Медицинский эксперт статьи

Психиатр, психотерапевт

Новые публикации

Шизофрения

Алексей Кривенко, медицинский редактор
Последняя редакция: 23.04.2024

Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Код по МКБ-10
Эпидемиология
Факторы риска
Патогенез
Симптомы
Стадии

Формы
Диагностика
Дифференциальная диагностика
Лечение
К кому обратиться?
Дополнительно о лечении
Прогноз

Шизофрения - это серьезное и хроническое психическое расстройство, которое влияет на мышление, чувства и поведение человека. Люди, страдающие шизофренией, могут переживать разнообразные симптомы, включая аудиторные галлюцинации (слуховые галлюцинации), делириум (несвязанное или бессмысленное мышление), дезориентацию во времени и пространстве, а также нарушения познавательных функций. Это расстройство обычно начинается в ранней взрослой жизни, часто в подростковом или молодом взрослом возрасте.

Основные характеристики шизофрении включают в себя:

Позитивные симптомы: Эти симптомы включают в себя аудиторные и визуальные галлюцинации, делириум (перепутанные мысли и речь), бредовые идеи (несвязанные с реальностью убеждения) и нарушения мышления.
Негативные симптомы: Негативные симптомы включают в себя апатию, социальное изоляцию, анедонию (невозможность испытывать удовольствие), апраксию (нарушение способности к выполнению повседневных задач) и бедность речи.
Дезорганизация: Дезорганизация включает в себя нарушения способности поддерживать логичную последовательность мыслей, а также нормальную социальную и профессиональную функцию.
Когнитивные симптомы: Это нарушения в когнитивных функциях, такие как память, внимание и планирование.

Причины шизофрении пока не полностью поняты и исследованы, но считается, что они могут включать в себя генетические факторы, нейрохимические дисбалансы в мозгу, а также окружающие факторы, такие как стресс, наркотики и раннее детское воздействие.

Лечение шизофрении включает в себя комбинацию медикаментозной терапии (психофармакотерапии) и психосоциальных вмешательств (психотерапии, реабилитации и поддержки). Цель лечения - снижение симптомов, улучшение качества жизни и управление болезнью. Раннее обнаружение и лечение могут помочь уменьшить последствия шизофрении и улучшить прогноз.

trusted-source [1], [2], [3],

Код по МКБ-10

F20 Шизофрения

Эпидемиология

Глобальная стандартизованная по возрасту распространенность шизофрении в 2016 году оценивалась в 0,28% (95% UI: 0,24–0,31) демонстрирует начало шизофрении в подростковом и молодом возрасте с пиком распространенности примерно к 40 годам со снижением в старших возрастных группах. Половых различий в распространенности не наблюдалось. [4]

Во всем мире распространенность случаев выросла с 13,1 (95% ИН: 11,6–14,8) миллиона в 1990 году до 20,9 (95% ИН: 18,5–23,4) миллиона случаев в 2016 году. Возрастная группа 25–54 года.

По всему миру распространенность шизофрении составляет около 1 %. Уровень заболеваемости примерно одинаков среди мужчин и женщин, а также относительно постоянен в разных культурах. Выше распространенность среди низких социально-экономических классов в городах, возможно, из-за инвалидизирующего эффекта, приводящего к безработице и бедности. Аналогично более высокая распространенность среди одиноких людей может отражать эффект болезни или предвестников болезни на социальное функционирование. Средний возраст начала заболевания составляет около 18 лет у мужчин и 25 лет у женщин. Шизофрения редко начинается в детстве, но может наблюдаться в раннем подростковом и позднем (иногда носит название парафрении) возрасте.

trusted-source [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13],

Факторы риска

Появление психотропных средств и современных высокочувствительных нейрохимических методов сделало возможным установление связи между функцией центральной нервной системы и психическими расстройствами. Исследование механизмов действия психотропных препаратов позволило выдвинуть ряд гипотез о роли определенных нейромедиаторов в патогенезе психоза и шизофрении. Гипотезы предполагали участие в патогенезе этих расстройств дофамина, норадреналина, серотонина, ацетилхолина, глутамата, нескольких пептидных нейромодуляторов и/или их рецепторов. Дофаминовая гипотеза шизофрении остается доминирующей на протяжении более четверти века.

trusted-source [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

Дофамин

Психостимуляторы, в том числе кокаин, амфетамин и метилфенидат, активируют дофаминергическую систему мозга. Злоупотребление ими может вызывать параноидный психоз, напоминающий позитивные симптомы шизофрении. У больных шизофренией психостимуляторы способны спровоцировать обострение психоза. И наоборот, есть веские доказательства того, что действие типичных нейролептиков связано с блокадой дофаминовых рецепторов. Во-первых, большинство типичных нейролептиков способны вызывать экстрапирамидные побочные эффекты, которые могут развиваться и при гибели дофаминергических нейронов (как, например, при болезни Паркинсона). Во-вторых, исследования связывания с рецепторами выявили зависимость между клинической эффективностью типичных нейролептиков и их аффинностью к дофаминовым D2-рецепторам. Более того, оказалось, что антипсихотическая активность нейролептиков не зависит от их взаимодействия с другими рецепторами: мускариновыми, альфа-адренергическими, гистаминовыми или серотониновыми. Все это дает основания предполагать, что симптомы шизофрении вызваны избыточной стимуляцией дофаминовых рецепторов, предположительно в кортико-лимбических областях мозга. [21]

Однако слабым звеном дофаминовой гипотезы шизофрении является то, что воздействие на дофаминовые рецепторы влияет преимущественно на позитивную симптоматику и мало сказывается на негативных симптомах и когнитивных расстройствах. К тому же, первичный дефект дофаминергической передачи при шизофрении установить не удалось, так как при функциональной оценке дофаминергической системы исследователи получали различные результаты. Результаты определения уровня дофамина и его метаболитов в крови, моче и цереброспинальной жидкости оказались неубедительными в силу большого объема этих биологических сред, который нивелировал возможные изменения, связанные с ограниченной дисфункцией дофаминергической системы при шизофрении.

Увеличение числа дофаминовых рецепторов в хвостатом ядре при шизофрении также можно рассматривать как подтверждение дофаминовой гипотезы, однако интерпретация этих изменений затруднена, и они могут быть не столько причиной, сколько следствием заболевания. [22] Более информативный подход к оценке состояния дофаминергической системы основан на использовании лигандов, избирательно взаимодействующих с D2-рецепторами и позволяющих определить их связывающую способность. Сравнивая количество занятых рецепторов до и после введения препарата, можно оценить соотношение высвобождения и обратного захвата дофамина. Два проведенных недавно исследования с использованием позитронно-эмиссионной томография (ПЭТ), основанные на указанной методике, впервые предоставили прямое доказательство истинности гипердофаминергической теории шизофрении. [23], [24]

Важное значение может также иметь измерение концентрации дофамина и его метаболитов в мозговой ткани при посмертном исследовании. Но поскольку клетки после смерти распадаются, истинные концентрации дофамина в ткани зачастую определить трудно. Кроме того, назначение нейролептиков также может повлиять на результаты посмертного биохимического исследования. Несмотря на эти методологические ограничения, постмортальные исследования выявили нейрохимические различия в мозге больных шизофренией и лиц, вошедших в контрольную группу. Так, при посмертном исследовании мозга у больных шизофренией установлена повышенная концентрация дофамина в левой миндалине (входящей в состав лимбической системы). Этот результат был подтвержден в нескольких исследованиях и едва ли является артефактом (поскольку изменения латерализованы). Сообщалось также об увеличении количества постсинаптических дофаминовых рецепторов в ткани мозга больных шизофренией, которым не проводилась антипсихотическая терапия. Эти данные подтверждают, что увеличение количества рецепторов не является следствием фармакотерапии. Кроме того, имеются данные об увеличении числа дофаминовых D4-рецепторов в определенных областях мозга, вне зависимости от того, принимал больной нейролептики или нет.

