Желудочковая экстрасистолия у детей

Симптомы и диагностика желудочковой экстрасистолии

В большинстве случаев идиопатическая желудочковая экстрасистолия протекает бессимптомно. Около 15% детей старшего возраста с частой желудочковой экстрасистолией описывают «перебои» или «провалы», «пропущенные удары» в сердечном ритме. Среди других симптомов - жалобы астеновегетативного характера, отражающие дисфункцию симпатического или парасимпатического отдела вегетативной нервной системы (быстрая утомляемость, нарушения сна, головные боли, внезапные приступы слабости, головокружения, плохая переносимость транспорта, кардиалгии). При желудочковой экстрасистолии, развившейся на фоне органической патологии сердца, выраженность клинических симптомов зависит от основного заболевания. Электрокардиографические критерии желудочковой экстрасистолии - наличие преждевременных сокращений желудочков с деформированным широким комплексом QRS (более 60 мс у детей до 1 года, более 90 мс у детей от 1 года до 3 лет, более 100 мс у детей 3-10 лет, более 120 мс у детей старше 10 лет), резко отличающимся по морфологии от основного синусового ритма. Зубцы Р отсутствуют или инвертированы и регистрируются после желудочкового комплекса, сегмент ST и зубец Г дискордантны экстрасистолическому комплексу QRS, возможно наличие сливных комплексов. Желудочковые комплексы могут быть почти не расширены или расширены незначительно при желудочковой экстрасистолии из основания высоко расположенного задненижнего разветвления левой ножки пучка Гиса или с участием макро-re-entry по ножкам пучка Гиса.

Топическую неинвазивную диагностику желудочковой экстрасистолии по данным ЭКГ проводят на основании ряда алгоритмов. Правожелудочковые экстрасистолы характеризуются морфологией желудочкового комплекса по типу блокады левой ножки пучка Гиса, левожелудочковые - по типу блокады правой ножки пучка Гиса. Это правило имеет исключения, обусловленные тем, что данные ЭКГ отражают в большей степени субэпикардиальные электрофизиологические процессы, а экстрасистолы, исходящие из зон, расположенных эндокардиально, могут изменять свою морфологию. преодолевая значительное расстояние от эндокарда к эпикарду. Наиболее неблагоприятны нагрузочные (симпатозависимые), а также ранние и сверхранние желудочковые экстрасистолии, накладывающиеся на нисходящее колено зубца Т, его вершину или восходящее колено, иногда на конец сегмента ST предшествующего нормального комплекса QRS.

Учитывая тот факт, что не каждый вид экстрасистолии свидетельствует о вегетативной дистонии, всем больным с экстрасистолией следует проводить ЭКГ-запись в покое и при нагрузках с консультацией кардиолога. В клинической практике экстрасистолия, как правило, выявляется случайно - при осмотре во время респираторного заболевания или вскоре после него. По-видимому, это связано с гиперактивностью трофотропных аппаратов в ранний период рековалесценции, когда преобладает тонус вагуса, на фоне снижения активности симпатоадреналовых механизмов. Иногда дети сами активно жалуются на «удары» в грудной клетке, отмечают нарушения ритма сердца, но это в большей мере относится к старшей возрастной группе. В целом жалобы, связанные с экстрасистолией или проявлениями нарушения гемодинамики, отсутствуют. Такие проявления, как головокружение, слабость, отмечаются лишь при экстрасистолической аритмии на фоне тяжелого поражения сердца с расстройством общей гемодинамики.

Дети с экстрасистолией в структуре вегетативной дистонии предъявляют жалобы традиционного свойства - на повышенную утомляемость, раздражительность, головокружение, периодическую головную боль и пр. Анализ истории жизни этих детей показывает, что у 2/3 детей с экстрасистолией отмечалась патология пре- и перинатального периода. Роль очагов хронической инфекции, в частности хронического тонзиллита, в генезе экстрасистолии, как показано в последние годы, явно преувеличена. Даже тонзиллэктомия не избавляет детей от этой аритмии, что подтверждает лишь предиспозиционную роль этого вида патологии. По своему физическому развитию дети с экстрасистолией не отличаются от сверстников. Поэтому клиническая оценка экстрасистолии должна проводиться обязательно комплексно, при учете жалоб, анамнеза, состояния сердечно-сосудистой, центральной и вегетативной нервной систем.

