Оценка уровня антимюллерового гормона в диагностике синдрома поликистозных яичников

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) включает в себя широкий спектр характерных клинических и биохимических показателей. Механизмы формирования этого заболевания еще плохо изучены, но основной его особенностью является нарушенный фолликулогенез, при котором отсутствует развитие доминантного фолликула, что приводит к ановуляции и кистозному перерождению яичников. Рост фолликулов от примордиальной стадии до овуляции доминантного фолликула остается наиболее важной частью исследований в репродукции человека.

Фолликулогенез можно разделить на три периода. В первый гормоннезависимый период происходит формирование пула растущих фолликулов, когда последние растут от стадии примордиального до стадии вторичного. Факты, определяющие начало роста и дифференцировки примордиальных фолликулов, до сих пор не определены. Однако ряд авторов высказывают предположение о том, что это некий внутрияичниковый гормоннезависимый фактор, связанный с образованием межклеточных контактов и поддерживающий фолликулы в состоянии покоя. Во второй период фолликулогенеза происходит базальный рост фолликулов от стадии вторичного до стадии большого антрального (1-2 мм в диаметре). Эта стадия роста фолликулов может происходить только в присутствии базальных уровней гипофизарных гонадотропинов, в первую очередь ФСГ, и носит название гормончувствительной фазы. В настоящее время выделен фактор, по которому можно судить о гормончувствительной фазе фолликулогенеза. Этим фактором является антимюллеровый гормон (АМГ) - гликопротеин, который относится к семейству трансформирующих факторов роста р. Считается, что у женщин антимюллеровый гормон синтезируется клетками гранулезы преантральных и малых антральных фолликулов (менее 4 мм), а также участвует в переходе «отдыхающих» примордиальных фолликулов в фазу активного роста. Более того, антимюллеровый гормон вместе с ФСГ контролирует процесс отбора новых фолликулов, находящихся на стадии ранних антральных фолликулов. Как известно, прямое измерение пула примордиальных фолликулов невозможно, тем не менее их количество косвенно отражается числом растущих. Следовательно, фактор, секретируемый преимущественно растущими фолликулами, будет отражать размеры пула примордиальных. Таким образом, антимюллеровый гормон, который секретируется растущими фолликулами и может тестироваться в сыворотке крови, является маркером функциональной активности яичников и диагностическим критерием сохранности фолликулярного апарата.

Третий, или гормонзависимый, период фолликулогенеза характеризуется формирование пула малых антральных фолликулов и их ростом, селекцией, созреванием доминантного фолликула и собственно овуляцией. Если первые две стадии проходят под влиянием интраовариальных факторов в отсутствии гонадотропинов, то последний этап напрямую регулируется гипофизом. Нарушение функции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой и яичниковой систем может привести к нарушению фолликулогенеза, накоплению малых антральных фолликулов, которые вносят существенный вклад в развитие гиперандрогении, производство антимюллерового гормона и формирование синдрома поликистозных яичников.

До настоящего времени наиболее часто используемыми параметрами для оценки состояния овариального резерва и для диагностики синдром поликистозных яичников являются вычисление объема яичников и подсчет количества антральных фолликулов. Казалось бы, не вызывает сомнений, что объем яичников косвенно отражает овариальный резерв, так как зависит от числа растущих фолликулов, которое в свою очередь определяется величиной примордиального пула. Однако мнения ученых разнятся при рассмотрении объема яичников в качестве адекватного теста диагностики синдрома поликистозных яичников. И если одни авторы утверждают, что объем яичников имеет существенное значение в диагностике синдрома поликистозных яичников и прогнозировании ответа на стимуляцию, то другие пришли к выводу, что определение объема яичников в этом плане мало информативно. Большинство исследователей сходятся в том, что подсчет числа мелких антральных фолликулов является более точным методом диагностики овариальной гиперандрогении.