Однако дофаминовая гипотеза не в состоянии объяснить развитие абулических и ангедонических проявлений шизофрении. Как уже упоминалось, комплекс негативных симптомов, по-видимому, относительно независим от позитивной симптоматики. Интересен тот факт, что агонисты дофаминовых рецепторов могут положительно влиять на негативную симптоматику, в то время как антагонисты рецепторов способствуют ее развитию у людей и моделируют ее у лабораторных животных. Итак, хотя повышенный уровень дофамина в передней поясной коре и других лимбических структурах может отчасти служить причиной позитивных психотических симптомов, негативная симптоматика может быть следствием снижения активности дофаминергической системы в префронтальной коре. Возможно, что именно поэтому трудно создать антипсихотический препарат, который бы одновременно корригировал гиперфункцию дофаминергических систем в одних областях мозга и их гипофункцию в других.

trusted-source [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32],

Глутаматергическая гипотеза развития шизофрении

Глутамат является основным возбуждающим медиатором мозга. Интерес к его возможной роли в патогенезе шизофрении возник благодаря данным о N-MemuA-D-acuapmame (NMDA) - рецепторном комплексе, основном подтипе глутаматных рецепторов. Недавние исследования взаимодействия между глутаматергическими, дофаминергическими и ГАМК-ергическими системами мозга показали, что фенциклидин при остром и хроническом введении представляет собой психотомиметик, неконкурентно блокирующий ионный канал NMDA-рецептора. При остром введении фенциклидина возникают эффекты, сходные с позитивными, негативными и когнитивными симптомами шизофрении. Кроме того, сообщения о длительном обострении психоза у пациентов с шизофренией подтверждают психотомиметические свойства фенциклидина. Длительное назначение фенциклидина вызывает состояние дофаминергического дефицита в префронтальной коре, которое может быть ответственно за развитие негативной симптоматики. Кроме того, и фенциклидин, и его аналог кетамин ослабляют глутаматергическую передачу. Наблюдения шизофреноподобной симптоматики у лиц, злоупотребляющих фенциклидином, подтверждаются и исследованиями на здоровых добровольцах, у которых кетамин вызывал преходящие, нерезко выраженные позитивные, негативные и когнитивные симптомы, свойственные шизофрении. Как и фенциклидин, кетамин вызывал искажение восприятия. Таким образом, при глутаматергическом дефиците возникают те же симптомы, что и в гипердофаминергическом состоянии, которые напоминают проявления шизофрении. Глутаматергические нейроны через NMDА-рецепторы способны подавлять активность дофами-нергических нейронов (напрямую или через ГАМК-ергические нейроны), что может объяснять связь между глутаматергической системой и дофаминовой теорией шизофрении. Эти данные поддерживают гипотезу, связывающую шизофрению с недостаточностью глутаматергических систем. Соответственно, при шизофрении могут оказаться эффективными соединения, активирующие NMDA-рецепторный комплекс. [33], [34]

Трудность разработки лекарственных средств, стимулирующих глутаматергическую систему, заключается в том, что чрезмерная глутаматергическая активность оказывает нейротоксическое действие. Однако сообщалось, что активация NMDA-рецепторного комплекса через его глициновый участок при помощи самого глицина или D-циклосерина смягчает негативные симптомы у больных шизофренией, что является отличным примером возможного практического приложения глутаматергической гипотезы.

Глутаматергическая гипотеза отражает большой прорыв в исследовании биохимических нарушений при шизофрении. До недавнего времени нейрохимические исследования при шизофрении ограничивались изучением механизмов действия нейролептиков, которые были разработаны эмпирически. С ростом знаний о нейрональной организации мозга и свойствах нейромедиаторов появилась возможность разработать вначале патофизиологическую теорию, а затем на ее основе создавать новые препараты. Существующие на сегодняшний день различные гипотезы происхождения шизофрении позволяют надеяться, что в будущем разработка новых препаратов пойдет более быстрыми темпами.

Другие нейромедиаторные и нейромодуляторные гипотезы развития шизофрении

Богатая серотонинергическая иннервация лобной коры и лимбической системы, способность серотонинергических систем мозга модулировать активность дофаминергических нейронов и участвовать в регуляции широкого ряда сложных функций позволили ряду исследователей прийти к выводу о важной роли серотонина в патогенезе шизофрении. Особый интерес представляет гипотеза, утверждающая, что избыток серотонина может служить причиной как позитивных, так и негативных симптомов. [35] С этой теорией согласуется способность клозапина и других нейролептиков нового поколения, блокрующих серотониновые рецепторы, подавлять позитивные симптомы у хронически больных, резистентных к типичным нейролептикам. Тем не менее в ряде исследований была поставлена под сомнение способность антагонистов серотониновых рецепторов ослаблять негативные симптомы, связанные с психозами, депрессией или побочными эффектами фармакотерапии. Официально эти препараты не были утверждены как средство лечения первичных негативных симптомов, формирующих основополагающий дефект при шизофрении. Тем не менее предположение о возможном лечебном действии антагонистов серотониновых рецепторов (особенно 5-НТ2а сыграло большую роль в разработке нейролептиков нового поколения. Преимущество комбинированных антагонистов D2/5-НТ2-рецепторов, скорее, заключается в меньшей выраженности экстрапирамидных побочных эффектов, чем в более высокой антипсихотической активности. Но поскольку это улучшает комплаентность (готовность больных к сотрудничеству), то лечение оказывается более эффективным.

Существуют и гипотезы о важности дисфункции норадренергических систем при шизофрении. Предполагают, что ангедония - одно из наиболее характерных проявлений шизофрении, которое заключается в невозможности получать удовлетворение и испытывать удовольствие, и другие дефицитарные симптомы могут быть связаны.с дисфункцией норадренергической системы подкрепления. Однако результаты биохимических и фармакологических исследований, проверявших эту гипотезу, оказались противоречивыми. Как и в случае дофаминовой и серотониновой гипотез, предполагают, что при шизофрении могут иметь место, как снижение, так и повышение активности норадренергических систем.

Обобщающие гипотезы развития шизофрении

Направление будущих исследований шизофрении, вероятно, определят комплексные модели, основанные на синтезе нейроанатомических и нейрохимических гипотез. Примером такого подхода может служить теория, учитывающая роль нейромедиаторных систем в нарушении связей между корой, базальными ганглиями и таламусом, образующих подкорково-таламо-кортикальные нейронные крути. Кора больших полушарий через глутаматергические проекции в базальные ганглии облегчает реализацию избранных действий, подавляя при этом другие. [36] Глутаматергические нейроны стимулируют вставочные ГАМК-ергические и холинергические нейроны, которые, в свою очередь, подавляют активность дофаминергических и других нейронов. Исследование нейроанатомических и нейрохимических механизмов функционирования корково-подкорковых кругов, рассматривающихся в этой модели, послужило отправной точкой для создания новых гипотез патогенеза шизофрении. Эти модели облегчают поиск нейромедиаторных мишеней для новых лекарственных средств, а также объясняют некоторые особенности действия при шизофрении уже существующих препаратов, например, фенциклидина.

Современная нейроанатомическая модель была предложена Kinan и Lieberman (1996) для объяснения особенностей действия атипичных нейролептиков (таких как клозапин) по сравнению с традиционными препаратами (например, галоперидолом). Согласно этой модели, особенности действия клозапина объясняются тем, что он оказывает весьма специфическое действие на лимбическую систему, не влияя на активность нейронов стриатума, тогда как типичные нейролептики оказывают существенное влияние на функции стриатума. Другие нейролептики с подобными свойствами (например, оланзапин) также могут иметь преимущество перед традиционным препаратами. Новые антипсихотические средства (например, рисперидон и сертиндол) не ограничивают свое действие только лимбической системой, как клозапин, но они выгодно отличаются от типичных нейролептиков тем, что в терапевтических дозах реже вызывают неврологические нарушения. Исследования истинности этой и других гипотез будут продолжены с появлением новых препаратов, сходных с клозапином по фармакологическому и клиническому действию.

Патогенез

Больным шизофренией показаны определенные группы препаратов, однако выбор препарата зачастую определяется не столько диагнозом, сколько имеющимися у больного симптомами и характером их сочетания.

