Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Хроническая венозная недостаточность и беременность
Последняя редакция: 23.04.2024
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Хроническая венозная недостаточность или хронические заболевания вен включают варикозное расширение вен, посттромботическую болезнь, врожденные и травматические аномалии венозных сосудов
МКБ-10
- I83 Варикозное расширение вен нижних конечностей
- I83.0 Варикозное расширение вен нижних конечностей с язвой
- I83.1 Варикозное расширение вен нижних конечностей с воспалением
- I83.2 Варикозное расширение вен нижних конечностей с язвой и воспалением
- I83.9 Варикозное расширение вен нижних конечностей без язвы и воспаления
- I86.3 Варикозное расширение вен вульвы
- I87 Другие поражения вен
- I87.0 Посттромбофлебитический синдром
- I87.1 Сдавление вен
- I87.2 Венозная недостаточность (хроническая) (периферическая)
- I87.8 Другие уточненные поражения вен
- I87.9 Поражения вен неуточненные
- O22 Венозные осложнения во время беременности
- O22.0 Варикозное расширение вен нижних конечностей во время беременности.
[1]
Эпидемиология
Частота хронической венозной недостаточности составляет 7–51,4%, причем у женщин она равна 62,3%, у мужчин - 21,8%. Хроническая венозная недостаточность средней тяжести и тяжелой встречается в 10,4% наблюдений (у 12,1% женщин и 6,3% мужчин), с развитием трофических язв у 0,48% в популяции. По данным разных авторов, хроническая венозная недостаточность во время беременности страдают от 7 до 35% женщин, впервые во время беременности хроническая венозная недостаточность развивается у 80% из них.
Причины хронической венозной недостаточности при беременности
К основным этиологическим факторам развития хронической венозной недостаточности вне беременности относят:
- слабость сосудистой стенки, в том числе соединительной ткани и гладкой мускулатуры;
- дисфункцию и повреждение эндотелия вен;
- повреждение венозных клапанов;
- нарушение микроциркуляции.
При наличии указанных факторов происходит их усугубление во время беременности.
Сдавление нижней полой вены и подвздошных вен беременной маткой приводит к венозной обструкции, повышению венозного давления и к увеличению венозной емкости, сопровождающейся стазом крови. Венозный стаз вносит свой вклад в повреждение эндотелиальных клеток и затрудняет выведение активированных факторов свертывания печенью или взаимодействие их с ингибиторами (из-за малой вероятности их смешивания между собой). Во время физиологической беременности стенки сосудов обычно остаются интактными, однако перечисленные выше расстройства служат основой для развития венозной гипертензии как в глубокой, так и в поверхностной системах. Повышение давления в венозной системе приводит к нарушению равновесия между гидростатическим и коллоидно-осмотическим давлениями и, как следствие, отеку. Нарушение функции эндотелиальных клеток капилляров и венул [возможно, вследствие венозного стаза, активации лейкоцитов, изменения выработки монооксида азота (NO) во время беременности] приводит к их повреждению. Это запускает порочный круг патологических изменений на микроциркуляторном уровне и приводит к повышенной адгезии лейкоцитов к стенкам сосудов, их выходу во внеклеточное пространство, отложению фибрина в интра- и периваскулярном пространстве, выбросу биологически активных веществ.
Адгезия лейкоцитов - основной этиологический фактор трофических поражений у пациентов с хронической венозной гипертензией, что подтверждено множеством клинических исследований у пациентов вне беременности. Однако нельзя исключить такой механизм и во время беременности. Адгезия и миграция лейкоцитов вызывают частичную обструкцию просвета капилляра и снижают его пропускную способность. Этот механизм также может вносить свой вклад в развитие капиллярной гипоперфузии, сопутствующей хронической венозной недостаточности. Накопление и активация лейкоцитов во внесосудистом пространстве сопровождаются выбросом токсических метаболитов кислорода и протеолитических ферментов из цитоплазматических гранул и могут приводить к хроническому воспалению с последующим развитием трофических расстройств и венозных тромбов.
