Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Персеверации
Последняя редакция: 23.04.2024
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Мыслительная персеверация заключается в многократных повторах одинаковых действий, словосочетаний и пр. Такие повторы отображают своеобразную «зацепку» внутри сознания определенных мыслей или деятельных отрезков, которые продолжают свое существование за пределами настоящего времени, не зависят от направленности деятельности и продолжают свою активность в сознании человека. Патологическая персеверация зачастую отмечается у пациентов с органическими мозговыми поражениями, церебральным атеросклерозом, шизофренией, старческим слабоумием, болезнью Альцгеймера, болезнью Пика. [1], [2]
Однако подобная проблема характерна не только для психиатрии, но и для других медицинских направлений – в частности, логопедии и нейропсихологии.
Эпидемиология
Специальная статистика появления персевераций не ведется. Предположительно, частота встречаемости нарушения варьируется от 11 до 65 случаев на сотню тысяч населения.
Персеверации преимущественно встречаются в детском и пожилом возрасте, у женщин несколько чаще, нежели у мужчин. Риск появления подобных расстройств возрастает после 50 лет, а пик заболеваемости приходится на пожилой и старческий возраст (после 65 лет).
Подавляющее количество персевераций являются идиопатическими (причина остается невыясненной). Лишь в 10-30% случаев удается обнаружить предрасполагающие факторы развития патологии: черепно-мозговые травмы, неврозы, деменции и пр.
Причины персевераций
Основная причина персевераций заключается в утрате способности «переключать» головной мозг между отдельными процессами или действиями, по принципу приоритета. Расстройство может быть связано с функциональным сбоем мозговой активности – например, вследствие стрессовой ситуации, переутомления, становления нервной системы, невротических патологий. Устойчивые и грубые нарушения отмечаются на фоне органического поражения мозга, особенно, если повреждены подкорковые структуры, третичные корковые зоны, премоторные и префронтальные отделы коры. В целом, причины можно выделить в три категории факторов, включающих в себя физиологию, психопатологию и неврологию. [3]
Многие люди, в зависимости от того или иного жизненного периода, подвержены появлению персевераций. Подобное нарушение может проявиться при пониженной контролирующей функции, при отсутствии четкой схемы деятельности, что может обусловливаться эмоционально-физическим переутомлением, продолжительным стрессом, общей усталостью и «выгоранием». Такие персеверации отличаются непостоянством, их течение легкое. Они выражаются в основном мыслительными нарушениями, эмоциональными проявлениями, и намного реже – изменениями моторики. [4]
Более распространенными причинами нарушения становятся явные органические поражения головного мозга. Так, персеверации движений появляются при расстройстве в передних отделах больших полушарий. Если проблема затрагивает премоторные участки и подлежащие подкорковые структуры, то развивается элементарная двигательная персеверация, которая сопровождается множественными повторными программированными действиями. При поражении нижних зон премоторных участков коры левого полушария отмечаются персеверации речи.
Нарушения со стороны мыслительной деятельности возникают на фоне поражения лобных долей мозговой коры: патология сопровождается ухудшением контролирования функций интеллекта, неправильным планированием действий. Чувствительные изменения обусловливаются органическим поражением корковых анализаторных зон – то есть, участков информационной обработки данных, получаемых от органов чувств. [5]
Психиатры рассматривают персеверации как признак слабой адаптации психических актов или эмоционально-волевой деятельности. Нарушение характерно для лиц с инертными личностными особенностями – к примеру, персеверации часто обнаруживаются у людей с «синдромом отличника».
Нельзя забывать и о том, что персеверативные эпизоды могут наблюдаться и при чрезмерном утомлении, длительном недосыпании, а также у лиц, находящихся в состоянии алкогольного опьянения. В подобных ситуациях нарушения всегда эпизодические, преходящие, кратковременные. [6]
Факторы риска
Факторы, способные оказать влияние на развитие персевераций, могут быть следующими:
- Инертные процессы в нервной системе. У отдельных пациентов отмечается торможение переключения процессов в головном мозге, что объясняется физиологическими особенностями. Таким людям сложно переходить от одного задания к другому, они медленно адаптируются к обстоятельствам и имеют склонность к развитию легких форм персевераций – например, их мысли словно «застревают» в процессе общения.
- Чрезмерное утомление. Если человек физически или морально истощен, то у него происходит нарушение мозговых процессов торможения и возбуждения, а момент завершения определенного действия запаздывает. Именно по этим причинам на фоне сильного утомления намного легче соблюдать монотонность действий, нежели переключаться на другие задачи.
- Незрелая нервная система. В детском возрасте в силу физиологических особенностей процесс возбуждения доминирует и остается активным даже после завершения действия раздражающего фактора. Реакция ребенка может сопровождаться возникновением повторяющихся движений или восклицаний.
- Атеросклеротические процессы. При церебральном атеросклерозе в сосудах происходит отложение холестериновых бляшек, что сужает артериальный просвет, нарушает кровообращение, препятствует питанию клеток головного мозга. В данной ситуации персеверации чаще всего проявляются речевыми нарушениями.
- Старческое слабоумие, болезнь Паркинсона и прочие деменции. Заболевания, которые сопровождаются атрофическими процессами, происходящими в коре лобно-височных и лобных мозговых отделов и подкорковых структурах, приводят к грубым интеллектуальным расстройствам, речевым персеверациям, праксису. [7]
- Травмы головы, ЧМТ. Персеверации отмечаются после мозговых травм, особенно при повреждении боковых орбито-фронтальных областей, префронтальной корковой выпуклости. У больного наблюдаются непроизвольные повторы словосочетаний или отдельных слов, а вот действенные повторения обнаруживаются чаще в виде отдаленных последствий.
- Нарушения мозгового кровообращения. Инсульт зачастую приводит к разного рода неврологическим нарушениям: у пациентов утрачивается чувствительность и активная моторика, нарушается речь, дыхание, затрудняется глотание. Возможны проблемы с речевым подбором, теряется контроль над сказанным.