Хотя искажение восприятия и дезорганизация поведения - разные симптомы, они реагируют на одни и те же препараты - антагонисты дофаминовых D2-рецепторов. [37], [38] Это оправдывает совместное рассмотрение двух этих симптомокомплексов при обсуждении антипсихотической терапии.

Механизмы развития негативной симптоматики при шизофрении связывают со снижением активности дофаминергической системы в префронтальной коре, а не с ее гиперфункцией в лимбических структурах, которая, предположительно, лежит в основе психоза. В этой связи возникают опасения, что средства, подавляющие психоз, могут усугублять негативные симптомы. [39], [40], [41] В то же время агонисты дофаминовых рецепторов могут ослаблять негативную симптоматику, но провоцируют позитивные симптомы. Негативные симптомы относятся к числу ключевых проявлений шизофрении и характеризуются стойкими расстройствами эмоционально-волевой сферы. До настоящего времени отсутствуют средства, которые бы доказательно уменьшали эти важнейшие проявления заболевания. Однако клинические испытания атипичных нейролептиков показали, что они способны уменьшать выраженность негативных симптомов, оцениваемую с помощью рейтинговых шкал. В шкалах SANS, ВPRS, PANSS содержатся пункты, оценивающие активность в школе или на работе, ограничение социальных контактов, эмоциональную отстраненность. Эти симптомы могут рассматриваться как общие проявления заболевания, уменьшающиеся с ослаблением психоза, но могут быть также связаны с побочным действием нейролептиков (например, брадикинезией и седативным эффектом) или депрессией (например, ангедония). Так, пациент с выраженным параноидным бредом на фоне нейролептической терапии может становиться более общительным и менее настороженным, а его эмоциональные реакции могут становиться более живыми по мере того, как регрессирует параноидная симптоматика. Но все это следует рассматривать как ослабление вторичной негативной симптоматики, а не как результат уменьшения первичных аффективно-волевых расстройств.

Многие нейропсихологические тесты, оценивающие внимание и процессы обработки информации и предполагающие нейроанатомическую интерпретацию, выявляют изменения у больных шизофренией. Когнитивные нарушения у больных шизофренией не имеют прямого отношения к основным симптомам заболевания и обычно остаются стабильными даже при значительном регрессе психотической симптоматики. [42], [43] Нарушения когнитивных функций, наряду с первичными негативными симптомами, по-видимому, являются одной из важных причин стойкой дезадаптации и снижения качества жизни. Отсутствие влияния типичных нейролептиков на эти центральные проявления заболевания может объяснить столь высокий уровень инвалидизации больных, несмотря на способность нейролептиков эффективно подавлять психотические симптомы и предупреждать их рецидивы.

trusted-source [44], [45], [46], [47], [48], [49], [50], [51], [52], [53],

Симптомы шизофрении

Концепция шизофрении как единого заболевания появилась в начале XX века, когда Эмиль Крепелин предположил, что паранойя, гебефрения и кататония - не отдельные болезни, а проявления dementia praecox. Он также провел четкое различие между данной формой психического заболевания и маниакально-депрессивным психозом. Это стало возможным после установления связи значительного числа случаев психических заболеваний с сифилисом, что позволило отграничить их от остальной группы больных с психическими нарушениями. Открытие этиологии, способов лечения и профилактики нейросифилиса стало одной из главных побед медицинской науки и дало надежду на то, что будут найдены причины основных психических расстройств.

Эйген Блейлер (1950) предложил новый термин «шизофрения» вместо применявшегося ранее «dementia ргаесох», аргументировав это тем, что фундаментальным психопатологическим феноменом, свойственным данному заболеванию, была диссоциация («расщепление») - как «внутри» мыслительного процесса, так и между мыслями и эмоциями. Термин «шизофрения» явился выражением этой концепции и, в свою очередь, оказал существенное влияние на дальнейшее ее развитие. Классические формы шизофрении (например, гебефреническая, параноидная, кататоническая, простая), к которым в последующем добавились щизоаффективная и латентная, до сих пор в описательных целях принято диагностировать в клинической практике, хотя в последнее время наметилась тенденция к трансформации психиатрической терминологии под влиянием официальной американской номенклатуры DSM-III и DSM-IV. Однако выделение отдельных форм шизофрении оказалось малоплодотворным, с точки зрения разработки дифференцированной терапии или исследования этиологии и патогенеза.

МКБ-10 упоминает такие симптомы шизофрении: бред (причудливый, величия или преследования), расстроенное мышление (прерывистый или нелогичный поток мыслей или непонятная для восприятия речь), расстройства восприятия (галлюцинации, ощущение пассивности, идеи отношения), нарушения настроения, двигательные нарушения (кататония, возбуждение, ступор), личностное снижение и снижение уровня функционирования.

В течение жизни шизофрения развивается у 0,28% (95% UI: 0,24–0,31). В детстве симптомы шизофрении проявляются ослаблением мотивации и эмоциональных реакций. В последующем нарушается чувство реальности, а восприятие и мышление существенно отклоняются от существующих в данной культуре норм, что обычно проявляется бредом и слуховыми галлюцинациями. Часто встречаются также зрительные и соматические галлюцинации, дезорганизация мышления и поведения.

Психоз, связанный с нарушением чувства реальности, обычно проявляется у мужчин в возрасте 17-30 лет, а у женщин - 20-40 лет. Течение и исход психотических нарушений весьма вариабельны. У части больных (около 15-25%) первый психотический эпизод завершается полной ремиссией, и в последующие 5 лет психотические расстройства отсутствуют (однако при последующем наблюдении доля этих больных уменьшается). У других больных (примерно 5-10%) выраженные психотические расстройства сохраняются без ремиссий в течение многих лет. У большинства же больных после первого психотического эпизода наступает частичная ремиссия, а в последующем периодически наблюдаются обострения психотической симптоматики.

В целом, в то время как тяжесть психотических нарушений через 5-10 лет после первого эпизода достигает плато, эмоционально-волевое оскудение продолжается в течение более длительного периода. [54] Прогрессирование симптомов шизофрении часто бывает следствием нарастания первичных расстройств, связанных с шизофренией. К ним относятся аутизм, утрата работоспособности, способности к обучению, заниженная оценка себя и окружающих. В результате больные остаются в одиночестве, не могут найти работу, подвержены стрессам, которые могут спровоцировать обострение симптоматики и усиление их функционального дефекта. Кроме того, сам диагноз шизофрении по-прежнему порождает среди окружающих негативную реакцию, что в еще большей степени ограничивает возможности больного. Хотя с возрастом наблюдается тенденция к ослаблению симптомов шизофрении и часто улучшению функционального статуса, она не может компенсировать потерянные для больного годы жизни и упущенные им возможности.

Связь криминального действия с шизофренией

Wessely et al. в ходе изучения данных Камбервэльского регистра пытался ответить на вопрос: «связана ли шизофрения с повышенным риском и частотой совершения преступлений»? Ученые приходят к выводу, что лица, страдающие шизофренией, хотя с целом и не относятся к людям с повышенным риском криминального поведения, действительно относятся к группе риска, по сравнению с другими психическими расстройствами, в части осуждений за совершение насильственных преступлений. Был сделан вывод о повышенном риске насилия и, соответственно, осуждений судом за насилие среди лиц с психозами, но эта связь менее очевидна при отсутствии коморбидного злоупотребления психоактивными веществами. В обзоре Офиса национальной статистики о психиатрической болезненности среди заключенных распространенность функциональных психозов в изучаемом году была 7% среди осужденных мужчин, 10% - среди неосужденных мужчин, находящихся с предварительном заключении, и 14% - среди заключенных-женщин, по сравнению с четко сравнимой цифрой 0,4% в общей популяции. Результаты данного обзора могут потребовать пересмотра вышеприведенных результатов, так как практически невероятно, чтобы различия в уровнях распространенности психических расстройств между тюремной и общей популяцией такого масштаба можно было бы объяснить склонностью судов выносить приговоры психически больным людям. Разумеется, эти результаты ни в коей мере не указывают на причинную связь между преступлением и психозом, они указывают лишь на наличие ассоциации.

