Осмотр и пальпация сердца

Общий осмотр может иметь определяющее значение для диагноза. Положение больного сидя или с приподнятым изголовьем (ортопноэ) - характерный симптом сердечной недостаточности с застоем крови в легких. При этом уменьшаются приток крови из большого круга кровообращения и явления застоя. Иногда следует специально спросить больного, не легче ли ему дышать с приподнятым изголовьем. При выпотном перикардите больные иногда сидят, наклонившись вперед.

Общий осмотр

Конституция (телосложение) имеет относительно небольшое значение для диагноза, однако коренастые мужчины (гиперстеники) считаются более вероятными кандидатами на развитие коронарной болезни. Очень высокие худые мужчины с длинными пальцами рук могут иметь заболевание сердца (аортальный порок) в раннем возрасте, что расценивается как один из признаков синдрома Марфана.

Кожа и слизистые оболочки часто изменяются при болезнях сердца. Наиболее характерный симптом - цианоз - синюшная окраска кожи, особенно пальцев, кончика носа, губ, ушных раковин - акроцианоз. Цианоз может носить более распространенный характер и заметно усиливается при физическом напряжении, что сопровождается похолоданием кожи (в отличие от теплого цианоза у больных с легочной недостаточностью). Как и при болезнях легких, сердечный цианоз связан с уменьшением оксигенации гемоглобина, увеличением циркуляции восстановленного гемоглобина. При болезнях сердца происходит более активное извлечение кислорода из оксигемоглобина в периферических тканях.

При длительно текущей сердечной недостаточности с застоем в печени может возникнуть желтуха, которая сочетается с цианозом. Петехиальные геморрагические высыпания на конечностях, своеобразный цвет кожи, напоминающий цвет кофе с молоком, дают основание предполагать инфекционный эндокардит, особенно у больных с ранее существующим клапанным поражением сердца. Ксантелазмы - слегка возвышающиеся, беловатые пятна на коже век - связаны с отложением холестерина и нарушением липидного обмена, что характерно для коронарного атеросклероза. Некоторое значение придают преждевременному поседению и облысению, что часто встречается среди молодых больных, страдающих ишемической болезнью сердца.

Подкожная жировая клетчатка, ее выраженность имеют определенное значение. Избыточное ее развитие, общая полнота - важный фактор риска атеросклероза. Истощение наблюдают при тяжелой дистрофической стадии сердечной недостаточности. Отеки ног, прежде всего голеней и стоп, - характерный признак застоя в большом круге кровообращения. Отек одной из голеней характерен для флебита глубоких вен голеней. Для его выявления полезно измерение окружности голеней на одном и том же уровне, ври этом на стороне флебита окружность будет больше.

Осмотр конечностей дает иногда существенные данные. Пальцы рук и ног в форме барабанных палочек встречаются при врожденных пороках сердца цианотического типа, а также при инфекционном эндокардите. Характерные внешние изменения кожи, различных суставов могут быть выявлены при многих заболеваниях (например, системная волчанка, склеродермия, тиреотоксикоз и др.), часто сопровождающихся поражением сердца.

Изменения в легких при сердечной недостаточности выражаются в учащении дыхания и появлении влажных незвонких хрипов в нижнебоковых и задних отделах.

Осмотр области сердца

Лучше проводить одновременно с пальпацией, что, в частности, облегчает выявление пульсаций. Некоторые пульсации лучше воспринимаются визуально, другие преимущественно пальпаторно. При осмотре может быть обнаружен сердечный горб, связанный с деформацией грудной клетки в результате раннего увеличения камер сердца в связи с его пороком. Наиболее важные пульсации в области сердца - это верхушечный толчок и сердечный толчок, по которым можно судить о гипертрофии и увеличении соответственно левого и правого желудочков сердца.

Верхушечный толчок виден у большей части здоровых людей в пятом межреберье внутрь на 1 см от средне-ключичной линии. Для его определения ладонь правой руки накладывается на указанную область, и далее особенности верхушечного толчка уточняются при помощи кончиков пальцев правой руки, с помощью которых устанавливаются его ширина, высота, а также резистентность. Обычно он определяется на площади 1-2 см². Верхушечный толчок связан не только с сокращением левого желудочка, но в большей степени с поворотом сердца вокруг своей оси, что приводит к толчкообразному движению сердца в сторону грудной клетки. Верхушечный толчок не виден и не пальпируется, если его локализация соответствует ребру (а не межреберному промежутку), а также при выраженной эмфиземе легких. Увеличение размера верхушечного толчка более 3 см в диаметре соответствует дилатации левого желудочка. Усиление (увеличение амплитуды) и повышение резистентности верхушечного толчка соответствуют гипертрофии левого желудочка. И в том, и в другом случае одновременно отмечается смещение верхушечного толчка кнаружи от средне-ключичной линии, а при выраженной гипертрофии и дилатации даже в шестом межреберье.

Сердечный толчок определяется кнаружи от левого края грудины на уровне IV ребра и четвертого межреберья. В норме он обычно не виден и пальпаторно не определяется или определяется с большим трудом у худощавых лиц с широкими межреберьями. Он начинает отчетливо выявляться при гипертрофии правого желудочка, с систолой которого он связан. При выраженной эмфиземе легких сердечный толчок может отсутствовать даже при значительной гипертрофии правого желудочка. При этом может определяться пульсация в эпигастральной области, которая может быть связана с пульсацией аорты или печени.

Распространенная сердечная пульсация может определяться немного кнутри от верхушечного толчка у больных с трансмуральным инфарктом, при аневризме левого желудочка.

Дрожание стенки грудной клетки на ограниченном участке, соответствующем точке выслушивания того или другого клапана, может определяться при пороках сердца. Это дрожание называют «кошачьим мурлыканьем», так как оно напоминает ощущение, возникающее при поглаживании мурлыкающей кошки. Этот симптом практически соответствует колебаниям, которые обусловливают появление шума в сердце вследствие затруднения движения крови через атриовентрикулярные и аортальное отверстия во время систолы или диастолы. В соответствии с этим дрожание может быть систолическим или диастолическим. Одновременно с ним выслушивается соответствующий шум, характерный для порока. Например, диастолическое дрожание на верхушке сердца определяется при митральном стенозе одновременно с диастолическим шумом.

При повышении давления в крупных сосудах (аорта или легочная артерия) соответствующие полулунные клапаны закрываются в начале диастолы более быстро. Это вызывает небольшой пальпируемый толчок у края грудины в первом - втором межреберьях, соответственно слева в связи с закрытием клапанов легочной артерии и справа в результате захлопывания клапанов аорты.

Пульсация во втором межреберье справа от грудины или за рукояткой грудины может определяться при развитии аневризмы дуги аорты. Пульсация брюшной аорты может обнаруживаться у худощавых больных в эпигастральной области и ниже.

В настоящее время прекардиальная пульсация в различных точках может быть зарегистрирована с помощью специальной техники в виде кривой (кинето-кардиограмма), анализ которой позволяет установить нарушения движения стенки сердца в разные фазы сердечного цикла.