Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Артроскопия плечевого сустава
Последняя редакция: 23.04.2024
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Плечевой комплекс - наиболее подвижный из суставов человеческого тела. Он состоит из пяти суставов: двух физиологических (или ложных) и трёх анатомических.
Физиологические суставы - подплечевой и лопаточно-грудинный, анатомические - грудино-ключичный, акромиально-ключичный и плечелопаточный. Для нормального функционирования плечевого комплекса необходимо точное, координированное и синхронное взаимодействие этих суставов.
Что вызывает нестабильность плечевого сустава?
В медицинской литературе накоплено большое количество информации, относящейся к причинам и механизмам возникновения посттравматической, рецидивирующей дислокации плеча, тем не менее многие авторы расходятся в оценке их роли и места в сложной цепи от острого травматического вывиха плеча до его рецидивирующей нестабильности. Среди отечественных авторов наиболее хорошо обоснована точка зрения Ю.М. Свердлова (1978), А.Ф. Краснова, Р.Б. Ахметзянова (1982), Д.И. Черкес-Заде и соавт. (1992): они считают, что главным в патогенезе данного заболевания бывает нарушение мышечного равновесия в результате первичного травматического вывиха, которое не поддаётся консервативным методам лечения. Наряду с этим определённое значение придают изменениям в параартикулярных тканях, растянутой капсуле с плечелопаточными связками. Это первое образование на пути вывихивающейся головки плеча, от его прочности и способности противостоять давлению головки зависит возникновение вывиха. Определённое значение в системе стабилизации плечевого сустава имеет хрящевая губа (прикреплённая к краю суставного отростка лопатки), играющая, по мнению Банкарта, роль присоски, создающей «вакуумный эффект» между головкой плечевой кости и суставным отростком лопатки (этот эффект значительно облегчает вращение головки плечевой кости во всём диапазоне движений в суставе). Повреждение суставной губы ведёт к горизонтальной нестабильности плечевого сустава. Среди отечественных ортопедов сложилось мнение о второстепенной роли данного повреждения в патогенезе привычного вывиха плеча. Д.И. Черкес-Заде с соавт. (1992) первый из отечественных авторов отметил очень важный факт: основной причиной развития привычного вывиха плеча и послеоперационных рецидивов бывает нестабильность плечевого сустава, обусловленная недостаточностью сумочно-связочного аппарата плечевого сустава. Нестабильность плечевого сустава, как правило, становится результатом повреждения нескольких различных элементов сумочно-связочного аппарата плечевого сустава, каждый из которых обладает определённой стабилизирующей функцией. Очевидно, что у таких больных невозможно восстановить потерянную стабильность плечевого сустава методами, не учитывающими роль каждого повреждённого элемента.
На сегодняшний день теория нестабильности плечевого сустава, предложенная J.P.Jon, Scott Lephart (1995), - наиболее современная и научно обоснованная теория. Остановимся на ней более подробно.
Таким образом, капсульно-связочные структуры могут значительно влиять на стабильность за счёт обеспечения афферентной обратной связи - рефлекторного мышечного сокращения ротаторной манжетки и двуглавой мышцы плеча в ответ на чрезмерную ротацию и поступательные движения головки плеча. Повреждение этих структур приводит к значительному дефициту механизма афферентной обратной связи как при остром травматическом повреждении, так и при постепенном развитии рецидивирующей нестабильности плеча за счёт суммированного повреждения капсульно-связочных структур. Хирургическое восстановление нормальной анатомии нестабильных суставов ведёт к восстановлению проприоцептивной чувствительности.
Механизм повреждения, частота нестабильности плечевого сустава
Возможен вывих любого здорового плеча, если травма довольно сильна. Однако у некоторых пациентов нестабильность плечевого сустава может возникнуть спонтанно, без значительной травмы - вследствие излишнего размера капсулы или других врождённых отклонений от нормы.
Многочисленные данные, анализирующие обстоятельства, при которых возникает травматическая нестабильность плечевого сустава, показывают, что смещение головки плеча происходит при определённом положении верхней конечности. Конечно, плечо может быть дислоцировано под влиянием непосредственной травмы, направленной на проксимальный отдел плеча, но непрямая, косвенно действующая сила бывает наиболее частой причиной передней травматической сублюксации или дислокации. Передняя нестабильность возникает при отведении плеча выше горизонтального уровня, в момент сочетания сил отведения, экстензии и наружной ротации и супинации. Нестабильность может возникнуть также в результате очень сильного мышечного сокращения или судорожных приступов.