Связи шизофрении с насильственными преступлениями обычно уделяется больше внимания, чем связи шизофрении с другими преступлениями. [55], [56] Taylor в своем обзоре научных исследований по этой теме приходит к выводу, что у лиц, страдающих шизофренией и осужденных за совершение насильственных преступлений, насильственные деяния в подавляющем большинстве случаев случаются после начала болезни. Исследование первых эпизодов шизофрении показывает, что среди пациентов с первым эпизодом болезни более чем у трети за месяц до госпитализации отмечались проявления насильственного поведения, в том числе с потенциальной угрозой жизни других людей и причудливым сексуальным поведением. Во многих случаях до первых госпитализаций этих пациентов были обращения в полицию, но после госпитализаций обвинения предъявлялись лишь в малом количестве случаев. Taylor исследовала возможность шизофрении в последовательной выборке популяции лиц, содержащихся в предварительном заключении в Брикстонской тюрьме. Распространенность осуждений за насильственные преступления среди лиц, страдающих шизофренией, составляла примерно от 12% до 13%. Примерно от 5% до 8% лиц из контрольной группы были осуждены за насильственные преступления. [57] По данным отчета Национального конфиденциального расследования убийств, совершенных лицами, страдающими психическими болезнями, у 5% осужденных за убийства присутствовали симптомы психоза. В отличие от распространенных в обществе представлений о людях в психозе, их жертвой чаще всего становится не незнакомый человек, а член семьи (более общий результат, полученный для насильственного поведения в выборке сообщества в исследовании Steadman et al.).

Некоторые специфические симптомы шизофрении соотносятся с насилием. Так, Virkkunen, исследуя в Финляндии группу больных шизофренией, виновных в тяжелых эпизодах насилия, и группу виновных в поджогах, установил, что 1/3 из них совершили преступления непосредственно в результате галлюцинаций или бреда; остальные 2/3 совершили преступления из-за проблем, обусловленных стрессом в семье. Напрямую связаны с насилием симптомы угрозы/ потери контроля над ситуацией. При симптомах, уничтожающих ощущение личной автономии и возможности влиять на ситуацию, пациенты могут считать обоснованными свои действия по противодействию угрозам, относящимся к ним («рациональность внутри иррациональности»).

Психотические пациенты с бредом, которые совершают насильственные действия в силу своих идей, отличаются от пациентов, не совершающих насильственных действий, тем, что они заняты поиском доказательств в защиту своих идей, убежденностью в том, что такие доказательства найдены, а также аффективными изменениями, в частности депрессией, гневом или страхом, связанными с их загруженностью бредовыми идеями. В Брикстонских исследованиях Taylor et al. с насильственными действиями достоверно в большей мере ассоциировались бредовые идеи пассивности, религиозный бред и бред воздействия.

Риск, связанный с активными симптомами шизофрении, в том числе симптомы угрозы / невозможности контроля, значительно возрастает при злоупотреблении психоактивными веществами. Роль последнего фактора подчеркивается данными исследования Steadman et al.: при воздействии на этот фактор уровень насилия среди недавно выписанных психиатрических пациентов оказался не выше уровня насилия в общей популяции. Галлюцинации как часть болезни чаще всего связаны с насилием в случае, если это императивные галлюцинации, или если ложно воспринимаемые вкусы и запахи интерпретируются как «доказательства» для бреда контроля. Хуже изучена роль аномального личностного развития в совершении преступлений лицами, страдающими шизофренией (что это: коморбидное состояние или следствие болезни).

trusted-source [58], [59], [60], [61], [62]

Теории симптомов шизофрении

Первоначальная концепция шизофрении как рано начинающегося и неуклонно прогрессирующего в течение все жизни нейродегенеративного заболевания (dementia praecox) в настоящее время отвергнута. Современные гипотезы рассматривают шизофрению как нейроонтогенетическое (neurodevelopmental) заболевание, связанное с нарушением развития нервной системы и прогрессирующее только в первые годы, но не на протяжении всей жизни, что лучше согласуется с клиническими наблюдениями. [63], [64] Дизонтогенетическая теория шизофрении позволяет понять роль установленных этиологических факторов. Такие факторы риска шизофрении, как рождение в зимний период, положительный семейный анамнез, осложненное течение беременности и родов, могут нарушать развитие мозга, рано формируя предрасположенность к заболеванию. [65], [66] Наблюдения за детьми с наследственной предрасположенностью, например, рожденных матерями, страдающими шизофренией, выявили связь между наличием двигательных, когнитивных и аффективных нарушений и последующим развитием психоза. Дискутируется вопрос о том, является ли психоз итогом прогрессирования заболевания в детском и подростковом возрасте или возникает в результате того, что предрасположенность, возникшая в ранние годы, но остававшаяся стабильной, проявляется в период взросления, в условиях повышенной психологической нагрузки. Эти теории не исключают друг друга, так как обе предполагают раннее появление легких симптомов и последующее развитие развернутого психоза. Следует заметить, что после того, как болезнь достигла психотического уровня, ни методы нейровизуализации, ни нейропсихологическое исследование, ни клиническое наблюдение, ни, наконец, патоморфологические данные не свидетельствуют о дальнейшем прогрессировании заболевания.

У большинства больных в течение всей жизни сохраняются негативные симптомы шизофрении, и нарастающая социальная дезадаптация может быть следствием взаимоотношений между больным индивидуумом и обществом. [67] Это можно объяснить на весьма элементарном уровне, например, если рассмотреть проблему занятости. После психотического эпизода больному трудно вернуться к прежней жизни и прежнему роду занятий. Даже в отсутствие каких-либо симптомов работодатели, сослуживцы, друзья и родственники не считают его дееспособным человеком. Уровень безработицы среди больных шизофренией достигает 80%, хотя немалая их часть сохраняет работоспособность. Значимость этого фактора хорошо показана в исследованиях социоцентричных культур в развивающихся странах, где больные шизофренией могут сохраняться свой социальный и профессиональный статус в значительно менее стрессогенной среде. В этих странах заболевание протекает более доброкачественно. Подробное обсуждение вопросов этиологии и нейробиологических основ шизофрении сделано Carpenter и Вuchanan, Waddington.

Давно замечено, что больные шизофренией весьма гетерогенны по отношению к характеру начала заболевания, ведущим симптомам, течению, эффективности лечения, исходу. В 1974 году была предложена альтернативная гипотеза (Strauss et al., 1974), основанная на данных поперечных и продленных клинических наблюдений, которые свидетельствуют об относительной независимости между позитивной психотической симптоматикой, негативной симптоматикой и нарушением межличностных отношений. Суть гипотезы в том, что указанные группы симптомов имеют самостоятельную психопатологическую основу, а не представляют собой проявления некоего единого патофизиологического процесса. [68] За время наблюдения отмечалась высокая корреляция между выраженностью психопаталогических симптомов, относящихся к одной группе, и, наоборот, не прослеживалась корреляции между выраженностью симптомов, относящихся к разным группам. Эти данные были подтверждены в многочисленных исследованиях, но с одним добавлением. Оказалось, что галлюцинации и бред тесно связаны между собой, но не коррелируют с другой позитивной симптоматикой (например, дезорганизацией мышления и поведения). В настоящее время общепринято, что к ключевым проявлениям шизофрении относятся искажение чувства реальности, дезорганизация мышления и поведения, негативная симптоматика и когнитивные нарушения. Негативные симптомы шизофрении включают ослабление эмоциональных реакций и их внешних проявлений, бедность речи, снижение социальной мотивации. Ранее Крепелин описал эти проявления как «пересыхание источника воли». Различия между группами симптомов крайне важны при назначении фармакотерапии. К другим клиническим проявлениям, важным с терапевтической точки зрения, относятся депрессия, тревога, агрессия и враждебность, суицидальное поведение.

В течение многих лет эффект лекарственных средств при шизофрении оценивался, главным образом, по их влиянию на психотические симптомы или связанными с ними показатели, например, продолжительность госпитализации или ремиссии. С выявлением относительной независимости различных групп симптомов комплексная оценка влияния терапии на каждую из этих групп стала стандартом. Оказалось, что стандартная антипсихотическая терапия практически не влияет на когнитивные нарушения и негативную симптомы шизофрении. [69] Между тем эти две группы симптомов могут оказывать решающее влияние на тяжесть состояния больного и качество его жизни. Осознание ограниченности возможностей традиционной фармакотерапии стало толчком к разработке новых средств для лечения этих проявлений шизофрении.

