффективности дозу увеличивают до 1,5 мг/сут.

Отмечается хороший эффект при сочетании преднизолона с азотиоприном (2-5 мг/кг/сут. внутрь). Необходимо избегать стероидной миопатии, которая часто развивается через 4-6 недель после начала лечения. Положительный результат дают иммунносупрессанты - метотрексат и циклофосфамид. Имеются сообщения об эффективности в/в инъекции иммуноглобулина в больших дозах (0,4 г/ кг/сут. в течение 5 суток) в виде монотерапии и в сочетании с кортикостероидами.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]