Сохранение венозной дисфункции в течение нескольких недель после родов свидетельствует о влиянии не только венозной компрессии беременной маткой, но и других факторов. Во время беременности повышается растяжимость вен, причем эти изменения сохраняются у некоторых пациенток в течение 1 мес и даже года после родов. Таким образом, беременность оказывает негативное влияние на функцию венозной системы.
Беременность и послеродовой период создают предпосылки для развития осложнений хронической венозной недостаточности. Тромбоз - одно из грозных осложнений хронической венозной недостаточности. Венозные тромбы представляют собой внутрисосудистые отложения, состоящие преимущественно из фибрина и эритроцитов с различным количеством тромбоцитов и лейкоцитов. Формирование тромба отражает дисбаланс между тромбогенными и защитными механизмами. Во время беременности в крови возрастает концентрация всех факторов свертывания, кроме XI и XIII (их содержание обычно снижается). К защитным механизмам относят связывание активированных факторов свертывания с циркулирующими в крови ингибиторами.
Тромбинициированное образование фибрина возрастает во время беременности и приводит к гиперкоагуляции. Во время нормально протекающей беременности стенки сосудов обычно остаются интактными. Однако во время беременности и родов через естественные родовые пути или во время кесарева сечения может произойти локальное повреждение эндотелия варикозно-расширенных вен, что запустит процесс тромбообразования. Повышенная агрегация эритроцитов при хронической венозной недостаточности, дисфункция эндотелия пораженных вен и другие факторы позволяют понять, почему хроническая венозная недостаточность значительно увеличивает риск тромботических осложнений во время беременности.
Факторы риска
Обсуждают множество факторов риска развития хронической венозной недостаточности как во время беременности, так и вне ее. Традиционно к ним относят проживание в индустриально развитых странах (в связи с гиподинамией), женский пол, наличие хронической венозной недостаточности у родственников, запоры, ожирение, повторные беременности.
Относительный риск развития варикозной болезни во время беременности у женщин 30–34 лет и женщин старше 35 лет составляет 1,6 и 4,1, соответственно, по сравнению с таковым у женщин моложе 29 лет. Относительный риск развития хронической венозной недостаточности у женщин, имевших 1 роды в анамнезе, и женщин, имевших двое родов и более, равен 1,2 и 3,8 по сравнению с риском у первобеременных. Наличие варикозной болезни в семье повышает риск хронической венозной недостаточности до 1,6. В то же время связи между хронической венозной недостаточностью и массой тела пациентки не обнаружено.
Симптомы хронической венозной недостаточности при беременности
Для того чтобы иметь возможность объективно оценить состояние венозной системы пациенток различных групп, используют международную классификацию CEAP (Clinical signs, Etiologic classification, Anatomic distribution, Pathophysiologic Dysfunction), предложенную Партш Г. на 6-м ежегодном съезде Американского венозного форума в 1994 г.
Международная классификация CEAP
| C | Для клинических проявлений (градация 0–6 баллов) с дополнением А (для асимптоматического течения) и С (для симптоматического течения) |
| E | Этиологическая классификация (врожденная, первичная, вторичная) |
| A | Анатомическое распределение (поверхностные вены, глубокие или перфоранты) |
| P | Патофизиологическая основа (рефлюкс или обструкция, отдельно или в комбинации) |
Клиническая классификация (С0–6)
Клиническая классификация основана на объективных клинических признаках хронической венозной недостаточности (С0–6) с дополнением: А - для асимптоматичного течения заболевания или С - для симптоматичного. К симптомам относят: тянущие, ноющие боли, тяжесть в нижних конечностях, трофические кожные расстройства, судорожные подергивания мышц ног и другие симптомы, присущие венозной дисфункции. Клиническая классификация составлена по восходящей по мере усиления тяжести заболевания. Конечности с более высокой оценкой имеют значительно более тяжелые проявления хронического венозного заболевания и могут иметь некоторые или все симптомы, характерные для более низкой категории. Терапия и некоторые состояния (например, беременность) могут изменять клиническую симптоматику, и тогда состояние конечности необходимо переоценить.