Шизофрения представляет собой хроническое заболевание, которое может прогрессировать на протяжении нескольких обострений, хотя продолжительность и особенности обострений могут варьировать. Среди пациентов с шизофренией имеется тенденция к развитию психотических симптомов за 12-24 мес до обращения за медицинской помощью. В преморбидном периоде у пациента могут отсутствовать нарушения или может нарушаться социальная компетенция, наблюдаются легкая когнитивная дезорганизация или искажение восприятия, снижается способность ощущать удовольствие (ангедония) и присутствуют другие общие трудности совладания с проблемами. Такие симптомы шизофрении могут быть малозаметными и распознаваться только ретроспективно или могут быть более заметными с нарушением социального, учебного и профессионального функционирования. В продромальном периоде могут иметь место субклинические симптомы, включающие отстраненность или изоляцию, раздражительность, подозрительность, необычные мысли, искажения восприятия и дезорганизацию. Начало болезни (бред и галлюцинации) может быть внезапным (за дни или недели) или медленным и постепенным (за годы). Тип течения шизофрении может быть эпизодическим (с явными обострениями и ремиссиями) или непрерывным; имеется склонность к утяжелению функционального дефицита. В поздней фазе болезни паттерны заболевания могут быть устойчивыми, степень инвалидизации может стабилизироваться и даже уменьшаться.

В целом, симптомы шизофрении как таковые, можно разделить на позитивные, негативные, когнитивные и симптомы дезорганизации. Позитивные симптомы характеризуются неумеренностью или искажением нормальных функций; негативные симптомы - снижением или утратой нормальных функций. Симптомы дезорганизации включают расстройства мышления и неадекватное поведение. Когнитивные симптомы представляют собой нарушения процесса обработки информации и затруднения в решении проблем. Клиническая картина может включать симптомы как из одной, так и из всех этих категорий.

Позитивные симптомы шизофрении могут быть разделены на бред и галлюцинации или расстройства мышления и неадекватное поведение. Бред представляет собой ложные убеждения. При бреде преследования пациент считает, что ему досаждают, за ним следят, обманывают. При бреде отношения пациент считает, что эпизоды из книг, газет, тексты песен или другие внешние намеки имеют к нему отношение. При бредовых идеях вкладывания или отнятия мыслей пациент считает, что другие люди могут читать его мысли, что его мысли передаются другими или что мысли и побуждения вложены в него внешними силами. Галлюцинации могут быть слуховыми, зрительными, обонятельными, вкусовыми или тактильными, но слуховые галлюцинации, безусловно, наиболее распространены. Пациент может слышать голоса, комментирующие его поведение, разговаривающие друг с другом или делающие критические и оскорбительные замечания. Бред и галлюцинации могут быть крайне неприятными для пациента. [70]

Расстройства мышления включают дезорганизованное мышление с бессвязной нецеленаправленной речью, с постоянными переходами от одной темы к другой. Нарушения речи могут варьировать от легкой дезорганизации до бессвязности и бессмысленности. Неадекватное поведение может проявляться по-детски наивной глупостью, ажитацией, не соответствующим ситуации внешним видом и манерами. Кататония является крайним вариантом поведенческих нарушений, которые могут включать поддержание ригидной позы и стойкое сопротивление движению либо бесцельную спонтанную двигательную активность.

Негативные (дефицитарные) проявление заболевания выражаются в форме и включают уплощенный аффект, бедность речи, ангедонию и необщительность. При уплощенном аффекте лицо пациента выглядит гипомимичным, с плохим зрительным контактом и недостаточной выразительностью. Бедность речи проявляется снижением речевой продукции, односложными ответами на вопросы, создающими впечатление внутренней пустоты. Ангедония может быть отражением недостаточного интереса к деятельности и повышения бесцельной активности. Необщительность проявляется недостаточным интересом к взаимоотношениям с людьми. Негативные симптомы часто приводят к плохой мотивации и уменьшению целенаправленности поведения. [71]

Когнитивный дефицит подразумевает нарушения внимания, обработки речи, рабочей памяти, абстрактного мышления, трудности решения проблем и понимания социальных взаимодействий. Мышление пациента может становиться негибким, снижается способность к решению проблем, пониманию точек зрения других людей и обучению на основании опыта. Симптомы шизофрении обычно нарушают способность к функционированию и существенно мешают работе, социальным отношениям и уходу за собой. Частым результатом являются безработица, изоляция, нарушенные отношения и снижение качества жизни. Выраженность когнитивных нарушений во многом определяет степень общей инвалидизации.

Суициды

Исследования показывают, что по крайней мере 5–13% пациентов с шизофренией умирают в результате самоубийства. [72] Суицид является основной причиной преждевременной смерти среди больных шизофренией, это частично объясняет, почему среди болеющих шизофренией продолжительность жизни в среднем снижена на 10 лет. Пациенты с параноидной формой шизофрении, поздним началом заболевания и достаточным уровнем функционирования до болезни, имеющие наилучший прогноз выздоровления, также более подвержены суицидам. Так как у этих пациентов сохраняется способность к реакциям горя и страдания, они могут быть более склонны действовать в отчаянии, основываясь на реалистичном понимании последствий своего заболевания.

Насилие

Шизофрения представляет собой относительно небольшой фактор риска поведения, сопровождающегося насилием. Значительно чаще встречаются угрозы насилия и небольшие агрессивные вспышки, чем действительно опасное поведение. К пациентам, более склонным к актам насилия, относятся те, кто злоупотребляет наркотиками и алкоголем, имеет бредовые идеи преследования или императивные галлюцинации, а также те, кто не принимает назначенное лечение. Очень редко тяжелодепрессивные параноидные больные, ощущающие изоляцию, нападают или убивают тех, кого считают единственным источником своих проблем (например, авторитетного, знаменитого человека, супруга). Большинство пациентов с шизофренией никогда не будут агрессивными. На одного больного шизофренией, совершившего убийство, приходится 100 самоубийств. [73] Пациенты с шизофренией могут поступать в отделения неотложной помощи с угрозами насилия или для того, чтобы получить пищу, приют и необходимый уход.

Стадии

Типы течения болезни:

Непрерывно-прогредиентная, то есть хроническая шизофрения;
Приступообразная шизофрения, которая в свою очередь имеет подвиды
- Шубообразная (приступообразная - прогредиентная);
- Рекуррентная (периодическая).

Этапы шизофрении:

Инициальный. Начинается, как правило от астении, апатии и манифестирует глубокой депрессией, психозами, бредом, гипоманией.
Манифестация. Симптоматика усиливается, клиническая картина застывает, закрепляется.
Конечный, последний этап. Симптоматика, как правило, дефицитарная, застывание клинической картины.

Степень скорости (прогредиентности) развития заболевания:

Злокачественная шизофрения (быстропрогредиентная);
Параноидная шизофрения (среднепрогредиентная);
Вялотекущая форма (малопрогредиентная).

trusted-source [74], [75], [76], [77]

Формы

Описано пять форм шизофрении: параноидная, дезорганизованная, кататоническая, резидуальная и недифференцированная. Параноидная шизофрения характеризуется бредом и слуховыми галлюцинациями с сохранностью когнитивного функционирования и аффекта. Дезорганизованная шизофрения характеризуется дезорганизацией речи, поведения, уплощенным или неадекватным аффектом. При кататонической шизофрении доминируют физикальные симптомы, включающие либо обездвиженность, либо чрезмерную двигательную активность и принятие вычурных поз. При недифференцированной шизофрении симптомы смешанные. При резидуальной шизофрении имеются четкие анамнестические сведения о шизофрении с более яркими симптомами, за которыми последовал длительный период умеренно выраженных негативных симптомов.

