Надъядерные глазодвигательные нарушения

Содружественные движения глаз

Содружественные движения глаз - это бинокулярные движения, при которых глаза движутся синхронно и симметрично в одинаковом направлении. Различаются 3 основных типа движений: саккадические, плавные поисковые, неоптические рефлекторные. Саккадические и поисковые движения контролируются на мозговом и стволовом уровнях. Надъядерные нарушения вызывают парез взора, характеризующийся отсутствием диплопии и нормальными вестибулоокулярными рефлексами (например, окулоцефалические движения и тепловая стимуляция).

Саккадические движения

В основе саккадических (толчкообразных, прерывистых) движений лежит быстрое расположение объекта на фовеа или движение глаз от одного объекта к другому. Это может быть сделано произвольно или рефлекторно, что инициируется появлением объекта на периферии поля зрения. Произвольные саккады быстротой локализации подвижного объекта сходны с артиллерийской системой.

Проводящий путь горизонтальных саккад начинается в премоторной коре (фронтальные глазные поля). Отсюда волокна проходят и контра латеральный центр горизонтальных движений глаз в стволовой парамедианной ретикулярной формации, поэтому каждая лобная доля инициирует контралатеральные саккады. Ирритативные поражения могут вызывать отклонение глаза в противоположную сторону.

Плавные поисковые движения

При поисковых движениях происходит удержание фиксации на объекте, локализованном саккадической системой. Стимулом является движение изображения около фовеа. Движения медленные и плавные.

Проводящий путь начинается в перистриарной коре затылочной доли. Волокна заканчиваются в ипсилатеральном центре горизонтальных движений глаз в СПРФ. Соответственно, каждая затылочная доля контролирует поиск на ипсилатеральной стороне.

Неоптические рефлексы

Функцией неоптических (вестибулярных) рефлексов является сохранение положения глаза при изменениях положения головы и тела.

Проводящий путь начинается от лабиринтов и проприорецеиторов шейных мышц, передающих информацию о движениях головы и шеи. Афферентные волокна образуют синапсы в вестибулярных ядрах и проходят к центру горизонтальных движений глаз в СПРФ.

Парезы горизонтального взора

Клиническая анатомия

Горизонтальные движения глаз генерируются центром горизонтальных движений в СПРФ. Волокна соединяют его с ипсилатеральным ядром VI пары черепных нервов, осуществляющим отведение ипсилатерального глаза. Для приведения контралатерального глаза волокна от СПРФ пересекают среднюю линию на уровне ствола и в составе контралатерального медиального продольного пучка достигают медиального прямого ядра в контралатеральном комплексе III пары черепных нервов (который также получает независимый нисходящий вход от вергентных контролирующих центров), поэтому стимуляция СПРФ им одной стороне вызывает содружественные движения глаз в ту же сторону. Важно помнить, что, покидая СПРФ, МПП сразу переходит среднюю линию И поднимается на противоположную сторону. Утрата нормальных горизонтальных движений глаз появляется при разрушении этих путей.

Симптомы

• Поражение СПРФ вызывает ипсилатеральный парез горизонтального взора (неспособность смотреть в направлении поражения).
• Поражение МПП ответственно за клинический синдром межъядерной офтальмоплегии. Левосторонняя

Причины межъядерной офтальмоплегии

• демиелинизация
• сосудистые нарушения
• опухоли ствола мозга и четвертого желудочка
• травма
• энцефалит
• гидроцефалия
• прогрессирующий надъядерный паралич
• лекарственные средства
• дистанционные эффекты карциномы

Межъядерная офтальмоплегия характеризуется следующим:

• При взгляде вправо - недостаточное приведение левого и атаксический нистагм правого глаза.
• Взгляд влево нормальный.
• Конвергенция интактна при изолированном поражении.
• Вертикальный нистагм при попытке взгляда вверх.

Сочетанное поражение СПРФ и МПП на одной стороне вызывает «синдром полутора». Левостороннее поражение характеризуется следующим:

• Ипсилатеральныи парез взора.
• Ипсилатеральная межъядерная офтальмоплегия.
• Единственное оставшееся движение - отведение контралатерального глаза, сопровождающееся атаксичсским нистагмом.

Парезы вертикального взора

Клиническая анатомия

Вертикальные движения глаз генерируются центром вертикального взора, известного как ростральное интерстициальное ядро МОП, которое лежит в среднем мозге дорсальнее красного ядра. Из центра вертикального взора импульсы проходят в ядра глазных мышц, контролирующие вертикальные движения обоих глаз. Клетки, опосредующие движения глаз вверх и вниз, перемешаны в центре вертикального взора, однако при его раздражении возможен селективный паралич взгляда вверх и вниз.

Дорсальный среднемозговой синдром Parinaud

Симптомы

• Надъядерный парез взгляда вверх.
• Правильное положение глаз в первичной позиции.
• Нормальный взгляд вниз.
• Широкие зрачки с диссоциацией реакций на свет и приближение.
• Ретракция века (симптом Collier).
• Паралич конвергенции.
• Конвергенционно-ретракционный нистагм.

Причины

• у детей - стеноз сильвиева водопровода, менингит;
• у молодых - демиелинизация, травма и артериовенозные мальформации;
• у пожилых - сосудистые поражения среднего мозга, объемные образования околоводопроводного серого вещества и аневризмы задней черепной ямки.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Прогрессирующий надъядерный паралич

Прогрессирующий надъядерный паралич (синдром Sleele-Kiciiardson-Olszewski) - это тяжелое дегенеративное заболевание, развивающееся в старческом возрасте и характеризующееся:

• Надъядерным параличом взора, при котором сначала нарушаются движения вниз.
• Позже при прогрессировании заболевания нарушаются движения вверх.
• Позднее нарушаются горизонтальные движения, а в конечном итоге развивается полный парез взора.
• Псевдобульбарный парез.
• Экстрапирамидная ригидность, атаксическая походка и деменция.