Особенности ЭКГ у детей

Зубцы и интервалы ЭКГ у детей

Зубец Р отражает распространение возбуждения в миокарде предсердий. Первая половина зубца до его вершины соответствует возбуждению правого предсердия, вторая - левого. Продолжительность зубца Р у здоровых детей не превышает 0,1 с. В III стандартном отведении зубец может быть отрицательным, двухфазным или сглаженным.

Интервал Р-Q или Р-R включает в себя зубец Р и изоэлектрическую линию от Р до зубца Q или R. Интервал изменяется с частотой пульса, и его должные нормальные величины оценивают по таблицам.

Интервал Р-Q и комплекс QRS у детей (длительность в секундах во II отведении), по Ю. М. Белозерову

У новорожденных величина интервала - 0,08-0,14 с, у грудных детей - 0,08-0,16 с, у старших - от 0,10 до 0,18 с. Зубец Q - самый непостоянный элемент ЭКГ детей. Нередко и у здоровых детей имеется глубокий зубец Q в III отведении. Зубец R всегда направлен вверх. Новорожденным свойственны колебания высоты зубца в пределах одного и того же отведения - электрическая альтернация. Зубец S - непостоянный отрицательный. В раннем возрасте часто является глубоким в I стандартном отведении. Желудочковый комплекс QRS и зубец Т, отражающие распространение возбуждения в миокарде желудочков (деполяризация) и угасание этого возбуждения (реполяризация), имеют у детей общую длительность, не превосходящую 0,35-0,40 с и тесно связанную с частотой сердечных сокращений.

Весь этот период принято считать электрической систолой сердца, точнее, его желудочков. М. К. Осколкова выделяет и рекомендует рассчитывать отдельно фазу возбуждения - интервал от начала зубца Q до начала зубца Т - и фазу прекращения возбуждения - от начала зубца Т до его окончания.

В грудных отведениях соотношения зубцов R и S существенно изменяются с возрастом. Они, так же как и изменения электрической оси сердца, обусловлены уменьшающимся с возрастом анатомическим и, соответственно, электрофизиологическим преобладанием правого желудочка у новорожденного и маленького ребенка. Однако если анатомическое преобладание исчезает уже в первые недели жизни, электрическое преобладание по соотношениям в основных отведениях и сдвигам электрической оси сердца исчезает в. первые 6 мес, то по данным грудных отведений перестройка соотношений активности желудочков может длиться до 5-6 лет. Возможно, это связано с происходящими в первые годы жизни поворотом сердца и изменениями степени прилегания правого желудочка к грудной стенке. Зона одинаковой амплитуды зубцов R и S в грудных отведениях называется переходной зоной. У новорожденных она приходится на отведение V5, что характеризует доминирующее преобладаний правого желудочка. В возрасте 1 мес переходная зона смещается до отведений V3-4.  В возрасте 1 года переходная зона находится в области V2-V3. Это уже период, когда доминирование правого желудочка прекратилось, но нет и доминирования левого желудочка. Иногда такие соотношения могут сохраняться у детей до 5-6 лет. Но чаще к 6-летнему возрасту переходная зона сдвигается в отведение V2 и во всех грудных отведениях, за исключением V1, доминируют зубцы R. Одновременно углубляются зубцы R, что подтверждает преобладание потенциалов левого желудочка.

Изменения зубцов и интервалов ЭКГ

Патологический характер может иметь изменение направления зубца Р, т. е. переход его в отрицательный в отведениях I, II, V или переход в положительный в отведении аVR.

Увеличение высоты зубца Р с заостренной вершиной свидетельствует о гипертрофии правого предсердия, а расширение его в сочетании с расщеплением - о гипертрофии левого предсердия. Удлинение интервала Р-Q говорит о нарушении предсердно-желудочковой проводимости, т. е. блокаде, а его укорочение является важным признаком синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта (WРW) или его вариантов. Эти синдромы характеризуют врожденные аномалии проводящей системы, лежащие в основе возникновения нарушений ритма у детей.

Удлинение желудочкового комплекса QRS возникает при блокаде ножек предсердно-желудочкового пучка, желудочковых экстрасистолах, желудочковой пароксизмальной тахикардии, гипертрофии желудочков.

Гипертрофия может сопровождаться и увеличением вольтажа зубцов комплекса.

Снижение вольтажа комплекса может иметь миокардиальное происхождение и быть обусловленным дистрофией миокарда или воспалительными изменениями в миокарде, а также нарушением проводимости электрических потенциалов вследствие большой толщины подкожного жирового слоя ребенка, возникновением воспалительного отека перикарда или гидроперикарда.

Утолщения, зазубрины и расщепления зубцов желудочкового комплекса часто встречаются у детей и могут иметь диагностическое значение лишь при условии, что они наблюдаются не в одном, а в двух-трех отведениях и расположены близко у вершины зубцов с достаточно высокой амплитудой. В таких случаях можно говорить о нарушениях распространения возбуждения по миокарду желудочков.

Наличие зубца Q в правых грудных отведениях, часто в сочетании с высоким зубцом R, указывает на гипертрофию правого желудочка.

Очень большое значение в электрокардиографической диагностике придается изменениям зубца Q. Сочетание глубокого, часто расширенного зубца Q со сниженным зубцом R и последовательными изменениями интервала S-Т и зубца Т является симптомокомплексом очагового поражения миокарда. Интервал S-Т сначала поднимается над изоэлектрической линией, позднее опускается, и при этом зубец Т становится отрицательным. По локализации этого симптомокомплекса в разных отведениях можно ориентировочно судить о расположении очага поражения. 