Некоторые эксперты, наоборот, классифицируют шизофрению на дефицитарный и недефицитарный подтипы на основании наличия и тяжести негативных симптомов, таких как уплощенный аффект, недостаточная мотивация, снижение целенаправленности. У пациентов с дефицитарным подтипом доминируют негативные симптомы без учета других факторов (т.е. депрессии, тревоги, недостаточности средовой стимуляции, побочных эффектов лекарств). У пациентов с недефицитарным подтипом могут иметь место бред, галлюцинации, нарушения мышления, но у них практически отсутствуют негативные симптомы.

trusted-source [78], [79], [80], [81]

Диагностика шизофрении

Не существует специальных тестов для определения шизофрении. Диагностика основывается на всесторонней оценке анамнеза, симптомов и признаков. [82] Часто полезна информация из дополнительных источников, таких как семья, друзья, учителя и коллеги. Согласно Руководству по статистике и диагностике психических расстройств, четвертое издание (DSM-IV), для постановки диагноза необходимы 2 или более характерных симптома (бред, галлюцинации, дезорганизованная речь, дезорганизованное поведение, негативные симптомы) на протяжении значительной части времени в течение месяца, продромальные симптомы болезни или микросимптоматика с социальными, профессиональными нарушениями, недостаточным уходом за собой должны быть очевидными на протяжении 6-месячного периода, включая 1 мес явных симптомов.

Необходимо исключение психоза вследствие других заболеваний или злоупотребления психоактивными веществами посредством изучения анамнестических сведений и исследований, включающих лабораторные анализы и методы нейровизуализации. Хотя у некоторых пациентов с шизофренией выявляются структурные мозговые аномалии, они недостаточно специфичны, чтобы иметь диагностическое значение.

Другие психические расстройства с похожими симптомами включают некоторые близкие шизофрении расстройства: транзиторное психотическое расстройство, шизофреноформное расстройство, шизоаффективное расстройство и бредовое расстройство. Кроме того, расстройства настроения могут вызывать развитие психоза у некоторых людей. Некоторые расстройства личности (особенно шизоидное) манифестируют симптомами, похожими на шизофренические, хотя они обычно мягче и не являются психотическими.

При развитии психоза в первую очередь следует попытаться установить его причину. Если причина известна, то лечение и профилактика могут быть более специфичными. В том, что точный диагноз является залогом эффективной терапии, можно убедиться на примере бредовой симптоматики, которая может быть проявлением не только шизофрении, но и височной эпилепсии, амфетаминовой наркомании, маниакальной фазы аффективного расстройства. В каждом из этих случаев требуется особое лечение.

trusted-source [83], [84], [85], [86], [87]

Дифференциальная диагностика

Алгоритм дифференциальной диагностики шизофрении можно найти в 4 пересмотре «Руководства по диагностике и статистике психических заболеваний» Американской психиатрической ассоциации (DSM-IV). Согласно этому алгоритму, у больного с психозом в первую очередь следует исключить соматические заболевания и злоупотребление психотропными веществами. Затем следует установить, не вызваны ли симптомы аффективным расстройством. Если нет, то, в зависимости от клинической картины, ставится диагноз шизофрении либо шизотипического расстройства. Хотя лечение психотических расстройств различного генеза имеет свои особенности, во всех случаях, как правило, применяются нейролептики.

trusted-source [88], [89], [90], [91], [92], [93], [94], [95], [96], [97],

К кому обратиться?

Психиатр

Лечение шизофрении

Шизофрения однозначно является состоянием, требующим направления на психиатрическое лечение. И здесь совсем не обязательно наличие непосредственной связи между психотическими переживаниями и совершенным преступлением. Вполне достаточно того, что субъект болен. В целом, как подтверждает практика, если преступление не связано с позитивной психотической симптоматикой, то оно связано со снижением личности пациента в результате болезни. Вместе с тем можно, конечно, встретить лиц, преступление которых является частью их жизненного криминального паттерна, и которые - так получилось - заболели шизофренией, но в целом лицам, нуждающимся в данный момент в психиатрическом лечении, необходимо такое лечение предложить. Это случается не всегда, особенно при отсутствии удовлетворительных стационарных служб. Если, с одной стороны, субъект совершает преступление, находясь в полной ремиссии, и это часть его криминальной «карьеры», то он несет ответственность за свои деяния. Шизофрения может быть настолько тяжелой, что субъект может быть признан неспособным участвовать в судебном разбирательстве. Данная болезнь является основанием для уменьшенной ответственности в случаях убийства и может быть основанием для применения Правил МакНотена.

Промежуток времени от начала психотических симптомов до начала лечения коррелирует с быстротой первоначальной терапевтической реакции, с качеством терапевтического ответа и выраженностью негативных симптомов. При рано начатом лечении пациент обычно более быстро и полноценно реагирует на лечение. В случае отсутствия терапии во время первого эпизода болезни у 70-80 % пациентов на протяжении 12 мес развивается последующий эпизод. Продолжительный прием антипсихотиков может снизить уровень рецидивов за 1 год примерно на 30 %.

Основные цели лечения состоят в редукции тяжести психотических симптомов, предупреждении обострений симптоматики и связанных с ней нарушений функционирования, а также в том, чтобы помочь пациенту функционировать на максимально высоком уровне. [98] Антипсихотики, реабилитация с оказанием поддерживающей помощи по месту жительства и психотерапия являются основными компонентами лечения. Учитывая, что шизофрения является длительным и рекуррентным заболеванием, обучение пациентов навыкам самопомощи является одной из важных задач терапии.

На основании аффинности к специфическим нейротрансмиттерным рецепторам и активности лекарства разделяются на типичные антипсихотики (нейролептики) и антипсихотики второго поколения (АПВП). АПВП могут иметь определенные преимущества, закпючающиеся в несколько большей эффективности (хотя для некоторых АПВП эти преимущества являются спорными) и в снижении вероятности гиперкинетических расстройств и других побочных эффектов.

Лечение шизофрении традиционными антипсихотиками

Механизм действия этих препаратов связан преимущественно с блокадой дофаминовых D₂-рецепторов (дофамин-2-блокаторы). Традиционные антипсихотики можно разделить на высоко-, средне- и низкопотентные. Высокопотентные антипсихотики обладают большим аффинитетом к дофаминовым рецепторам и меньшим к а-адренергическим и мускариновым рецепторам. Низкопотентные антипсихотики, которые используются редко, обладают меньшим аффинитетом к дофаминовым рецепторам и относительно большим аффинитетом к адренергическим, мускариновым и гистаминовым рецепторам. Различные препараты доступны в таблетках, жидкой форме, коротко- и длительнодействующих формах для внутримышечных инъекций. Выбор препарата основывается преимущественно на профиле побочных эффектов, необходимом способе введения и предыдущей реакции пациента на этот препарат. [99]

Традиционные антипсихотики

Класс	Препарат (границы)	Суточная доза	Средняя доза	Комментарии
Алифатические фенотиазины	Хлорпромазин	30-800	400 мг внутрь перед сном	Прототип низкопотентных лекарств. Также в ректальных суппозиториях
Пиперидин	Тиоридазин	150-800	400 мг внутрь перед сном	Единственный препарат с абсолютной максимальной дозой (800 мг/сут) - в больших дозах вызывает пигментную ретинопатию и имеет выраженный антихолинергический эффект. Дополнительные предостережения внесены в инструкцию в связи с удлинением QTk
Дибензоксазепины	Локсапин	20-250	60 мг внутрь перед сном	Обладает тропностью к дофаминовым D - и серотониновым 5НТ -рецепторам
Дигидроиндолоны	Молиндон	15-225	60 мг внутрь перед сном	Возможно, вызывает снижение массы тела
Тиоксантены	Тиотиксен	8-60	10 мг внутрь перед сном	Высока встречаемость акатизии
Бутирофеноны	Галоперидол	1-15	4 мг внутрь перед сном	Прототип высокопетентных препаратов; имеется галоперидол деканоат (в/м депо). Часто акатизия
Дифенил бутилпин-перидины	Пимозид	1-10	3 мг внутрь перед сном	Одобрен только при синдроме Туретта
Пиперазин	Трифлуоперазин Флуфеназин Перфеназин²'³	2-40 0,5-40 12-64	10 мг внутрь перед сном 7,5 мг внутрь перед сном 16 мг внутрь перед сном	Также имеются флуфеназин деканоат и флуфеназин энантат, которые являются депо-формами (дозовые эквиваленты отсутствуют)

QTk - 07"интервал, скорректированный на частоту сердечных сокращений.