Клиническая классификация хронической венозной недостаточности
- Класс 0 - Никаких признаков венозного заболевания при внешнем осмотре и пальпации не обнаружено
- Класс 1 - Телеангиэктазии или ретикулярные вены
- Класс 2 - Варикозные вены
- Класс 3 - Отеки
- Класс 4 - Кожные проявления, характерные для венозных заболеваний (гиперпигментация, венозная экзема, липодерматосклероз)
- Класс 5 - Кожные поражения, описанные выше, с зажившей трофической язвой
- Класс 6 - Кожные поражения, описанные выше, с активной трофической язвой
Этиологическая классификация (Еc, Ep, Es) хронической венозной недостаточности
Этиологическая классификация описывает 3 категории венозной дисфункции: врожденную, первичную и вторичную. Врожденные аномалии могут быть обнаружены сразу при рождении или позже. Первичные нарушения не относят к врожденным и не имеют четкой установленной причины. Вторичные нарушения - это те, которые развились вследствие известной патогенетической причины, например тромбоза. Последние две категории взаимоисключают друг друга.
- Врожденные (Еc).
- Первичные (Ep):
- с неизвестной причиной.
- Вторичные (Es):
- с известной причиной:
- посттромботические;
- посттравматические;
- другие.
- с известной причиной:
Анатомическая классификация (AS, AD, EP) хронической венозной недостаточности
Эта классификация основана на анатомической локализации заболевания [в поверхностных (AS), глубоких (AD) или перфорантных (EP) венах]. Заболевание может затрагивать одну, две или все три части венозной системы.
Для более детального описания места поражения поверхностных, глубоких и перфорантных вен используют классификацию анатомических сегментов.
Анатомическая классификация хронической венозной недостаточности
- 1 - Поверхностные вены (AS) / Телангиэктазии/ретикулярные / Большая подкожная
- 2 - Выше колена
- 3 - Ниже колена
- 4 - Малая подкожная вена
- 5 - Другие / Глубокие вены (A)
- 6 - Нижняя полая / Подвздошные
- 7 - Общая
- 8 - Внутренняя
- 9 - Наружная
- 10 - Тазовые / Бедренная
- 11 - Общая
- 12 - Глубокая
- 13 - Поверхностная
- 14 - Подколенная
- 15 - Передняя большеберцовая, задняя большеберцовая
- 16 - Мышечные ветви (все парные) / Перфорантные вены (EP)
- 17 - Бедренные
- 18 - Голени
Патофизиологическая классификация (Pr, Po, Pr,o) хронической венозной недостаточности
Клинические проявления венозной дисфункции могут быть обусловлены рефлюксом (Pr), обструкцией (Po) или наличием обеих причин (Pr,o). Поскольку тяжесть венозной дисфункции зависит от локализации и протяженности рефлюкса и/или обструкции, данные показатели определяют с помощью дупплексного ангиосканирования. Для упрощения и стандартизации измерений используют хорошо распознаваемые места окклюзирования вен: нижней полой, подвздошных, бедренной, подколенной и тибиальных.
Количественная оценка венозной дисфункции
На основании заключения экспертов, разработавших шкалу CEAP, проводят количественную оценку венозной дисфункции для научного сравнения и оценки результатов лечения. Хотя градации симптомов субъективны, сами симптомы объективны).