Наиболее частая причина острой травматической нестабильности плеча - падение с упором на руку. В момент удара ладони о землю возникает контакт верхненаружного отдела головки плечевой кости с передненижним краем суставного отростка лопатки. Возникает своеобразный рычаг с точкой опоры в месте соприкосновения вышеуказанных зон, дистальнее этой точки находится длинное плечо рычага, а коротким плечом становится самый проксимальный отдел головки плечевой кости. Соотношение длины этих плеч составляет 1:20, в результате чего на конце короткого рычага развивается давление на окружающие ткани, составляющее несколько сотен килограммов, а костная ткань разрушается при усилии в 300 кг/см2. Это наиболее типичный механизм возникновения вывихов плеча, хотя возможны различные отклонения. Характерное следствие такого механизма травмы - большое разрушение окружающих тканей. При подобном рычаговом механизме по мере удаления головки плеча от центра суставного отростка лопатки тяжесть повреждения увеличивается, поэтому нижние вывихи чаще сопровождаются переломами костной ткани, повреждением сосудов и нервов.
Наибольшая частота среди всей нестабильности плечевого сустава приходится на переднюю нестабильность: по данным различных авторов, она составляет 75-98%.
Задняя травматическая дислокация плеча - наиболее редкий вид нестабильности плечевого сустава: её встречают в 2% случаев. Как правило, она бывает следствием тяжёлой прямой травмы, автомобильной аварии, хирургического вмешательства, лечения электрошоком. При этом виде нестабильности головка плеча смещается позади суставного отростка лопатки субакромиально, при этом очень часто возникает импрессионный перелом её заднего отдела. При такой нестабильности наиболее часты диагностические ошибки. По материалам ЦИТО им. Н.Н. Приорова, все ошибки были обусловлены тем, что не проводили рентгенологического исследования в аксиальной проекции.
Вертикальная нестабильность плечевого сустава была впервые описана в 1859 г. М. Meddeldorph в виде нижней дислокации. В чистом виде это очень редкое направление нестабильности. При этом возникают тяжёлые повреждения мягких тканей, переломы в проксимальном отделе плеча и нижнем крае суставного отростка лопатки.
Верхняя дислокация, по сведениям М. Wirth, была зарегистрирована в литературе в 1834 г., он же сообщает о 12 описанных случаях. В современной литературе мало упоминаний об этом виде травматической дислокации: существуют сообщения о единичных наблюдениях. Обычной причиной возникновения такого повреждения становится экстремальная сила, направленная вперёд и вверх и действующая на отведённую руку. При этом смещении возникают переломы акромиона, акромиально-ключичного сочленения, большой бугристости. Повреждения мягких тканей крайней степени происходят с капсулой сустава, ротаторной манжетой, окружающими мышцами. Обычно присутствуют нейроваскулярные осложнения.
Травматическая острая и рецидивирующая нестабильность плечевого сустава в возрасте пациентов от 20 до 30 лет в 55-78% случаев возникает при занятиях спортом.
Травматическая нестабильность плечевого сустава
Самое первое и подробное описание травматической плечелопаточной нестабильности относится к 460 г. до н. э., оно принадлежит Гиппократу. Он первый описал анатомию плечевого сустава, виды его дислокации и ту первую хирургическую операцию, которую сам разработал для уменьшения «того широкого пространства, в которое вывихивается головка плеча». В последующие столетия были опубликованы более точные описания травматической патологии вывихов плечевого сустава, но вопрос относительно «основного поражения» до сих пор остаётся предметом споров.
Травматический дефект, возникающий в задненаружном отделе головки плечевой кости в результате контакта с передним краем суставного отростка лопатки во время вывиха, выявлен давно.
В 1940 г. Hill и Sachs опубликовали очень чёткий и конкретный обзор, дающий информацию о патологической анатомии головки плечевой кости при вывихах плеча. Суть их сообщения в следующем.
- Импрессионный перелом головки плечевой кости происходит при большинстве вывихов плеча.
- Чем дольше головка плечевой кости остаётся дислоцированной, тем больше этот дефект.
- Эти импрессионные переломы обычно больше при передненижней дислокации, чем при передних вывихах.
- Дефект головки плечевой кости обычно больше и крупнее при повторных передних вывихах плеча.
За последнее десятилетие многие авторы на большом клиническом материале выявили данное повреждение артроскопически в 82-96% случаев.
Более того, возможности артроскопической хирургии позволили значительно углубить морфологическое представление о повреждении Банкарта. Благодаря работе R. Minolla, P.L. Gambrioli, Randelli (1995) создана классификация различных вариантов этого повреждения. Повреждение капсульно-связочного комплекса плечевого сустава при рецидивирующей дислокации плеча разделяют на пять типов.