¹В настоящее время рекомендуется начинать назначение типичных антипсихотиков с минимальной дозы и постепенно титровать, повышая дозу до необходимой; рекомендуется назначение перед сном. Нет доказательств того, что быстрое наращивание дозы является более эффективным. Имеются в/м формы для лечения острых состояний.

Традиционные антипсихотики обладают некоторыми серьезными побочными эффектами, такими как седативный эффект, притупление сознания, дистония или регидность мышц, тремор, повышенный уровень пролактина и увеличение массы тела (для лечения побочных эффектов). Акатизия (моторное беспокойство) особенно неприятна и может приводить к отсутствию комплаенса. Эти препараты также могут вызывать развитие поздней дискинезии - непроизвольных движений, чаще всего проявляющихся наморщивающими движениями губ и языка, и/или ощущения «выкручивания» в руках или ногах. Встречаемость поздней дискинезии составляет около 5 % за год приема лекарства среди пациентов, принимающих традиционные антипсихотики. Примерно в 2 % случаев поздняя дискинезия тяжело обезображивает человека. У некоторых пациентов поздняя дискинезия существует неограниченно долго, даже после прекращения приема лекарства.

Два традиционных антипсихотика и один АПВП доступны в форме длительно действующих депо-препаратов. Данные препараты используются для исключения несовместимости лекарственных средств. Они также могут оказать помощь больным, кто по причине неорганизованности, безразличия или неприятия болезни не может ежедневно принимать лекарства внутрь.

Депо-антипсихотики

Препарат¹	Дозировка	Время достижения пика²
Флуфеназин деканоат	12,5-50 мг каждые 2-4 нед	1 день
Флуфеназин энантат	12,5-50 мг каждые 1 -2 нед	2 дня
Галоперидол деканоат	25-150 мг каждые 28 дней (возможно, каждые 3-5 нед)	7 дней
Рисперидон микросферы S	25-50 мг каждые 2 нед	35 дней

¹ Вводятся внутримышечно с использованием техники Z-track.

² Время до пикового уровня после однократной дозы.

Так как существует 3-недельная задержка между 1-й инъекцией и достижением адекватной концентрации в крови, пациенту необходимо продолжать пероральный прием антипсихотика в течение 3 нед после 1 -й инъекции. Рекомендуется оценка переносимости до начала терапии с помощью пероральной формы рисперидона.

Клозапин является единственным АПВП, показавшим свою эффективность примерно у 50 % пациентов с резистентностью к традиционным антипсихотикам. Клозапин редуцирует негативные симптомы, практически не вызывает двигательных побочных эффектов, обладает минимальным риском развития поздней дискинезии, но вызывает другие нежелательные эффекты, такие как седация, гипотензия, тахикардия, увеличение массы тела, сахарный диабет 2-го типа, повышение саливации. Клозапин также может вызывать развитие судорог, этот эффект дозозависимый. Наиболее тяжелым побочным эффектом является агранулоцитоз, который может развиваться пример-ноу 1 % пациентов. Следовательно, необходимо частое исследование уровня лейкоцитов, и клозапин обычно используют как резервный препарат у пациентов, которые не реагируют адекватно на другие препараты. [100], [101]

Новые АПВП обладают многими преимуществами клозапина без риска агранулоцитоза и, как правило, более предпочтительны, чем традиционные антипсихотики, для лечения острых эпизодов и предупреждения обострений. Новые АПВП очень похожи друг на друга по эффективности, но различаются по побочным эффектам, поэтому выбор препарата основывается на индивидуальной чувствительности и других характеристиках препарата. Например, оланзапин, который вызывает относительно высокий уровень риска пациентов, получающих длительную поддерживающую терапию, необходимо оценивать как минимум каждые 6 мес. Могут использоваться оценочные инструменты, такие как Шкала патологических непроизвольных движений. Злокачественный нейролептический синдром - редкий, но потенциально летальный побочный эффект, характеризуется мышечной ригидностью, лихорадкой, вегетативной нестабильностью и повышенным уровнем креатининфосфокиназы.

Примерно у 30 % пациентов с шизофренией не наблюдается положительной терапевтической реакции на терапию традиционными антипсихотиками. В этих случаях может быть эффективен клозапин, антипсихотик 2-го поколения.

Лечение шизофрении антипсихотиками второго поколения

Антипсихотики второго поколения действуют путем блокады как дофаминовых, так и серотониновых рецепторов (антагонисты серотонин-дофаминовых рецепторов). АПВП обычно редуцируют позитивные симптомы; могут уменьшать выраженность негативных симптомов в большей степени, чем традиционные антипсихотики (хотя такие различия являются спорными); могут вызывать меньшее когнитивное огрубение; менее склонны вызывать экстрапирамидные (двигательные) побочные эффекты; обладают меньшим риском развития поздней дискинезии; некоторые АПВП не вызывают либо вызывают в незначительной степени повышение уровня пролактина.

Шкала патологических непроизвольных движений

Наблюдайте за походкой пациента на пути в кабинет.
Попросите пациента удалить жевательную резинку или зубной протез, если они мешают.
Определите, осознает ли пациент некоторые движения.
Пусть пациент сидит на твердом стуле без подлокотников, держа руки на коленях, ноги слегка разведенными, а ступни ровно на полу. Теперь и на протяжении всего обследования наблюдайте за всем телом пациента для оценки движений.
Скажите пациенту сидеть, держа руки без опоры свисающими над коленями.
Предложите пациенту дважды открыть рот. Посмотрите на движения языка.
Попросите пациента дважды высунуть язык.
Попросите пациента постучать большим пальцем по другим пальцам руки по 15 с на каждой руке. Наблюдайте за лицом и ногами.
Предложите пациенту стоять с вытянутыми вперед руками.

Оцените каждый пункт по шкале от 0 до 4 по степени увеличения выраженности. 0 - нет; 1 - минимальная, может быть крайней границей нормы; 2 - легкая; 3 - умеренная; 4 - тяжелая. Если движения наблюдаются только после активации, то их следует оценивать на 1 пункт меньше, чем проявляющиеся спонтанно.

Фациальные и оральные движения	Мимическая выразительность лица Губы и периоральная область Челюсти Язык
Движения конечностей	Руки Ноги
Движения туловища	Шея, плечи, бедра
Общее заключение	Тяжесть патологических движений Несостоятельность из-за патологических движений Осознание пациентом патологических движений (0 - не осознает; 4 - тяжелый дистресс)

Увеличение массы тела, гиперлипидемия, повышенный риск сахарного диабета 2-го типа являются основными побочными эффектами АПВП. Поэтому до начала лечения с использованием АПВП необходимо всех пациентов подвергнуть скрининговой оценке наличия факторов риска, включающих личную/семейную отягощенность по диабету, измерение массы тела, окружности талии, артериального давления, уровня глюкозы натощак в крови, липидный профиль. Необходимо провести образование пациента и его семьи по поводу признаков и симптомов диабета (полиурия, полидипсия, уменьшение массы тела), в том числе и диабетического кетоацидоза (тошнота, рвота, обезвоживание, частое дыхание, затуманенное восприятие). Кроме того, всех пациентов, начинающих прием АПВП, необходимо проконсультировать по поводу питания и физической активности. Все пациенты, получающие лечение АПВП, нуждаются в периодическом контроле массы тела, индекса массы тела (ИМТ), определении уровня глюкозы натощак и должны быть направлены для специальной оценки, если развилась гиперлипидемия или сахарный диабет 2-го типа. Злокачественный нейролептический синдром практически связан со всеми антипсихотическими препаратами, включая недавно появившиеся на рынке нейролептики. [102]