Оценка физической дееспособности
- 0 - Асимптоматическое течение
- 1 - Симптоматическое течение, может обходиться без поддерживающих средств
- 2 - Не может обходиться без поддерживающих средств
- 3 - Затруднена физическая активность даже с поддерживающими средствами
[6]
Диагностика хронической венозной недостаточности при беременности
Среди субъективных и объективных симптомов преобладают:
- тяжесть и тянущие боли в ногах;
- отеки;
- сухость кожных покровов;
- симптомы, часто предшествующие тромбоэмболическим осложнениям:
- эритема кожных покровов над веной;
- болезненность по ходу вен;
- наличие варикозно-расширенных вен нижних конечностей и промежности.
По мере прогрессирования беременности частота встречаемости этих признаков возрастает, уменьшаясь лишь на 5–7-е сутки послеродового периода. По мере прогрессирования беременности возрастает число пораженных участков вен с максимумом к моменту родов.
Частота венозных тромбоэмболических осложнений во время беременности у беременных с хронической венозной недостаточностью составляет 10%, в послеродовом периоде - 6%.
Всем пациенткам, помимо стандартного акушерского обследования, выполняют осмотр и пальпацию варикозно-расширенных, глубоких и магистральных подкожных вен нижних конечностей с последующей оценкой состояния венозной системы нижних конечностей по шкале CEAP.
Специальные методы исследования
Ультразвуковая допплерография
Исследование вен у беременных с хронической венозной недостаточностью проводят с помощью датчиков с частотами 8 МГц (задняя тибиальная вена, большая и малая подкожная вены) и 4 МГц (бедренная и подколенные вены).
Допплеровское исследование выполняют с целью установления:
- проходимости глубокой венозной системы;
- состоятельности клапанов;
- локализации участков рефлюкса в перфорантных венах и соустьях;
- определения наличия и локализации тромбов.
Компрессионные пробы используют для оценки не только проходимости глубоких вен, но и состоятельности клапанов глубоких, подкожных и перфорантных вен. В норме во время проксимальной компрессии и при дистальной декомпрессии кровоток в венах ног прекращается.
Ультразвуковые методы визуализации вен нижних конечностей
УЗИ выполняют на аппарате с линейными датчиками 5–10 МГц. При ультразвуковом дуплексном ангиосканировании определяют:
- диаметр просвета основных венозных стволов;
- наличие или отсутствие рефлюкса;
- проходимость вен;
- характер венозного тока крови.
Гемостазиограмма
Всем пациенткам c хронической венозной недостаточностью показано определение гемостазиограммы ежемесячно и дважды в послеродовом периоде. Кровь из вены забирают в стандартную пробирку, содержащую 0,5 мл цитрата натрия натощак в сроки 16–18, 28–30 и 36–38 нед беременности, а также на 2–3-и и 5–7-е сутки послеродового периода. Исследование гемостаза включает:
- агрегацию тромбоцитов;
- активированное частичное тромбопластиновое время;
- коагулограмму;
- протромбиновый индекс;
- растворимые комплексы мономеров фибрина и/или D-димера;
- фибриноген.
Помимо стандартного гемостазиологического исследования, у беременных, страдающих хронической венозной недостаточностью, определяют факторы, отвечающие за снижение коагуляционных свойств крови: протеин С, антитромбин III, плазминоген и батраксобиновое время.
Что нужно обследовать?
Как обследовать?
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику проводят со следующими заболеваниями:
- острым тромбозом глубоких вен;
- водянкой беременных;
- лимфедемой;
- хронической артериальной недостаточностью;
- недостаточностью кровообращения (ишемическая болезнь сердца, пороки сердца, миокардиты, кардиомиопатии, хроническое легочное сердце);
- патологией почек (острый и хронический гломерулонефрит, диабетический гломерулосклероз, системная красная волчанка, нефропатии беременных);
- патологией печени (цирроз, рак);
- остеоартикулярной патологией (деформирующий остеоартроз, реактивные полиартриты);
- идиопатическими ортостатическими отеками.
Острый тромбоз глубоких вен. Отек при этом заболевании появляется внезапно, нередко на фоне полного здоровья. Пациенты отмечают, что за несколько часов объем конечности существенно увеличился по сравнению с контралатеральной.