- Опухолевые процессы в головном мозге. При мозговых онкологиях, поражающих лобные доли, базальные отделы, подкорковые двигательные узлы, часто наблюдаются изменения в целевом поведении, осмыслении действий, деятельной избирательности. Зачастую отмечаются моторные или моторно-речевые персеверации.
- Аутизм. У пациентов с аутизмом отмечается изменение чувствительной функциональности, торможение моторных и психических реакций, поведенческая стереотипность. Персеверации у больных проявляются повторными фразами и действиями, лишенными какого-либо смысла, а также целевым навязчивым поведенческим расстройством.
- Неврозы навязчивых состояний. Обсессивно-компульсивные нарушения проявляются навязчивыми мыслями и действиями. Отмечаются повторяющиеся непроизвольные моторные акты, в сопровождении навязчивых идей, образов, представлений.
- Шизофрения и умственная отсталость. При неправильной работе процессов перенаправления и возбуждения у больных появляется инертность, усложняется формирование условно-рефлекторной связи. У пациентов в шизофренией отмечается идейное объединение, попытки заполнения пробелов устаревшими представлениями, автоматизация речевой и мыслительной активности. В частности, на фоне кататонии наблюдаются повторения слов и словосочетаний, несвязность речи.
Патогенез
Неврологическое происхождение – наиболее распространенное среди персевераций. Для него характерен обширный диапазон нетипичного поведения человека, что связано с поражением мозговых полушарий. Именно этим обусловливается нарушенная функция перехода с одного действия к другому, изменение направленности мыслей и последовательности действий: персеверативный компонент занимает доминирующую ступень над мыслительной деятельностью и объективным положением.
Персеверации в нейропсихологии это, чаще, всего, следствие черепно-мозговых травм, афазии (после опухолевых и воспалительных процессов, травм), перенесенных локальных заболеваний с поражением лобных долей мозговой коры.
Персеверация в психологии и психиатрии это патологические психологические признаки по типу циклического воспроизведения моторных действий, персевирирующих ассоциаций, речевых повторений. Патология отражает следствие психологических дисфункциональных состояний и чаще всего выступает как дополнительный признак и компонент многосоставных синдромов и фобических расстройств. [8]
Появление персевераций у пациента без предшествующих черепно-мозговых травм или глубоких стрессовых воздействий способно указывать на наличие и психологических, и психических проблем.
Базовые патогенетические факторы развития нарушения чаще всего бывают следующими:
- типичность выборочности и навязчивости интересов, что чаще всего встречается у пациентов со склонностью к аутизму;
- чувство дефицита внимания в совокупности с гиперактивностью, что стимулирует появление персевераций по типу защитной реакции, направленной на привлечении к себе внимания;
- чрезмерное упорное стремление к обучению, наличие дополнительных способностей могут привести к зацикливанию человека на какой-либо деятельности;
- признаки обсессивно-компульсивного нарушения могут сосуществовать с персеверативными расстройствами.
Если человек одержим какой-либо идеей, это может заставлять его выполнять определенные действия совершенно неосознанно. Яркий пример – это обсессивно-компульсивные нарушения, в частности, навязчивое мытье рук, постоянный прием медикаментов якобы в целях профилактики и пр. В данной ситуации очень важно дифференцировать персеверации от других патологий, вне зависимости от этиологии заболевания. [9]
Физиологические причины появления проблемы:
- функциональное расстройство коры головного мозга в зоне лобных долей;
- травмы головы в зоне префронтальной выпуклости;
- нарастающая афазия.
Психологические факторы появления проблемы:
- продолжительные стрессы;
- фобические состояния;
- аутизм;
- острая гиперактивность.
Вербальные персеверации зачастую возникают у научных специалистов, которые в течение длительного времени изучают какой-либо один и тот же вопрос. В сложных случаях расстройство может усугубляться вплоть до появления обсессивно-компульсивного нарушения, по типу навязчивого следования одной идее.
Симптомы персевераций
Если персеверации вызваны каким-либо заболеванием, то у пациента будут отмечаться соответствующие симптомы этого заболевания. Далее рассмотрим признаки, типичные для некоторых патологий, сопровождающихся персеверациями.
При мозговом кровоизлиянии, нарушении мозгового кровообращения человек может испытывать головокружение, слабость, нарушение речи, отмечать потерю мышечной чувствительности. Нарушается двигательная координация, ухудшается зрение.
При неврозах возможны перепады настроения, потеря ориентации, боли в голове.
Такой опасный источник персевераций, как опухолевый процесс в головном мозге, характеризуется постепенным усилением приступообразного головокружения, сильными болями в голове, развитием односторонней слепоты или глухоты, общим истощением организма.
Для черепно-мозговых травм могут быть характерными общая слабость, тошнота, головная боль, нарушения зрения и слуха, вестибулярные расстройства.
При аутизме наблюдается отсутствие эмоционального контактирования (в том числе и с родителями), наблюдаются сложности с социализацией, слабый интерес к играм. Возможны приступы истерик и агрессий.
При шизофрении больные испытывают бредовые состояния, галлюцинации.
Для синдрома навязчивых состояний характерны навязчивые мысли, фобии, компульсии. Первые признаки нарушения проявляются следующим образом: человек теряет уверенность в себе, постоянно сомневается в собственных действиях и поступках. У многих пациентов отмечается неадекватный перфекционизм: такие люди стремятся развешивать белье по цветам и на одинаковом уровне, расставлять кастрюли ручками в одну сторону, раскладывать носки по цвету и пр. При этом речь не идет об обычном стремлении к порядку: больной испытывает «запредельный» дискомфорт от мнимого «беспорядка» и может пытаться поправлять «нарушенное» даже в гостях.