Антипсихотики второго поколения¹

ЛАСС	Препарат	Границы доз	Средняя взрослая доза	Комментарии
Дибензодиазепины	Клозапин	150-450 мг внутрь 2 раза в день	400 мг внутрь перед сном	Первый АПВП, показавший эффективность у резистентных к терапии пациентов. Необходим частый контроль уровня лейкоцитов из-за риска агранулоцитоза; повышает риск развития судорог, увеличения массы тела
Бензисоксазолы	Рисперидон	4-10 мг внутрь перед сном	4 мг внутрь перед сном	Может вызывать экстрапирамидные симптомы в дозах >6 мг; дозозависимое повышение уровня пролактина; единственный АПВП, имеющий длительно действующую инъекционную форму
Тиенобензодиазепины	Оланзапин	10-20 мг внутрь перед	15 мг внутрь перед сном	Сомноленция, увеличение массы тела и головокружение являются наиболее частыми побочными эффектами
Дибензотиазепины	Кветиапин	150-375 мг внутрь 2 раза вдень	200 мг внутрь 2 раза в день	Низкая потентность позволяет дозировать в широких границах; нетантихолинергического эффекта. Необходимо титрование дозы из-за блокады а-рецепторов, необходимо назначение 2 раза в день
Бензисотиазолилпиперазины	Зипрасидон	40-80 мг внутрь 2 раза вдень	80 мг внутрь 2 раза в день	Ингибируя обратный захват серотонина и норадреналина, может обладать антидепрессивными свойствами. Самый короткий период полувыведения среди новых препаратов; необходим прием 2 раза в день с пищей. Для острых состояний имеется форма для в/м введения. Низкая склонность к увеличению массы тела
Дигидрокаростирил	Арипипразол	10-30 мг внутрь перед	15 мг внутрь перед сном	Частичный агонист дофамин-2-рецепторов,низкая склонность к увеличению массы тела

АПВП - антипсихотики второго поколения.

¹ Контроль набора веса и развития диабета 2-го типа рекомендован для этого класса антипсихотиков.

Все антипсихотики второго поколения ассоциированы с повышением смертности у пожилых пациентов с деменцией.

Лечение шизофрении атипичными нейролептиками началось практически одновременно с началом назначения больным шизофренией типичных нейролептиков.

Реабилитация и службы социальной поддержки

Тренинг психосоциальныхнавыков и программы профессиональной реабилитации помогают многим пациентам работать, осуществлять покупки и заботиться о себе, управлять домашним хозяйством, уживаться с другими людьми и сотрудничать с профессионалами в сфере охраны психического здоровья. Особенно ценным может быть поддержание занятости, когда пациент помещается в конкурирующее рабочее окружение и обеспечивается наставником на рабочем месте для обеспечения адаптации к работе. Со временем наставник по работе действует только как запасной вариант при принятии решений или для коммуникации с работодателями.

Службы социальной поддержки дают возможность многим больным шизофренией проживать в обществе. Хотя большинство пациентов может проживать независимо, некоторые нуждаются в проживании под наблюдением, где присутствует персонал для гарантий соблюдения режима приема лекарств. Программы обеспечивают ступенчатый уровень супервизии в различном окружении, варьирующий от 24-часовой поддержки до периодических визитов домой. Эти программы помогают обеспечить автономию пациенту, в то время как обеспечение соответствующего медицинского ухода снижает вероятность обострений и необходимость госпитализации. Социальные лечебные программы обеспечивают работу на дому у пациента или в других местах и базируются на высоком соотношении штат-пациент; лечебные команды напрямую оказывают все или почти все необходимые лечебные мероприятия.

Во время тяжелых обострений может потребоваться госпитализация или кризисное вмешательство в больнице, а также принудительная госпитализация, если пациент представляет опасность для себя или окружающих. Несмотря на лучшую реабилитацию и работу социальных служб, небольшое количество пациентов, особенно с выраженным когнитивным дефицитом и резистентных к терапии, нуждаются в длительном пребывании в больницах или другом поддерживающем уходе.

Психотерапия

Современные модели психотерапии шизофрении, смягченные в значительной степени разочаровывающими усилиями в прошлом, более скромны и прагматичны в своих целях и рассматриваются как часть комплексного лечения, основой которого служат фармакологические вмешательства. [103] Цель психотерапии состоит в развитии объединяющих отношений между пациентом, семьей и врачом, чтобы пациент мог обучиться пониманию и самопомощи при своей болезни, приему лекарств согласно назначениям врача и более эффективному обращению со стрессом. Хотя распространенным подходом является комбинация индивидуальной психотерапии и медикаментозного лечения, имеется мало практических руководств по этому поводу. Наиболее эффективной является психотерапия, которая начинается с обращения к основным социальным нуждам пациента, обеспечивающая поддержку и образование о сущности болезни, способствует адаптивной деятельности и основывается на эмпатии и правильном динамичном понимании шизофрении. Многие пациенты нуждаются в эмпатической психологической поддержке при адаптации к тому, что болезнь представляет собой часто пожизненное заболевание, которое может существенно ограничивать функционирование.

У пациентов, проживающих со своей семьей, психообразовательные семейные вмешательства могут снизить уровень обострений. Поддерживающие и защищающие группы, такие как Национальный альянс психически больных, часто полезны семьям.

Дополнительно о лечении

Лечение шизофрении

Прогноз

На протяжении первых 5 лет после начала заболевания функционирование может нарушаться, снижаются социальные и профессиональные навыки, прогрессивно нарастает пренебрежение уходом за собой. Выраженность негативных симптомов может нарастать, а когнитивное функционирование снижаться. В дальнейшем нарушения выходят на уровень плато. Существуют определенные доказательства того, что тяжесть заболевания может с годами уменьшаться, особенно у женщин. Гиперкинетические расстройства могут развиваться у пациентов с выраженной негативной симптоматикой и когнитивной дисфункцией, даже если антипсихотики не используются.

Прогноз различается в зависимости от формы шизофрении. У пациентов с параноидной шизофренией меньше выраженность инвалидизации, и они лучше реагируют на лечение. Пациенты с дефицитарным подтипом обычно более инва-лидизированы, имеют хуже прогноз, более резистентны к терапии.

Шизофрения может сочетаться с другими психическими расстройствами. [104] Если она ассоциируется с обсессивно-компульсивными симптомами, то прогноз особенно плохой; если с симптомами пограничного расстройства личности, то прогноз лучше. Около 80 % больных шизофренией переносят один и более эпизодов большой депрессии в какой-то период своей жизни.

На протяжении 1-го года после установления диагноза прогноз тесно связан со строгим соблюдением приема назначенного психотропного лекарства. В целом у 1/3 пациентов достигается значительное и длительное улучшение; у 1/3 наблюдается определенное улучшение, но периодически возникают обострения и наблюдаются резидуальные нарушения; у 1/3 остаются выраженные и постоянные симптомы болезни. Только 15 % всех пациентов полностью возвращаются к доболезненному уровню функционирования. К факторам, связанным с хорошим прогнозом, относятся хорошее функционирование до болезни (например, хорошая учеба, успешная работа), позднее и/или внезапное начало болезни, наследственная отягощенность по расстройствам настроения, а не по шизофрении, минимальные когнитивные нарушения, маловыраженные негативные симптомы, параноидная или недефицитарная форма. К факторам, ассоциированным с плохим прогнозом, относятся начало заболевания в раннем возрасте, плохое функционирование до болезни, семейная отягощенность по шизофрении, дезорганизованный или дефицитарный подтип со множеством негативных симптомов. У мужчин исход заболевания хуже, чем у женщин; женщины лучше реагируют на терапию антипсихотиками.

Злоупотребление алкоголем и наркотиками является существенной проблемой примерно у 50 % больных шизофренией. Единичные данные свидетельствуют о том, что марихуана и другие галлюциногены могут оказывать крайне разрушительное действие на больных шизофренией, и следует препятствовать их применению больными. Сопутствующее злоупотребление психоактивными веществами является значимым предиктором плохого исхода и может приводить к несоблюдению режима приема лекарств, повторным обострениям, частым госпитализациям, снижению функционирования, потере социальной поддержки, включая бездомность.

trusted-source [105], [106]