Измерение объема яичников и вычисление количества антральных фолликулов производится путем ультразвукового исследования (УЗИ) яичников и является распространенным методом диагностики синдрома поликистозных яичников. Однако у 25% фертильных женщин без клинических симптомов гиперандрогении, имеющих нормальные менструальные циклы, при УЗИ визуализируется картина, аналогичная синдрому поликистозных яичников. Это позволило поставить под сомнение ценность ультразвуковой диагностики и дало основание считать увеличение объема и изменение структуры яичников только косвенными признаками синдрома поликистозных яичников. В литературе все чаще появляются сообщения, что в современной диагностике синдрома поликистозных яичников более точным и специфичным является определение содержания в крови антимюллерового гормона. Предполагается, что уровень антимюллерового гормона не зависит от гипофизарных гонадотропинов, резко не изменяется в течение менструального цикла и, следовательно, отражает процессы, происходящие в самом яичнике.

Представленные противоречивые данные свидетельствуют о сложности постановки диагноза синдром поликистозных яичников. В связи с этим крайне важной является адекватная оценка диагностических критериев данного заболевания.

Цель исследования - провести сравнительный анализ уровня антимюллерового гормона, объема яичников и числа антральных фолликулов как диагностических критериев синдрома поликистозных яичников.

В клинике ГУ ИПЭП обследовано 30 больных синдромом поликистозных яичников в возрасте от 18 до 29 лет (средний возраст 24,4±0,2 года). Диагноз синдром поликистозных яичников ставили на основании критериев Всемирного консенсуса Европейского общества репродукции человека и эмбриологии и Американского общества репродуктивной медицины. Дефиниция синдром поликистозных яичников определяется наличием хронической ановуляции и гиперандрогенией овариального генеза. Уточнение и верификация диагноза синдром поликистозных яичников проводилась после дополнительного гормонального обследования и УЗИ. В группу сравнения были включены 25 пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием без оперативных вмешательств на яичниках, которые в прошлом неоднократно проходили курсы противовоспалительной терапии. Средний возраст обследованных составил 26,2±0,2 года. В группу контроля вошли 30 здоровых женщин в возрасте 24,4±0,2 года с нормальной менструальной функцией, обратившиеся для уточнения состояния репродуктивной системы перед планированием беременности.

Измерение уровня антимюллерового гормона проводили в сыворотке крови на 2-3-й день менструального цикла методом ИФА с помощью коммерческого набора фирмы «DSL» (США). Оценка показателей антимюллерового гормона проводилась согласно данным литературы по следующим уровням: < 1 нг/мл - низкий уровень антимюллерового гормона; от 1 до 4 нг/мл - средний уровень антимюллерового гормона; свыше 4 нг/мл - высокий уровень антимюллерового гормона.

Контроль параметров фолликулогенеза осуществлялся с помощью аппарата «Aloka prosound SSD-3500SX» (Япония). Объем яичников вычисляли на основании трех измерений по формуле:

V = 0,5236 х L х W х Г,

где L - длина, W - ширина, Т - толщина. В зависимости от объема яичников выделены три группы: объем яичников меньше 5 см3, 5-10 см3 и более 10 см3. В своей работе мы использовали данные литературы, согласно которым в зависимости от количества фолликулов выделяются три группы яичников: неактивные (менее 5 фолликулов), нормальные (5-12 фолликулов) и поликистозные (более 12 фолликулов).

Диагностическим критерием ультразвукового исследования для синдрома поликистозных яичников служит увеличение объема яичников более 9 см3 и наличие периферических гипоэхогенных структур (фолликулов) диаметром 6-10 мм. В одном срезе должно быть не менее 8 неразвивающихся фолликулов при отсутствии признаков роста доминантного фолликула.

Статистическая обработка полученных данных проводилась методами вариационной статистики при помощи стандартного пакета статистических расчетов. Достоверность расхождений средних величин определяли по t-критерию Стьюдента. Расхождения считались достоверными при р < 0,05. Для изучения связи между показателями применялся метод корреляции с определением коэффициента корреляции (г) и установлением его значимости по t-критерию с 95 % уровнем надежности (р < 0,05). Данные представлены как X±Sx.