- Классическое повреждение Банкарта - хрящевая губа отделена от переднего края суставного отростка лопатки вместе с капсулой и плечелопаточными связками.
- Неполное повреждение Банкарта - хрящевая губа и капсула плечевого сустава не полностью оторваны от суставного отростка лопатки.
- Капсула оторвана от шейки лопатки, хрящевая губа оторвана и изолирована. В этом случае капсула становится явно избыточной, нижняя плечелопаточная связка чрезмерно растянута и смещена вниз. На переднем крае суставного отростка лопатки, в положении 2-4 часов, определяют костно-хрящевое поражение, вызванное травматическим воздействием задненаружного отдела головки плечевой кости во время первой дислокации. Это типичное, наиболее частое повреждение при рецидивирующей передней дислокации плеча.
- Перелом передненижнего костного ободка суставного отростка лопатки, нижняя плечелопаточная связка смещена вниз, капсула растянута, хрящевая губа может отсутствовать в положении 2-6 часов.
- Лабральная дегенерация с передним капсулярным избытком. В этих случаях поражение трудно распознать из-за рубцовой дегенерации хрящевой губы и комплекса плечелопаточных связок.
Подготовка
Предоперационная подготовка типична для ортопедического больного и не отличается специфичностью. Операцию проводят под общим эндотрахеальным наркозом. После сравнительного осмотра под анестезией обоих плечевых суставов больного укладывают на операционном столе на здоровый бок, оперируемая конечность фиксирована в подвешенном состоянии с отведением 30° и передней девиацией 15°, во внутренней ротации, с вытяжением по оси конечности грузом 5 кг на специальной шине фирмы «Артрекс».
Артроскопическая стабилизация плечевого сустава
Из работ Пертеса и Банкарта известно о важности комплекса плечелопаточных связок и хрящевой губы в стабильном функционировании плечевого сустава. В очень большом проценте случаев (более 90%) при хирургическом лечении травматического вывиха плеча многие авторы обнаруживали отрыв этих связок и хрящевой губы от передненижнего края суставного отростка лопатки. Нижняя плечелопаточная связка функционирует как первичный статический ограничитель, предупреждающий смещение головки плечевой кости кпереди во время отведения плеча. Кроме того, хрящевая губа как анатомическое образование способствует формированию 25-50% всей вогнутости относительно плоской лопаточной впадины. Неповреждённая хрящевая губа функционирует подобно краю чашки с присоской, создавая вакуумный эффект в нагруженном плече, что помогает мышцам ротационной манжетки центрировать головку плеча в суставной ямке лопатки при активной амплитуде движений. После травматического вывиха плеча функции плечелопаточных связок и хрящевой губы теряются, прежде всего из-за потери их анатомической связи с лопаткой.
Кровоснабжение хрящевой губы осуществляется, с одной стороны, за счёт надкостницы, с другой стороны - за счёт капсулы сустава. После травматического отрыва хрящевой губы процесс заживления может начаться только за счёт окружающих мягких тканей. Фибробластическое заживление в этих случаях находится под угрозой. По этим причинам реконструктивные мероприятия, связанные с повреждением этих анатомических структур, прежде всего должны быть направлены на их рефиксацию к суставному отростку лопатки как можно раньше.
В основу хирургической методики артроскопического лечения нестабильности плечевого сустава мы положили способ, описанный Morgan и Bodenstab при восстановлении повреждения Банкарта. Для операции использовали артро-скопические наборы фирм «Шторц» и «Страйкер» с хирургическими инструментами фирмы «Артрекс».
После обработки операционного поля и нанесения маркёром на коже ориентиров плечевого сустава, из заднего доступа в направлении к медиальной части верхушки клювовидного отростка лопатки шприцем с пункционной иглой пунктируют плечевой сустав. При этом попадание иглы в плечевой сустав ощущается в виде лёгкого «провала», вслед за чем из иглы начинается истечение синовиальной жидкости. Далее в полость сустава вводят 50-60 мл физиологического раствора для его полости сустава. После этого в проекции заднего доступа проводят кожный разрез длиной 0,5 см. Через него с помощью тупого троакара, повторяя направление пункционной иглы, вводят в сустав пенал артроскопа, троакар меняют на оптический артроскоп с видеокамерой. Через передний доступ, расположенный между верхушкой клювовидного отростка и головкой плечевой кости, по направляющему проводнику вводят в сустав пластиковую канюлю для оттока жидкости из сустава. Через эту канюлю в сустав вводят необходимые артроскопические инструменты, после чего выполняют диагностическую артроскопию плечевого сустава с помощью стандартного 30-градусного артроскопа диаметром 4 мм.