• Задняя стенка левого желудочка - отведения II, III и аVF, одновременно расширение зубца R в отведении V1-2.
• Передняя стенка - отведения V3-4.
• Перегородка сердца - отведения V1-2.
• Переднеперегородочная область - отведения V1-4.
• Боковая стенка - отведения I, аVR, V5-6.
• Переднебоковая стенка - отведения I, аVR, V3-6.
• Нижняя стенка - отведения II, III, аVF.

Амплитуда зубца R в различных отведениях определяется главным образом положением электрической оси сердца, но чаще он бывает максимальным в отведении II. Если амплитуда зубца R в отведении V5 больше, чем в отведении V6, то можно предполагать наличие изменений позиции сердца. Изменения величины зубца R в стандартных отведениях, где они могут быть равными зубцам R или даже выше их, встречаются у некоторых здоровых детей с резко выраженной астенической конституцией, имеющих так называемое висячее сердце с электрической осью, резко отклоненной вправо. Аналогичная картина наблюдается у больных с повышенным давлением в малом круге кровообращения, что может быть следствием хронических заболеваний легких или врожденных пороков сердца с переполнением малого круга кровообращения. Изменения положения сегмента SТ (выше или ниже изоэлектрической линии), а также зубца Т (его расширение, инверсия или двухфазность, снижение или увеличение) обычно рассматриваются совместно и свидетельствуют о нарушениях фазы реполяризации. Причин для возникновения этих нарушений очень много. В детском возрасте самыми частыми являются внесердечные причины, в частности нарушения баланса электролитов. По картине конечной части желудочкового комплекса нередко диагностируются и контролируются состояния гипо- и гиперкалиемии, гипо- и гиперкальциемии у детей. Изменения этой части могут характеризовать гипоксию миокарда, воспаление сердечной мышцы и воспаление перикарда. Вторичные нарушения этой части ЭКГ сопутствуют гипертрофии желудочков, блокаде ножек предсердно-желудочкового пучка, желудочковым экстрасистолам и пароксизмальной тахикардии.

[10], [11], [12], [13], [14], [15]

Изменения электрокардиограммы, выявляемые при массовых обследованиях детей и подростков

Электрокардиографические исследования, используемые в комплексе массовых профилактических осмотров, позволяют с высокой частотой выявлять различные особенности и ЭКГ-синдромы, не имеющие явной привязки к болезням сердечно-сосудистой системы, т. е. у безусловно или практически здоровых детей и подростков. Это, с одной стороны, характеризует электрокардиографию как метод очень высокой чувствительности, улавливающий широкий круг функциональных и метаболических изменений в состоянии детского организма. С другой стороны, возникает уверенность в том, что среди выявляемых при таких обследованиях электрофизиологических находок могут быть феномены разного клинического значения. Учитывая сложность процессов сугубо возрастного развития и дифференцировки структур сердца, участие в этих процессах параллельно как сугубо ростовых и накопительных процессов, так и резорбтивно-деструктивных, можно считать, что некоторые ЭКГ-изменения у практически здоровых детей могут отражать именно противоречия и перестройки нормального роста и развития сердца. Нельзя исключить, что некоторые из выявляемых признаков или симптомов являются отражением ранних и субклинически текущих патологических процессов в миокарде - дистрофических, диспластических, воспалительных или иммунных. Могут быть выявлены и остаточные изменения сердца после перенесенных заболеваний оболочек сердца и сосудов. Отношение врача к таким минимальным признакам или признакам-предвестникам заболеваний должно быть очень внимательным.

Накопленный опыт позволяет разделить относительно частые и минимальные изменения ЭКГ на две группы.

1. ЭКГ-синдромы, которые можно относить к вариантам возрастной нормы или транзиторным феноменам возрастно-эволютивного плана:
   • умеренно выраженные синусовые тахикардии и брадикардии;
   • средний правопредсердный ритм;
   • миграция водителя ритма по предсердиям между синусовым узлом и сред не предсердным и центрами автоматизма (у детей 14-15 лет);
   • дыхательная альтернация зубцов ЭКГ;
   • «провал» зубца R в отведении V3;
   • гребешковый синдром - замедленное возбуждение правого наджелудочкового гребешка - расширение зубца S в отведениях V1 и(или) V2.
2. ЭКГ-синдромы, занимающие промежуточное положение между нормальными и патологическими, или пограничные синдромы, требующие обязательного дополнительного углубленного обследования ребенка, его наблюдения и прослеживания эволюции ЭКГ-изменений:
   • синусовая тахикардия при частоте сердечных сокращений более 100 уд/мин;
   • синусовая брадикардия при частоте сердечных сокращений менее 55 уд/мин;
   • средний правопредсердный ритм и миграция водителя ритма между синусовым узлом и среднепредсердными центрами автоматизма у детей 16-18 лет;
   • нижнепредсердный ритм;
   • наджелудочковая экстрасистолия;
   • синоаурикулярная блокада II степени, предсердно-желудочковая блокада I степени, неполные блокады передневерхних или задне-нижних разветвлений левой ножки предсердно-желудочкового пучка;
   • феномен укороченного интервала Р-Q;
   • синдром преждевременной реполяризации желудочков.

[16], [17], [18], [19]