В первые дни развитие отека имеет нарастающий характер, сопровождается распирающими болями в конечности, усилением венозного рисунка на бедре и в паховой области на стороне поражения. Через несколько недель отек становится постоянным и, хотя имеет тенденцию к регрессу (в связи с реканализацией тромботических масс и частичным восстановлением проходимости глубоких вен), полностью не исчезает практически никогда. Венозный тромбоз поражает, как правило, одну конечность. Часто отек охватывает одновременно голень и бедро - так называемый илиофеморальный венозный тромбоз.
Изменения в поверхностных венах (вторичное варикозное расширение) развиваются только спустя несколько лет после перенесенного острого тромбоза вместе с другими симптомами хронической венозной недостаточности.
Дополнительным критерием острого венозного тромбоза служит отсутствие трофических расстройств поверхностных тканей (гиперпигментация, липодерматосклероз, трофическая язва), которые часто встречаются при хронической венозной недостаточности.
Отеки, вызванные беременностью (водянка беременных), обычно возникают в конце II – начале III триместра беременности. Они не изменяются на протяжении суток, часто сочетаются с повышением давления и наличием белка в моче (при развитии гестоза). Для хронической венозной недостаточности характерны появление отеков в ранние сроки беременности, наличие варикозно-расширенных вен, отсутствие признаков гестоза.
Лимфедема (лимфостаз, слоновость). Нарушения лимфатического оттока могут иметь врожденный характер (первичная лимфедема). Первые признаки заболевания обнаруживают в детском, подростковом или молодом возрасте (до 35 лет). Вначале обычно отмечают преходящий характер отека, который развивается во второй половине дня на стопе и голени. В некоторых случаях симптомы заболевания исчезают на несколько недель или даже месяцев. Затем, на более поздних стадиях, отек становится постоянным и может охватывать всю конечность. Характерен подушкообразный отек стопы. Варикозное расширение вен при первичной лимфедеме встречается редко.
Вторичная лимфедема чаще всего следствие неоднократно перенесенных рожистых воспалений. При этом отек, как правило, развивается лишь после второго или третьего острого эпизода и затем сохраняется уже постоянно. Рожистое воспаление часто возникает у больных с хронической венозной недостаточностью. В связи с этим при вторичной лимфедеме постинфекционного генеза могут быть обнаружены признаки патологии венозной системы: варикозное расширение вен, трофические расстройства кожи и подкожной клетчатки.
Остеоартикулярная патология. Отек при воспалительных или дегенеративно-дистрофических изменениях в суставах нижних конечностей отличить достаточно просто. Он практически всегда локальный, возникает в области пораженного сустава в остром периоде заболевания и сочетается с выраженным болевым синдромом и ограничением движений в пораженном суставе. Деформация окружающих тканей (псевдоотек) становится постоянной при длительном течении и частых обострениях. Для больных с суставной причиной отека характерны плоскостопие и вальгусная деформация стопы. Обычно данную патологию обнаруживают до наступления беременности, что облегчает дифференциальную диагностику.
Заболевания внутренних органов. Тяжелая патология внутренних органов может приводить к развитию отека в дистальных отделах обеих (всегда!) конечностей. Выраженность клинических признаков основной патологии (одышка, олигурия и т.д.) практически никогда не оставляет сомнений в природе отечного синдрома.
Хроническая артериальная недостаточность - редкая патология при беременности. Нарушения артериального кровоснабжения нижних конечностей могут сопровождаться отеком только при критической ишемии, т.е. в терминальной стадии заболевания. Отек развивается субфасциально, затрагивает только мышечный массив голени. При осмотре обращают внимание на бледность и похолодание кожных покровов, уменьшение волосяного покрова пораженной конечности, отсутствие или резкое ослабление пульсации магистральных артерий (берцовых, подколенной, бедренной).