Важной чертой экстрасистолии при вегетативной дистонии является урежение частоты экстрасистол в ортоположении, при физических нагрузках (велоэргометрия), при пробе с атропином, что подтверждает зависимость аритмии от состояния парасимпатического отдела ВНС (так называемые лабильные экстрасистолы покоя). Кардиологи делят экстрасистолы на редкие (до 5 в 1 мин), средней частоты (6-15 в 1 мин), частые (более 15 экстрасистолических комплексов в 1 мин). Принято подсчитывать экстрасистолы на 100 комплексов QRS; частыми считаются составляющие более 10%. При использовании суточного мониторирования ритма сердца отмечается четкая связь частоты экстрасистол с функциональными состояниями детского организма - урежение экстрасистол в период максимальной активности, игры; учащение - в период относительного покоя, в глубоких стадиях сна.

В вегетативной нервной системе, оцениваемой на основании традиционных критериев, у детей с экстрасистолией отмечается преобладание парасимпатического отдела - ваготония - или имеется дистония с превалированием ваготонических признаков (мраморность кожи, повышенное потоотделение, разлитой, красный, возвышающийся дермографизм и др.). Эти дети часто страдают вестибулопатией, повышенной метеозависимостью и метеотропностью. У них имеются другие висцеровегетативные проявления - ночной энурез, дискинезии желчевыводящих путей, явления гастродуоденита.

Вегетативная реактивность в большинстве случаев повышенная - гиперсимпатикотоническая. Дети с вегетативной дистонией и экстрасистолией, как правило, имеют недостаточное вегетативное обеспечение деятельности (гипердиастолический, асимпатико-тонический варианты клиноортопробы регистрируются у 2/3 детей). Проведение велоэргометрической нагрузки подтверждает неадекватность реакций сердечно-сосудистой системы, что проявляется учащением пульса при недостаточном повышении артериального давления (у здоровых пропорционально учащению ЧСС увеличивается систолическое артериальное давление), у больных снижена физическая работоспособность и толерантность к нагрузке. Эти данные подтверждают функциональную недостаточность эрготропных аппаратов вегетативной нервной системы, проявляющуюся дезадаптивными реакциями симпатического отдела.

Исследование ЦНС детей с экстрасистолией выявляет негрубую резидуальную симптоматику в виде отдельных микроорганических знаков. Их сочетание с гипертензионно-гидроцефальным синдромом, диагностируемым по краниограммам и эхоэнцефалоскопически, свидетельствует о резидуальном характере органической церебральной недостаточности, являющейся результатом неблагоприятного течения беременности, родов. Анализ состояния неспецифических систем головного мозга детей с экстрасистолией, проводимой полиграфическим методом в разных функциональных состояниях, показывает дисфункцию структур лимбико-ретикулярного комплекса, проявляющуюся недостаточностью активирующих и преобладанием дезактивирующих (ингибиторных) аппаратов. Церебральные изменения больше выражены при правожелудочковых экстрасистолах с аберрантным комплексом QRS. Локальной эпилептической активности на электроэнцефалограмме у больных с экстрасистолией не отмечено.

В психологическом аспекте эта категория больных была в значительной мере сходна с детьми, имеющими артериальную гипотензию. Вместе с тем значительно мягче выражены тревожные и депрессивные нарушения при экстрасистолии, меньше ипохондрическая фиксация на состоянии собственного здоровья. Следует отметить, что, несмотря на эмоциональную лабильность и высокий уровень нейротизма, дети с экстрасистолией хорошо успевали в школе, количество интерперсональных конфликтов у них было значительно меньше, чем при других видах аритмий.