Персеверация у ребенка
Персеверации часто появляются именно в детском возрасте, что обусловлено особенностями психологии, физиологии детей, а также активными трансформациями жизненных приоритетов в разные периоды взросления. Специалистам порой бывает достаточно сложно отличить истинные персеверативные признаки от умышленных, а также от таких, которые указывают на наличие более сложных психопатологий. [10]
Большую роль в выявлении патологий у детей играют родители: им рекомендуется внимательно наблюдать за ребенком, фиксировать любые проявления персевераций – например, таких:
- периодические повторы одинаковых фраз, вне зависимости от обстоятельств и поставленных вопросов, а также персеверации слов;
- регулярные повторы отдельных действий – например, прикосновение к какому-либо месту на теле, постукивание и пр.;
- воспроизведение одинаковых объектов (изображения, фразы, вопросы и пр.);
- повторы просьб, не подходящих под конкретные ситуации.
Важно отличать патологические нарушения от игровой деятельности и обычных детских привычек. Обязательно необходимо ненавязчиво и спокойно говорить с ребенком, а при необходимости – обратиться к специалистам. [11]
Формы
В зависимости от проявлений персевераций, врачи выделяют моторный и мыслительный (интеллектуальный) вид нарушения. [12]
Моторные персеверации представляют собой постоянное повторение одного и того же движения, либо целой связки повторных движений. Подобные действия обладают определенным алгоритмом, остающимся неизменным в течение длительного времени. К примеру, при тщетных попытках включить телевизор человек начинает стучать по нему кулаком. Подобное действие не приводит ни к чему, но, понимая это, человек вновь и вновь повторяет его. У детей может возникать и другое проявление: ребенок целенаправленно ищет игрушку там, где её быть не может.
Интеллектуальные персеверации обнаруживают себя ненормальным «застревание» представлений, высказываний, умозаключений. Они проявляются постоянным повтором слов или словосочетаний. Подобная патология относительно легко выявляется: врач задает ряд вопросов, а человек на все отвечает, используя самый первый ответ. Случаются и легкие формы нарушения, при которых пациент регулярно пытается обсуждать давно решенный вопрос или тему разговора.
Двигательные персеверации
Виды двигательных персевераций подразделяются по следующему принципу:
- элементарные персеверации заключаются в повторе какого-либо одного действия;
- системные персеверации предполагают повторение человеком целого комплекса действий.
В отдельную категорию вынесено речевое персеверативное нарушение, которое проявляется воспроизведением одного и того же слова (словосочетания), как устное, так и письменное.
В целом, моторные, они же – двигательные персеверации обусловливаются поражением двигательных мозговых отделов. У больных отмечаются множественные повторы элементов какого-либо движения или действий.
Персеверация мышления
Подобный тип нарушений характеризуется «заклиниванием» в человеческом сознании определенной мысли или какого-либо представления, зачастую проявляющегося в процессе вербального общения. Одинаковым словом или словосочетанием пациент может отвечать на практически любые просьбы или вопросы, даже не связанные между собой. Возможно проговаривание определенных слов вслух без какой-либо их направленности (разговор с самим собой). Одна из характерных черт мыслительных персевераций: человек постоянно пытается вернуться к давно закрытой разговорной теме, говорит о вопросах, более не актуальных. Второе название мыслительных персевераций – интеллектуальные.
Парафазии и персеверации
Парафазия представляет собой речевое нарушение, когда правильные слова или буквы сменяются другими, неподходящими и непонятными для конкретного момента. Человек, страдающий парафазией, неестественно высказывается, его речь неправильная, зачастую содержит несуществующие слова. Кроме этого, речь может не только искажаться, но и ускоряться или замедляться, что ещё больше затрудняет понимание со стороны. Нарушение часто сопровождается слиянием слов, неверным их употреблением и смешением, персеверациями. Основные причины патологии – это травмы головы, нарушения кровообращения в головном мозге, тяжелые инфекции с мозговыми осложнениями, тромбоэмболии, опухолевые и кистозные процессы головного мозга, вскрытие аневризмы. Стратегия лечения патологии индивидуальная.
Персеверации при афазии
Персеверации характерны и для амнестической афазии. Пациент называет первый демонстрируемый ему объект, после чего и все остальные объекты называет такими же терминами. К примеру, при виде чайника больной может сказать: «Это для воды, для кипячения, чтобы потом пить». После этого ему демонстрируют ножницы, и он говорит: «Это чайник, чтобы резать, у меня такой был».
Примечательно, что сами пациенты не отмечают у себя персевераций, если одновременно поражается анализатор речевого восприятия, что случается при сенсорно-двигательной афазии.
В пределах синдрома афазии персеверации выступают своеобразным структурным элементом, поэтому долго сохраняются, даже при исчезновении базовых афатических признаков. Нарушения отмечаются и на фоне неочаговых органических мозговых патологий – например, у больных церебральным атеросклерозом, олигофренией.
Персеверации букв или слов
Персеверации на письме или устные представляют собой воспроизведение только что написанной или сказанной буквы или слога вместо следующих необходимых. Пример: за узлом – вместо за углом; жижотные – вместо животные. [13]
Специфическое искажение фонетического состава слов может появляться и в устной, и в письменной речи, и несет характер прогрессивной и регрессивной ассисилляции.
Персеверация слогов или букв является одним из вариантов моторных персеверативных нарушений, так как заключается в воспроизведении физической деятельности – к примеру, написания слов. [14]
А вот персеверация в логопедии это устойчивое буквенное смешение, снижающее общее качество речи. У ребенка происходит как бы «застревание» букв – чаще согласных, по типу замены их в слове. Примеры логопедических персевервативных симптомов:
- в одном слове или словосочетании: «додога» вместо «дорога», «под постом» вместо «под мостом» и пр.;
- на фоне ослабленного дифференцировочного торможения: «пограграли» поиграли, «сказкали» сказали, «богатые буди» богатые люди.
Возможно одновременно могут фиксироваться и контаминации – смешения слогов и частей слов – к примеру «догазин» совмещение дом + магазин.
Как и контаминация персеверация относится к частым нарушениям слоговой структуры в детском возрасте. [15]
Персеверация и вербигерация
Термин персеверации берет свое происхождение от латинского слова perseverаtio, означающего упорство, настойчивость. В речевом процессе симптом проявляется в виде неоднократного воспроизведения одинаковых звуков, слов, словосочетаний.
