Риногенные заболевания слезных органов: причины, симптомы, диагностика, лечение

Очень часто больные с острым или хроническим насморком, аллергической ринопатией, с заболеваниями околоносовых пазух предъявляют жалобы на слезотечение, зуд в глазах или, напротив, на сухость слизистой оболочки глаз. Эти жалобы обусловлены вовлечением в тот или иной патологический процесс полости носа слезных органов.

Слезные органы - это достаточно сложная анатомофункциональная система, предназначенная для продуцирования и отведения слезной жидкости, состоящая из слезных желез и слезоотводящих путей. Анатомически и функционально слезные органы тесно связаны с полостью носа, обеспечивая ее слизистую оболочку дополнительной влагой (слезой), которая обогащает собственный секрет слизистой оболочки носа биологически активными и бактерицидными веществами.

Анатомия и физиология. Слезные железы делятся на главные и добавочные. Главная железа состоит из двух частей - орбитальной и пальпебральной, добавочные располагаются в переходной складке и в месте перехода конъюнктивы века в конъюнктиву глазного яблока. При нормальных условиях функционируют лишь добавочные железы, которые в течение суток выделяют 0,5-1 мл слезы, образующей на поверхности роговицы так называемую прекорнеальную пленку, имеющую постоянный состав (12 ингредиентов), вязкость, влажность, сбалансированных, так что она остается оптически прозрачной. Эта пленка играет важнейшую роль в сохранении роговицы от вредных частиц окружающей среды, очистки роговицы от десквамированных клеточных элементов и служит средой, через которую происходит газообмен между воздухом и роговицей. Мигательный рефлекс служит своеобразным механизмом равномерного распределения слезы но переднему полюсу глазного яблока и его очистки. Основная железа начинает выделять слезу лишь при потребности в усиленном слезоотделении (наличие в атмосфере дыма, едких паров, инородных тел, психоэмоциональное слезоотделение и др.).

Большое клинико-диагностическое значение имеет система иннервации слезных желез. Секреторная (парасимпатическая) иннервация слезных желез осуществляется слезным нервом за счет клеток верхнего слюноотделительного ядра. Слезный нерв начинается в глазничном нерве - ветви тройничного нерва. Его преганглионарные волокна входят в состав промежуточного нерва, присоединяются к лицевому нерву, проходят узел коленца, а затем в составе ветви лицевого нерва - большого каменистого нерва через крыловидный капал достигают крылонебного узла, в котором осуществляется переключение иреганглионарных волокон на постганглионарные волокна.

Постганглионарные волокна через крыло-небные нервы входят в верхнечелюстной нерв, а затем в его ветвь - скуловой нерв, из которого через соединительную ветвь попадают в слезный нерв и достигают слезной железы. Раздражение чувствительных окончаний ветвей глазничного нерва в конъюнктиве глаза ведет к повышению слезоотделения. Нарушение слезоотделения при параличе лицевого нерва (повреждение, сдавление опухолью во ВСП и др.) происходит лишь в том случае, когда поражение лицевого нерва происходит выше узла коленца. Центр рефлекторного слезоотделения находится в продолговатом мозге, а центр психического плача - в таламусе, где находится также центр мимических выразительных движений, сопровождающих плач. Помимо парасимпатической иннервации, поступающей к слезным железам по слезным нервам, она получает и симпатическую иннервацию, волокна которой поступают к слезным железам но симпатическим сплетениям кровеносных сосудов, берущим начало в симпатическом нерве, берущем начало в верхнем шейном симпатическом узле.

Слезоотводящие пути служат для проведения слезы и содержащихся в ней смываемых с поверхности роговицы частиц в полость носа и состоят из слезного ручья, слезного озера, слезных точек (верхней и нижней), слезных канальцев (верхнего и нижнего), слезного мешка и слезно-носового протока.

Наибольший интерес для ринолога представляют слезный мешок и слезно-носовой проток, поскольку многие из них владеют операцией дакриоцисториностомии и нередко производят ее при соответствующих показаниях, сочетая ее с реконструктивными вмешательствами на носовой полости.

Слезный мешок расположен под кожей внутреннего угла глаза в костном углублении ямки слезного мешка между передним и задним коленами внутренней связки век. Ямка слезного мешка образована слезной бороздой слезной кости и бороздкой лобного отростка верхней челюсти. Слезная кость располагается в переднем отделе медиальной стенки глазницы. Задний край ее соединяется с бумажной пластинкой, верхний - с глазничной частью лобной кости, нижний - кзади с глазничной поверхностью верхней челюсти, кпереди - со слезным отростком нижней носовой раковины. Верхушка слезного мешка лежит несколько выше внутренней связки век, а нижний его конец переходит в слезно-носовой проток. Слезный мешок располагается впереди тарзоорбиталыюй фасции, т. е. вне глазницы; спереди и снаружи он прикрыт фасцией, начинающейся от надкостницы у заднего слезного гребешка и продолжающейся до переднего слезного гребешка. Вертикальный размер слезного мешка составляет 1- 1,5 см. Стенки его состоят из слизистой оболочки, покрытой двуслойным цилиндрическим эпителием, и подслизистой ткани.

Слезно-носовой проток. Верхняя часть слезно-носового протока лежит в костном канале, нижняя чать (перепончатая) имеет костную стенку только с наружной стороны, с остальных сторон к ней прилежит слизистая оболочка полости носа. Длина перепончатой части канала 12-14 мм. Канал открывается щелевым устьем под нижнюю носовую раковину на границе ее передней и средней третей. Выводное отверстие канала окружено венозным сплетением слизистой оболочки носа. При остром воспалительном или вазомоторно-аллергическом насморке, когда это венозное сплетение набухает, устье слезно-носового протока закрывается, и возникает слезотечение. Этот же симптом возникает при воспалении слезного мешка - дакриоцистите.