Результаты проведенного исследования показали, что уровень антимюллерового гормона в контрольной группе женщин без нарушения репродуктивной системы колебался от 2,1 до 5 нг/мл и в среднем составил 3,6±02 нг/мл. Этот показатель был принят за норму, что совпадает с данными литературы. Следует отметить, что значения этого гормона у 80% женщин контрольной группы соответствовали средним и у 20% - высоким уровням. При этом у 93,3 % женщин выявлен нормальный (5-10 см3) объем яичников, а у 6,7 % - увеличенный. У 83,3% женщин контрольной группы число антральных фолликулов имело средние значения.

Молодые женщины, имеющие трубно-перитонеальный фактор бесплодия, по средним параметрам овариального резерва практически не отличались от женщин контрольной группы. Полученные нами результаты УЗИ яичников показали, что средний объем яичников у них достоверно не отличался от контрольной группы (7,6±0,3 и 6,9±0,2 см3; р > 0,05). Однако при индивидуальном изучении определилась высокая доля пациенток (16%) с уменьшенным (< 5 см3) объемом яичников. Нормальный объем яичников (5-10см3) в исследуемой группе встречался в 1,5 раза реже, в то время как увеличенный (> 10 см3) - в три раза чаще, чем в группе контроля. Среднее число антральных фолликулов также достоверно не отличалось в обеих группах (6,9±0,3 и 6,2±0,2; р > 0,05), хотя доля пациенток с низкими содержанием фолликулов была выше, а с нормальным - ниже, чем в контрольной группе. Средний уровень антимюллерового гормона не отличался от показателей контрольной группы. Однако у 12% обследованных группы сравнения АМГ был ниже уровня показателей здоровых женщин, а у 28 % превышал нормальные показатели. Можно предположить, что выявленные изменения в показателях овариального резерва являются следствием перенесенных воспалительных заболеваний.

У обследованных женщин с синдромом поликистозных яичников имело место увеличение всех рассматриваемых параметров овариального резерва. Уровень антимюллерового гормона оказался в 3,5 раза выше, чем в контроле и группе сравнения, и колебался от 9,8 нг/мл до 14 нг/мл, а в среднем составил 12,6±0,2 нг/мл. Объем яичника у пациенток с синдромом поликистозных яичников равнялся 13,9±0,3 см3 и оказался достоверно (р < 0,05) выше, чем в контрольной и группе сравнения (соответственно, 6,9±0,2 и 7,6±0,3 см3). Индивидуальный анализ показал, что объем яичника более 10 см3 отмечен у 21 (70%) пациентки с синдромом поликистозных яичников, в то время как у остальных 9 (30%) он был меньше 10 см3, но больше 8 см3. Количество антральных фолликулов в яичнике у больных синдромом поликистозных яичников в среднем составило 15,9±0,3, что также значительно превышало показатели обследованных женщин других групп. Проведенный корреляционный анализ установил прямую корреляционную связь антимюллерового гормона с объемом яичников (г = 0,53; р < 0,05) и числом антральных фолликулов (г = 0,51; р < 0,05).

Таким образом, результаты проведенной оценки параметров овариального резерва представили несомненные доказательства, что антимюллеровый гормон, объем яичников и число антральных фолликулов являются достаточно информативными тестами в диагностике репродуктивной патологии и, в частности, синдрома поликистозных яичников. Полученные нами данные совпадают с результатами исследований, представленных в литературе, о важности определения объема яичников и числа антральных фолликулов в диагностике синдрома поликистозных яичников. Несмотря на это, к количественному определению таких параметров следует относиться критически, так как УЗИ, по мнению многих исследователей, плохо отражает бассейн антральных фолликулов, кроме того требует усовершенствования ультразвуковой аппаратуры и опыта специалиста. В то же время наиболее точным диагностическим тестом синдром поликистозных яичников следует рассматривать антимюллеровый гормон, уровень которого выше 10 нг/мл может считаться диагностическим критерием синдрома поликистозных яичников.

Канд. мед. наук Т. Л. Архипкина. Оценка уровня антимюллерового гормона в диагностике синдрома поликистозных яичников // Международный медицинский журнал - №4 - 2012

[1], [2], [3]