Сознание пациента как бы «затормаживается» на одном слове или мысли, что приводит к многократному и монотонному их повторению. При этом обычно повторы никак не связаны с темой беседы или с ситуацией. Подобное нарушение может проявляться и в письменной форме, так как представляет собой следствие ассоциации деятельности. Его нельзя сравнивать с навязчивыми явлениями, поскольку таковые включают в себя элемент навязчивости, а сам человек сознательно воспринимает неправильность своих действий. [16]
Наряду с персеверациями, при шизофрении зачастую обнаруживаются и вербигерации. Речь идет о психических неполадках, при которых больной звучно и монотонно повторяет одинаковые слоги, слова, словосочетания. Но такие повторы обладают автоматизмом, лишены содержания, могут продолжаться по нескольку часов и даже суток.
Больной с определенной ритмичностью, а иногда и в рифму, проговаривает звукосочетания или слова, полностью лишенные смысла. Важно отличать вербигерации от персеверативных проявлений, поскольку при последних эпизоды повторов связаны с нервно-психическим состоянием человека и устраняются с нормализацией этого состояния.
Особенностью вербигераций является то, что человек повторяет междометия и звуки без признаков аффекта. Обычно произношение сопровождается активной мимической работой и моторными расстройствами. В большинстве случаев проблема встречается у больных деменциями и кататонической шизофренией.
Персеверации и ситуационное поведение
В ходе взросления ребенок обязательно сталкивается с фактом, играющим важную роль в развитии его мыслительной деятельности. Наблюдая за окружающим миром, он замечает регулярность следования отдельных явлений: например, если мама достает из шкафа обувь, то будет прогулка, а если расставляет тарелки на столе – то далее следует прием пищи. Дети не сразу осознают ту или иную связь между явлениями: вначале они подчеркивают привычную цепочку следований. Наступление одного события влечет за собой ожидание следующего. Такая последовательность не всегда указывает на взаимозависимость явлений, но зарождает практический опыт малыша, который начинает наблюдать изменения, происходящие в его собственной и окружающей среде.
Важно понять, что речь идет не об автоматических повторениях одинаковых событий в одной и той же последовательности, а об изменениях, имеющих место в детском окружении в результате каких-либо действий.
Если привычная последовательность нарушается, то это привлекает внимание ребенка, вызывает непонимание, рождает необходимость в пояснении. Что должны ощущать дети в такой ситуации? Это чувство удивления, любопытства, непонятности. Если же нарушение обычного порядка воспринимается ребенком болезненно (малыш постоянно возвращает все на свои места, несмотря на пояснения взрослых), то следует задуматься о наличии определенных персеверативных проблем.
Персеверации и стереотипии
Под стереотипиями подразумевают тенденцию к повтору одинаковых действий. Возможно стереотипное повторение отдельных слов, либо стереотипное мышление (зацикливание).
Процессы стереотипии отличаются и степенью автоматизации. Например, вербигерации – стереотипические проявления в разговорной речи пациентов с шизофренией – характеризуются лишенным смысла, автоматизированным, неосознанным повторением одинаковых слов или словосочетаний. Такими же автоматическими считаются двигательные или галлюцинаторные стереотипии. Галлюцинации зачастую проявляются на фоне недостаточно ясного сознания – к примеру, при острых отравлениях или инфекциях. Более произвольными являются мысленные стереотипии, но и в данной ситуации ведущая роль принадлежит состояниям психического автоматизма.
Стереотипии – не персеверации. При персеверациях уже завершенное действие полностью или частично попадает в следующее действие, в новую задачу, совершенно не связанную с предыдущей. Для стереотипий же характерна утрата смысла деятельности (мыслительной, двигательной, речевой), без связи с решением какой-либо задачи. Теряется возможность улавливания взаимосвязи стереотипных оборотов (мыслительных или речевых).
Стереотипии имеют длительный характер, не меняясь под воздействием смены деятельности. Персеверации же зависимы от степени сложности последующей задачи, они легче проявляются, имеют общее с предыдущей деятельностью. В отличие от стереотипий, больной пытается противодействовать персеверациям.
Стереотипии характерны не только для шизофрении. Их диагностируют также при органических психозах.
Персеверации и антиципации
Некоторые речевые нарушения рассматриваются как фонологические, или такие, которые относятся к звуковому языковому строю. Наиболее распространены такие фонологические нарушения, как персеверации и антиципации (предвосхищения).
При персеверациях звуки из первого слова попадают в последующие слова – например, «снежный сужноб» вместо «снежный сугроб», «болит болова» вместо «болит голова».
Если говорить об антиципациях, то речь идет о процессах, противоположных персеверациям. Например, человек по ошибке называет звук из какого-либо последующего слова:
- на себе светит солнце (вместо «на небе»);
- я буду сотреть сериал (вместо «смотреть сериал»).
В персеверативном варианте можно предположить, что человек просто запутался и случайно произнес звук из предыдущего слова, хотя это не так.
Эхопраксия и персеверация
Эхопраксии, эхокинезии или эхокинезы – это так называемый эхо-симптом, при котором отмечается непроизвольное повторение или имитация каких-либо двигательных актов, жестов, положений тела и пр. Для большинства случаев эхопраксий характерны повторения относительно простых движений, которые совершаемых перед человеком. Это могут быть аплодисменты, прищуривание глаз или взмахи руками. Поражение конвекситальной префронтальной коры впереди премоторных зон сопровождается префронтальной апраксией с эхопраксическими симптомами.
Подобные симптомы обычно относят к тиковым нарушениям. Таковые наблюдаются при аутизме, синдроме Туретта, шизофрении (преимущественно кататонического типа), при фенилпировиноградной олигофрении, болезни Пика, клиническом депрессивном состоянии и прочих невропатологиях. Кататонический тип шизофрении, кроме эхопраксии, может сопровождатся эхолалией (речевые повторы за окружающими) и эхомимией (мимические повторы за окружающими). [17]
Поведенческая персеверация
Специалисты называют персеверации поведенческими расстройствами, при этом повторения могут касаться практически любых действий, фраз, движений, вопросов, просьб и пр. Персеверации в поведении являются проявлением дисфункции передней моторной коры, когда затрудняется переход от уже совершенного действия к последующему действию: в итоге первое действие не переключается на следующее, а повторяется, что не позволяет достичь первоначальной цели.