Дакриоцистит бывает в двух формах: хронической и острой - катаральной и флегмонозной. Ввиду тесных анатомических взаимоотношений между слизистой оболочкой носа и слезно-носового протока и слезного мешка, заболевания последних могут развиваться при разнообразных заболеваниях слизистой оболочки носа, а также при воспалительных процессах в соседних со слезным мешком областях: в верхнечелюстной пазухе, в костях, окружающих слезный мешок, при гнойных воспалениях век, самой слезной железы и др. Хронический дакриоцистит проявляется упорным слезо- и гноетечением. Одновременно с указанными симптомами часто отмечаются блефарит и конъюнктивит. В области слезного мешка в большинстве случаев хронического воспаления имеется припухлость. При надавливании на слезный мешок из слезных точек выделяется гной. Слизистая оболочка век, полулунная складка и слезное мясцо гиперемированы и отечны. Слезно-носовой канал непроходим. При длительном существовании хронического дакриоцистита может наступить значительное растяжение слезного мешка, достигающего размеров вишни, лесного или даже грецкого ореха.

Острый дакриоцистит представляет собой в большинстве случаев осложнение хронического воспаления слезного мешка и проявляется в форме абсцесса или флегмоны - гнойном воспалении клетчатки, окружающей слезный мешок. Лишь в редких случаях острый дакриоцистит развивается первично. В таких случаях воспалительный процесс чаще всего переходит на клетчатку из верхнечелюстной пазухи, решетчатого лабиринта или слизистой оболочки носа, при этом в области слезного мешка и на соответствующей стороне носа и щеки наблюдаются резкая гиперемия кожи и чрезвычайно болезненная припухлость. Веки отечны, глазная щель сужена или полностью закрыта. Сформировавшийся абсцесс самопроизвольно вскрывается, и процесс может полностью ликвидироваться, или может сохраниться свищ, через который длительно выделяется гной.

Лечение дакриоцистита хирургическое. Существуют два вида оперативного доступа: эндоназальный и наружный. Мы остановимся на описании эндоназального способа Веста. Целью операции является создание широкого соустья между слезным мешком и полостью носа. Показания для операции Веста - те же, что и для наружной дакриориноцистостомии. По мнению Ф.И.Добромыльского (1945), преимуществами операции Веста являются ее меньшая травматичность и отсутствие на лице послеоперационного рубца.

Операцию производят в положении больного сидя, под местной анестезией - смазывание слизистой оболочки носа 10-20% раствором кокаина с адреналином и закапывание того же раствора в слезный мешок. Инфильтрационную эндоназальную анестезию автор исключает, поскольку она ведет к сужению и без того узкого операционного поля, что затрудняет операцию. Высокая концентрация кокаина при индивидуальной непереносимости может привести к анафилактическому шоку, поэтому перед основной анестезией следует провести пробу на его переносимость путем смазывания слизистой оболочки носа 1% раствором этого анестетика. Возможно применение и других анестетиков для аппликационной анестезии.

Первый этап: иссечение слизистой оболочки боковой стенки носа впереди средней носовой раковины путем разрезов до кости по линиям, ограничивающим прямоугольник ABCD. Слизистую оболочку, лежащую в площади S, отсепаровывают и удаляют, обнажая лежащую под ней кость. Далее производят дополнительные разрезы для формирования пластического лоскута из слизистой оболочки. Эти разрезы проводят также до кости вдоль спинки носа по линиям, соответствующим краю грушевидного синуса (BE и EF). Лоскут CBEF отслаивают от подлежащей кости, перегибают по линии CF и откидывают книзу, в результате чего он занимает положение, соответствующее прямоугольнику.

Второй этап - образование костного отверстия в заднем отделе лобного отростка верхней челюсти. Для удаления кости целым куском делают две глубокие насечки прямым долотом на обнаженной на предыдущем этапе кости параллельно линиям АЕ и DF на расстоянии 1,5 см одна от другой, затем кость продалбливают тем же инстументом перпендикулярно первым двум насечкам от верхней до нижней и удаляют ее костными щипцами. В результате этого обнажается слезный мешок.

Третий этап - резекция внутренней стенки слезного мешка. Надавливанием на внутренний угол глаза слезный мешок смещают в полость носа и вскрывают вертикальным разрезом его наружную стенку. Введенным через этот разрез в полость мешка конхотомом резецируют его внутреннюю стенку. Образовавшееся отверстие во внутренней стенке слезного мешка и есть искусственное соустье между ним и полостью носа. После этого производят ревизию операционного поля на предмет наличия оставшихся костных отломков и их удаления, раневую полость промывают раствором соответствующего микробиоте антибиотиком, а отсепарованный лоскут B'CFE' укладывают на место (BCEF) и придавливают тампоном.

Тампон удаляют через 3 дня. В послеоперационном периоде появляющиеся в области соустья грануляции тушируют 2-5% раствором серебра нитрата. При избыточном росте грануляций их удаляют кюреткой, носовыми щипцами Гартмана или носовым конхотомом. Как отмечает Ф.С.Бокштейн (1924, 1956), полное и стойкое излечение больных, страдающих хроническим дакриоциститом, в результате проведения операции Веста наступает в 98% случаев, у 86% больных происходит полное восстановление слезовыделения.