Приток жидкости в сустав осуществляется через кожух артроскопа с помощью механической помпы (для поддержания постоянного давления физиологического раствора в суставе). Опыт показывает, что использование механической помпы безопасно и помогает хирургу постоянно контролировать возможное кровотечение из тканей. После того как визуально диагностировано повреждение Банкарта (отрыв передненижнего отдела хрящевой губы со средней и нижней плечелопаточными связками и капсулой плечевого сустава от суставного отростка лопатки, иногда с костным фрагментом), с помощью поискового крючка определяют степень мобильности и глубины отделения мягких тканей от лопаточного края и шейки.
Когда отслоение хрящевой губы невелико, его обязательно следует увеличить с помощью специального ручного распатора.
Далее через пластиковую канюлю в сустав вводят электровращательный бор для обработки костной поверхности (артрошейвер), с его помощью обрабатывают весь передний край суставного отростка лопатки до кровоточащей костной раны.
Этот этап очень важен, так как он создаёт условия для фибробластического заживления между повреждением Банкарта и суставным отростком лопатки. Особенно хочется обратить внимание на аккуратную равномерную обработку костной поверхности, чтобы не повредить суставной хрящ и не нарушить сферичную поверхность суставного отростка лопатки. Когда получено точечное кровотечение из кости, глубину обработки считают достаточной.
Отслоённый плечелопаточный комплекс (нижняя плечелопаточная связка + хрящевая губа) захватывают специальным зажимом-направителем, смещают к анатомическому месту прикрепления на суставном отростке лопатки и удерживают в этом положении.
Следующий очень важный этап - наложение трансгленоидных швов. Через зажим-направитель вводят спицу с ушком (длиной 30 см, диаметром 2 мм), прокалывают хрящевую губу, весь комплекс смещают максимально кверху (краниально) на 5-10 мм. Это очень важный момент физиологического натяжения нижней плечелопаточной связки и её фиксации в анатомическом месте прикрепления на переднем крае суставного отростка лопатки. При этом спица должна пройти на 2-3 мм ниже края суставного отростка, через шейку лопатки под углом 30° и 10-15° медиально к гленоидной плоскости. Проведение спицы осуществляют с помощью дрели, острый конец спицы выходит через заднюю поверхность шейки лопатки и подостную мышцу под кожу. Скальпелем делают разрез длиной 1 см, в него выводят острый конец спицы. Место выхода спицы на лопаточной поверхности предварительно определяют с помощью стереоскопической дуги, которую фиксируют на основании зажима-направителя, что позволяет избежать случайного повреждения надлопаточного нерва (n. suprascapularis). В ушко спицы вводят монофильную шовную нить «polydioxanone» № 1. Удаляя спицу за острый конец, проводят шовную нить через мягкотканный комплекс и шейку лопатки. Вторую спицу проводят подобным образом на 1 см выше (краниальнее) первой, в её ушко завязывают свободный конец первой нити, к нему привязывают вторую нить. При прохождении через лопатку нити выводят в кожный разрез на 1 см выше первого. Концы первой нити связывают между собой под фасцией подлопаточной мышцы, когда снимают вытяжение с конечности и руке придают положение приведения и внутренней ротации.
Всего накладывают 3-4 подобных шва, расположенных последовательно снизу вверх. Швы надёжно фиксируют хрящевую губу на суставном отростке лопатки в анатомическом положении. При этом восстановленный комплекс плечелопаточных связок и хрящевой губы должен выглядеть как натянутая структура, а губа - быть расположенной выше переднего края суставного отростка лопатки, равномерно по всему периметру.
На кожные ранки накладывают швы и асептическую повязку. Конечность фиксируют во внутренней ротации в иммобилизационной шине.
Таким образом, основной операционный принцип артроскопического шва по Банкарту при первичной или рецидивирующей посттравматической нестабильности плечевого сустава - анатомически обоснованная рефиксация glenoid labrum с комплексом lig. glenohumerale к переднему краю суставного отростка лопатки. После артроскопической рефиксации хрящевая губа снова может функционировать как место прикрепления этих связок и как герметизирующее кольцо между суставным отростком лопатки и головкой плечевой кости, обеспечивающее присасывающий эффект за счёт отрицательного давления в этом пространстве на всём диапазоне движений в плечевом суставе.
[