Тенденцию к персеверативным актам используют на разных ступенях социализации детей, страдающих эфферентной моторной алалией и аутизмом – патологиями с разноуровневыми нарушениями функций лобной коры. Грамотное применение такой тенденции помогает эффективно закреплять взаимосвязи в детском возрасте. Таким образом, поведенческие персеверации в некоторых случаях могут выступать не в качестве патологического препятствия, а и союзника в коррекционной работе. [18]
Глазодвигательные персеверации
О глазодвигательных персеверациях говорят, когда у человека отмечается «зацикливание» взгляда на предыдущем предмете. Не всегда можно сразу ответить на вопрос о патологическом происхождении такого симптома, однако у многих пациентов психические и когнитивные расстройства могут предшествовать двигательным.
Для постановки диагноза рекомендуется:
- оценить наличие у человека возможных когнитивных нарушений;
- оценить наличие психических расстройств;
- уточнит информацию о стабильности нервной системы, об отсутствии неврологических и системных заболеваний.
Когнитивные нарушения оцениваются по определенным нейропсихологическим тестам. Психические расстройства чаще всего проявляются тревожностью и/или депрессией. Кроме этого, у больных может отмечаться раздражительность, нестабильность настроения, апатия, агрессия, мыслительные и/или двигательные персеверации, обсессивно-компульсивные расстройства, реже – психозы. Окончательный диагноз устанавливается на основании данных диагностических исследований.
Персеверации при шизофрении
Достаточно часто приходится наблюдать персеверации у больных шизофренией. Такие нарушения охватывают обширный диапазон речевых проявлений. В данном случае персеверации в речи это могут быть отдельные звуки и слова, обрывки фраз, полные речевые обороты. Многие специалисты связывают возникновение персевераций у шизофреников с оскудением представлений и склонностью наполнять образовавшиеся мыслительные пробелы предшествующими представлениями. В патогенетическом аспекте важную роль играет усиление автоматизации интеллектуально-речевой деятельности.
Шизофренические нарушения в целом сопровождаются расстройствами мышления и восприятия, неадекватным или пониженным аффектом. В большинстве случаев у пациентов сохранено ясное сознание и умственные способности, хотя с годами возможно появление определенных когнитивных проблем.
При шизофрении страдают фундаментальные функции, придающие нормальным людям ощущение собственной индивидуальности, целевой направленности. Часто отмечаются слуховые галлюцинации, разъяснительный бред, нарушается восприятие цветов или звуков. Мышление приобретает нечеткость, неясность и прерывистость, а речь становится непонятной. Возможны кататонические нарушения. [19]
Осложнения и последствия
Появление осложнений персевераций могут быть связаны с развитием основного заболевания или с присоединением психических или прочих нарушений.
К примеру, если персеверативные состояния в течение длительного времени не подвергаются или не поддаются коррекции, то у пациента возможно возникновение депрессивных расстройств, тревожных патологий, и даже суицидальных мыслей. Это обусловлено многими причинами:
- невозможностью самостоятельного избавления от персевераций;
- ощущением собственной неполноценности, неуверенностью в себе;
- осуждением со стороны близких, друзей и пр.
Кроме этого, нередко речь идет о случаях злоупотребления седативными средствами, транквилизаторами, психотропными веществами, спиртными напитками, что крайне негативно влияет и на результаты лечения, и на психическое состояние больного. При выраженных навязчивых состояниях, опухолевых процессах, деменциях заметно страдает качество жизни людей. Ухудшается нормальная социальная функция, снижается работоспособность, нарушаются коммуникативные качества.
Но важно заметить, что во всех случаях требуется проведение четкой и глубокой дифференциальной диагностики с различными психическими расстройствами, системными заболеваниями, интоксикациями и пр. Нельзя исключать появление персевераций лишь эпизодически, без какой-либо мотивации: в подобных ситуациях люди часто пугаются, у них возникает сложность с самореализацией, так как они испытывают активное давление, непонимание и противодействие со стороны близких людей.
При внезапном развитии подобных нарушений вероятно появление и других побуждений, в том числе и актов самоповреждения, агрессии и т. п.
Диагностика персевераций
В преддверии диагностических мероприятий врач проводит беседу с пациентом, его родителями или родственниками. [20] Проясняются следующие вопросы:
- наследственные случаи патологий, в том числе и психических;
- возраст, при котором появились первые признаки нарушений;
- качество социальной функции;
- сопутствующие симптомы и заболевания, неблагоприятные факторы;
- особенности поведения пациента в момент осмотра и беседы, ориентация на месте, во времени и пр.;
- соматическое и неврологическое состояние.
Оценку психического и неврологического состояния человека проводят путем расспроса и сбора анамнеза, как у него самого, так и у его близких людей. Собираются жалобы, визуально исследуется моторная функция, мимические реакции, висцеро-вегетативные расстройства. [21] Внешне оценивается уровень усидчивости, беспокойства, мышечного напряжения больного. Обязательно выясняется наличие усталости, слабости, суетливости, раздражительности, нарушений сна. Среди вегетативных изменений обращается внимание на учащенное сердцебиение, дрожь в пальцах и конечностях, повышенное потоотделение, тошноту, расстройства мочеиспускания и пищеварения. [22]
Для физикального обследования возможно привлечение терапевта или педиатра, психиатра, невропатолога. В ходе неврологического обследования определяют:
- нарушения работы черепно-мозговых нервов;
- наличие и изменение рефлексов, присутствие произвольных движений;
- экстрапирамидные нарушения (гипокинезы, гиперкинезы, миоклонии);
- нарушения двигательной координации и чувствительности;
- функциональные расстройства вегетативной нервной системы.
Дополнительная диагностика включает в себя:
- Клинический и биохимический анализы крови (в том числе уровень глюкозы, АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы), тимоловая проба.
- Реакция Вассермана, анализ крови на ВИЧ.
- Клинический анализ мочи.
- Электрокардиограмма.
- При необходимости: бактериальный анализ, мазок из носа и зева.
Если необходимо исключить органическую патологию центральной нервной системы, то проводится инструментальная диагностика:
- электроэнцефалография;
- магнитно-резонансная томография;
- компьютерная томография.
Распространенная процедура электроэнцефалографии помогает обнаружить эпилептическую тенденцию, а также оценить степень зрелости и функциональной активности головного мозга. [23]
Дифференциальная диагностика
Вне зависимости от этиологического происхождения персевераций, их необходимо отличать от таких патологий и состояний:
- обсессивно-компульсивные нарушения;
- обычные человеческие привычки;
- склеротические нарушения памяти.
Очень часто можно наблюдать, когда человек (особенно пожилого возраста) склонен повторять одни и те же фразы, слова или действия всего лишь по причине плохой памяти или нарушенной концентрации внимания.
Важно замечать, когда у пациента имеются такие симптомы, как навязчивые мысли и компульсивные действия. Такие навязчивости воспринимаются самими пациентами, как что-то непонятное в психологическом плане, чужое.
Под абсессивными мыслями подразумеваются тягостные идеи, представления, возникающие вне зависимости от воли человека. Они имеют вид стереотипий, и человек активно старается им противостоять. Эпизодические навязчивые образы являются незаконченными, с целым набором альтернатив: они обусловлены потерей способности больного принять какое-либо даже простое решение, по типу обычных повседневных дел.
Обязательной дифференциальной диагностики требуют компульсивные действия – стереотипы в виде повторных действий, иногда – ритуальных поступков, играющих роль своеобразной защиты и способа для снятия избыточного тревожного напряжения. Подавляющее количество компульсий имеет отношение к повторным проверкам – якобы для получения гарантии дальнейшего исключения потенциально опасного момента или ситуации. Часто основой такого нарушения становится фобия опасности – мнимое ожидание непредвиденной негативной программы, как для самого больного, так и для его окружения.
К кому обратиться?
Лечение персевераций
Основа устранения персевераций – это применение комплексного и поэтапного подхода. Сразу следует отметить, что стандартной отработанной схемы лечения персеверативных отклонений не существует: терапия подбирается индивидуально. Если у пациента обнаруживаются неврологические заболевания головного мозга, то в лечебную схему обязательно включают лекарственные препараты. В частности, уместно использование седативных препаратов центрального воздействия, а также поливитаминов и ноотропов.
Психологическая помощь может включать в себя такие основные стратегические моменты:
- Выжидательная стратегия заключается в наблюдении и ожидании определенных изменений в результате каких-либо врачебных назначений (препаратов или процедур). Подобная мера позволяет установить степень стойкости патологической симптоматики.
- Предупредительная стратегия предполагает профилактику перехода мыслительных персевераций в двигательные нарушения, а также их сочетание. Метод обычно заключается в устранении наиболее болезненной физической деятельности для пациента.
- Перенаправленная стратегия заключается в изменении направленности физической или эмоциональной активности человека. При резкой смене тематики разговора, изменении характера деятельности пациент отвлекается от навязчивых состояний.
- Лимитированная стратегия помогает уменьшить степень персеверативной привязанности методом ограничения действий пациента. Навязчивая деятельность минимизируется до определенного объема: к примеру, выполнять некоторые провоцирующие действия позволяется лишь в строго определенный период времени.
- Резко исключающая стратегия направлена на одномоментное прекращение персевераций при помощи введения пациента в шоковое состояние. Например, подобный эффект можно ожидать от внезапных громких вскриков, либо от визуализации прямого вреда от патологических проявлений.
- Игнорирующая стратегия предполагает полное игнорирование персевераций. Подобная мера является идеальной, если провоцирующим фактором стал дефицит внимания. Когда пациент не получает ожидаемого эффекта, смысл его действий пропадает.
- Стратегия взаимопонимания заключается в поиске подхода к пациенту, в налаживании доверительного контакта с ним, что помогает человеку упорядочить собственные мысли и действия.
Зачастую возникает потребность в применении антидепрессивной терапии. В частности, при синдроме навязчивых состояний на начальном терапевтическом этапе назначают монотерапию антидепрессантами. Если подобный подход не приносит желаемого эффекта, то лечебную схему расширяют препаратами других групп и направлений. Во всех случаях пациент должен тщательно наблюдаться врачом. В сложных случаях больного определяют в стационар, а при легком течении патологии предпочтительным является амбулаторное ведение.
Одним из эффективных методов является психотерапия. На сегодняшний день доказано положительное действие когнитивно-поведенческой терапии в разных направлениях, что порой оказывается более эффективным, нежели прием лекарственных препаратов. Кроме этого, психотерапию часто используют для усиления влияния медикаментов, что особенно актуально для пациентов с тяжелыми расстройствами.
Допускается, как индивидуальная схема лечения, так и групповая работа, а также семейная психотерапия. В большинстве случаев наблюдение врача должно быть длительным, не меньше 12 месяцев. Даже если патологические признаки удается купировать на протяжении нескольких недель, останавливать врачебный контроль недопустимо.
Немедикаментозная методика уместна в качестве психосоциальных вмешательств, когнитивно-поведенческой терапии.
Лекарства
Применение тех или иных лекарственных препаратов при персеверациях обусловлено течением основного заболевания или состояния. Таким образом, медикаменты назначаются строго индивидуально: общий алгоритм консервативного лечения отсутствует.
При инволютивных процессах в головном мозге применяют антидепрессанты сбалансированного действия с повышенным тимолептическим потенциалом и анксиолитическими свойствами. Выбор медикаментов должен осуществляться с учетом их побочных действий: предпочтительнее назначать лекарства с меньшим ортостатическим действием (Нортриптилин, Доксепин) и малым антихолинергическим эффектом (Тразодон, Дезипрамин). [24]
При болезни Альцгеймера проводят:
- заместительную терапию для восполнения холинергической недостачи в системах нейронов;
- нейропротекторную терапию для усиления нейронной выживаемости и адаптации;
- вазоактивную и противовоспалительную терапию.
- Заместительную терапию проводят с использованием ингибиторов ацетилхолинэстеразы:
- Экселон (Ривастигмин) – принимают дважды в сутки, утром и вечером, начиная с 1,5 мг. Дальнейшая поддерживающая эффективная доза – от 3 до 6 мг дважды в сутки. Возможные побочные эффекты: спутанност сознания, возбуждение, головокружение, потеря аппетита, повышенное потоотделение.
- Арисепт (Донепезил) взрослым назначают по 5 мг ежедневно на ночь. Длительность терапии определяется врачом. Возможные побочные проявления: понос, тошнота, возбуждение, боль в голове, повышенная усталость.
На фоне лечения данными препаратами устранение персевераций происходит уже в течение первых 3-4 недель терапии.
Особую роль в процессах усиления центральной холинергической активности играет Глиатилин – производное холина. Акатинол мемантин является модулятором глутаматергической системы – важного элемента, обеспечивающего процессы памяти и обучения. Отмечается хороший эффект от применения этого препарата при мягком и умеренном проявлении деменции. Кроме этого, медикамент оказывает благотворное влияние на эмоциональный фон и двигательные функции пациентов.
Нейропротекторная терапия направляется на улучшение жизнеспособности нервных клеток. Для этой цели рекомендуются ноотропные препараты, антиоксиданты и нейротрофические средства – например, Церебролизин, который содержит биоактивные нейропептиды с малой молекулярной массой. Этот препарат обладает мультиспектральным органоспецифическим воздействием на головной мозг: это стабилизирует метаболические процессы в головном мозге и обеспечивает нейропротекторное действие. Церебролизин вводят внутривенно или внутримышечно, в индивидуально подобранных дозировках. Вероятные побочные эффекты: потеря аппетита, боль в голове, сонливость, тахикардия.
Новое поколение нейропротекторов представлено блокаторами кальциевых каналов, антагонистами NMDA-рецепторов, антиоксидантами, лазароидами, ферментными блокаторами. На данный момент продолжается изучение аналогов подобных препаратов – в частности, факторов роста, полученных методом рекомбинантных ДНК.
В некоторых случаях эффективным оказывается негормональная противовоспалительная терапия.
При сосудистых нарушениях терапию направляют на улучшение кровообращения в головном мозге, оптимизацию трофических процессов, что способствует устранению персевераций. В целях улучшения мозгового кровообращения применяют Циннаризин, Актовегин, Церебролизин, Номодипин, медикаменты на основе растения Гинкго билоба. Циннаризин принимают по 1 таблетке трижды в
Иногда показано применение препаратов, влияющих на нейротрансмиттерные системы:
- холиномиметики (Ривастигмин, Галантамин, Донепезил);
- стабилизаторы функции глутаматергической системы (Мемантил).
При периодической спутанности сознания используют малые дозы Галоперидола, Рисперидона. При депрессивных нарушениях показаны антидепрессанты, а при галлюцинациях – нейролептики.
Физиотерапевтическое лечение
В начальном периоде, при легких и среднетяжелых патологиях, при прогрессирующих персеверациях физиотерапия применяется в составе комплексного лечения, включающего в себя диету, прием определенных медикаментов (например, антидепрессантов, средств для улучшения мозгового кровообращения и пр.).
Немедикаментозные методы способствуют:
- торможению прогрессирования патологии, улучшению качества жизни;
- коррекции двигательной активности;
- улучшению мозгового кровоснабжения.
Положительное воздействие физических факторов отмечается по улучшению кровообращения в головном мозге, повышению выработки дофамина, усилению рецепторной чувствительности к дофамину, активации процессов высвобождения дофамина из пресинаптического пространства, повышению функциональной активности. В некоторых случаях применение физиотерапии позволяет уменьшить дозировку медикаментов, что важно при прогрессирующих патологиях, склонных к осложнениям.
Зачастую назначают электрофорез лекарственных веществ для активации мозгового кровообращения и снижения патологической симптоматики. В качестве медикаментов часто применяют 0,5-1% никотиновую кислоту, 2-5% аскорбиновую кислоту, 2-5% натрия и калия йодид, 1-2% дротаверин и пр. Электрофорез проводят по воротниковому или глазнично-затылочному методу. Электрофорез гепарина уместен при необходимости понижения свертываемости крови и уровня холестерина, а также для антисклеротического и антигипоксического действия.
Синусоидальные модулированные токи используют для воздействия на нейромоторный цереброспинальный аппарат. По завершению курса амплипульстерапии назначают сероводородные или радоновые ванны, по показаниям.
Электросон в виде воздействия импульсов постоянного тока на подкорково-стволовые мозговые образования позволяет улучшить кровообращение, изменить функциональное состояние этих структур, повысить синтез бета-эндорфинов. Процедуры проводят по глазнично-затылочному методу, с курсовым приемом 12 сеансов. Электросон особенно рекомендован пациентам с депрессивными симптомами.
Дарсонвализация используется для стимуляции мозговых центров, улучшения трофики. Воздействие проводится локально, ежедневно или через день, до 15 процедур на курс.
УВЧ-электрическое поле обладает тепловым воздействием, повышает экскрецию дофамина и норадреналина. Зачастую практикуют комбинацию УВЧ-терапии и электросна. Такой подход хорошо воспринимается больными, оказывает положительное влияние на психо-эмоциональную сферу, уменьшает интенсивность симптомов тревожности, депрессии, когнитивных расстройств.
Для достижения сосудорасширяющего, противовоспалительного, десенсибилизирующего эффекта применяют электромагнитные волны сверхвысокой частоты, а при необходимости дофамиметического влияния назначают фототерапию.
Лечение травами
Поклонники нетрадиционных методов лечения и народных средств предлагают свои рецепты для устранения персевераций. В некоторых случаях действительно могут оказаться эффективными:
- чай из имбирного корня;
- смесь морковного, свекольного и гранатового сока;
- чай из семян петрушки.
Чай заваривают на основе 1 ч. л. растительного сырья на 200-250 мл кипятка, настаивают в течение 6-8 часов. Кроме этого, для лечения можно успешно применять листья мяты и мелиссы, липовый цвет.
Персеверативные приступы, как таковые, не представляют никакой угрозы для жизни человека. Однако они в ряде случаев могут указывать на развитие серьезных патологий. Поэтому нельзя всецело полагаться на народную медицину: важно своевременно проконсультироваться с врачами и, при необходимости, пройти квалифицированное лечение.
Если персеверации появились у человека, злоупотребляющего алкоголем, то для избавления от нарушения можно использовать настой рябиновой коры. Берут 50 г корневища, заваривают 200 мл кипящей воды, настаивают в термосе в течение пяти-шести часов. Далее настой процеживают и принимают по 80 мл до пяти раз в сутки.
При расстройствах, обусловленных сенильной деменцией, готовят настойку девясила. Берут 500 мл водки и 50 г сырья, настаивают в бутылке на протяжении месяца, периодически перемешивая средство. Через месяц настойку фильтруют и принимают внутрь по 1 ст. л. между приемами пищи, по нескольку раз в сутки.
При тревожных состояниях рекомендуется приготовить лекарство из заманихи. Смешивают 10 г корневища растения и 100 г водки, настаивают в течение двух недель, фильтруют. Принимают настойку по 20 капель трижды в сутки.
Если персеверации обусловлены хроническим недосыпанием или деменциями, то проводят лечение мятой. Заваривают 1 ч. л. мяты в 200 мл кипятка, настаивают в течение 15-20 минут. Пьют по одному стакану трижды в сутки, вместо чая.
При чрезмерной возбудимости используют отвар валерианового корня и фенхеля (смесь из равных пропорций). Берут 2 ст. ложки сырья, заливают 0,5 л кипятка, проваривают на малом огне в течение 10 минут. Закрывают крышкой, настаивают в течение часа, после чего фильтруют. Принимают дважды в сутки – утром и вечером – по 150-200 мл.
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение не является основополагающим при появлении персевераций. Однако операция может быть назначена при некоторых патологиях, которые могли бы стать причинами персеверативных расстройств. Например, помощь хирурга может потребоваться:
- при венозно-артериальных мальформациях сосудов головного мозга;
- при мешотчатых аневризмах мозговых артерий;
- при опухолевых процессах в головном мозге, менингиоме, метастатических опухолях;
- при некоторых ишемических расстройствах мозгового кровообращения (ангиопластические операции);
- при внутримозговых гематомах травматического и нетравматического происхождения и пр.
Наиболее часто практикуют эндоскопический метод проведения операций, что обусловлено малотравматичностью и эффективностью такого вмешательства.
Профилактика
Специфических профилактических мер по предупреждению персевераций не существует, так как известно много причин их появления. Поэтому рекомендации по профилактике несут преимущественно обобщенный характер.
Профилактические мероприятия могут быть первичными и вторичными.
К первичным мероприятиям относят такие, которые направляются на предупреждение развития любых психопатологических и неврологических симптомов. Специалисты рекомендуют предотвращать появление психотравмирующих ситуаций в бытовых условиях и на рабочем/учебном месте, уделять достаточно времени и внимания детям.
Вторичные профилактические мероприятия нацеливают непосредственно на избежание повторного развития персеверативных признаков. Для этого рекомендуется применять сразу несколько методик:
- при помощи психотерапии и других подобных процедур и сеансов формируется адекватная реакция человека на всевозможные психотравмирующие и стрессовые ситуации;
- определяется необходимость соблюдения всех назначений и рекомендаций специалистов;
- назначается общеукрепляющее лечение, обеспечивается достаточный и полноценный отдых и сон;
- полностью исключается прием алкоголя, стимулирующих напитков и наркотических средств;
- вносятся некоторые изменения в питание: рацион обогащается витаминами и микроэлементами, увеличивается доля продуктов, богатых триптофаном (предшественником серотонина), ограничивается употребление черного шоколада и кофе.
Для предупреждения рецидивов персевераций пациентам рекомендуется не ограничивать себя в полноценном питании и добавить в рацион следующие продукты:
- твердые сыры (Швейцарский, Рокфор, Чеддер, Пошехонский);
- куриные и перепелиные яйца;
- сою;
- брынзу, сыр Фета;
- красную икру;
- молочную продукцию;
- подсолнечные семечки;
- мясо индейки;
- кунжут;
- кешью, фисташки, фундук, арахис;
- бобовые (фасоль, горох, чечевицу, нут);
- горбушу, кальмары, сельдь, треску, минтай, ставриду;
- овсяные хлопья;
- творог (не обезжиренный);
- зелень, цветную капусту;
- сухофрукты;
- грибы.
Среди круп, зерновых продуктов и бобовых предпочтение следует отдавать гороху, гречке, кукурузной крупе, овсянке.
Прогноз
Прогноз полностью зависит от первопричины появления персеверативных нарушений. При этом наиболее неблагоприятной становится приобретение хронического течения патологии. Следует заметить, что у многих пациентов с диагностированными патологическими персеверациями возможно наступление продолжительного стабильного состояния, что особенно типично по отношению к лицам, страдающим какой-либо из форм навязчивостей. В подобной ситуации отмечается смягчение клинических проявлений и оптимальную социальную адаптацию.
Легкий тип персевераций подвергается лечению в амбулаторных условиях. У большинства больных улучшение отмечается на протяжении первого года терапии. Тяжелые случаи нарушения, обладающие в собственной структуре множественными навязчивостями, фобическими состояниями, ритуалами, имеют склонность к устойчивости, резистентности к лечебным мероприятиям, а также к частым повторным обострениям. Рецидивы могут провоцироваться повторными или новыми психотравмирующими эпизодами, переутомлением (как физическим, так и умственным или эмоциональным), общей кахексией, недостатком отдыха (в том числе и ночного).
Персеверация в детском возрасте имеет более оптимистичный прогноз, нежели у пожилых пациентов и стариков.