Липедема. Таким термином обозначают симметричное увеличение объема подкожной жировой клетчатки только на голени. Это приводит к появлению довольно характерных очертаний этой части конечности при сохранении неизменных объема и формы бедра и стопы. Вместе с тем отеком это состояние назвать нельзя, хотя именно так и формулируют свою основную жалобу больные. Пальпация голени у этих пациентов довольно часто вызывает болезненные ощущения.
Этиология этого состояния неизвестна, и, вероятнее всего, можно говорить о наследуемом дефекте подкожной клетчатки, так как липедему диагностируют только у женщин. Сходную картину можно также наблюдать у их родственниц по нисходящей или восходящей линии.
Ультразвуковые допплерография и дуплексное ангиосканирование позволяют с высокой точностью определить состояние венозной системы и обнаружить острое тромботическое поражение или хроническую патологию вен. Помимо этого, при ангиосканировании можно судить о причине отека по характеру изменений подкожной клетчатки. Для лимфедемы характерна визуализация каналов, заполненных межтканевой жидкостью. При хронической венозной недостаточности сканографическую картину подкожной жировой клетчатки можно сравнить со «снежной бурей». Эти данные дополняют полученную ранее информацию и помогают установить, патология какой системы (венозной или лимфатической) играет ведущую роль в генезе отечного синдрома.
К кому обратиться?
Лечение хронической венозной недостаточности при беременности
Цель лечения хронической венозной недостаточности - не допустить прогрессирования заболевания, уменьшить тяжесть проявления клинических симптомов, предотвратить развитие тромбо-эмболических осложнений.
Показания к госпитализации
Развитие тромбоэмболических осложнений (тромбофлебит, варикотромбофлебит, тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии).
Немедикаментозное лечение хронической венозной недостаточности
Наиболее современный метод неспецифической профилактики и лечения хронической венозной недостаточности во время беременности - использование специального компрессионного трикотажа 1–2-го класса компрессии, в том числе и госпитального. Проведенные исследования эффективности лечебного трикотажа 1–2-го класса компрессии во время беременности и в послеродовом периоде показали, что его использование во время беременности, родов и послеродового периода способствует ускорению венозного кровотока в нижних конечностях и улучшает субъективные ощущения пациенток. По данным УЗИ у пациенток, применявших изделия из лечебного трикотажа 1–2-го класса компрессии, отмечено более выраженное уменьшение диаметра венозных стволов в послеродовом периоде.
Компрессионный трикотаж пациенткам необходимо использовать ежедневно на протяжении всей беременности и в послеродовом периоде, как минимум в течение 4–6 мес.
Применение компрессионных средств не вызывает достоверных изменений в гемостазиограмме, что позволяет использовать их во время родоразрешения (как через естественные родовые пути, так и во время кесарева сечения). Антитромбоэмболическое действие медицинского компрессионного трикотажа связано, в основном, с ускорением венозного кровотока, уменьшением стаза крови. Применение компрессионной терапии предотвращает повреждение кровеносных сосудов (при их чрезмерном растяжении), устраняя одну из причин развития тромбоэмболических осложнений.
Применение антитромбоэмболических чулок в акушерстве у беременных, страдающих хронической венозной недостаточностью, снижает риск развития тромбоэмболических осложнений в 2,7 раза. По данным некоторых исследователей, компрессионный трикотаж улучшает маточно-плацентарный кровоток.
Медикаментозное лечение хронической венозной недостаточности
Один из важнейших методов лечения хронической венозной недостаточности - использование местных топических форм. Легкость применения, отсутствие системного действия делают его незаменимым, особенно в ранние сроки беременности. Наиболее часто используют гепаринсодержащие мази и гели, которые различаются по эффективности и содержанию гепарина натрия (от 100 до 1000 МЕ). Гели обладают несколько большей эффективностью по сравнению с мазями.
Использование местных средств снижает выраженность таких симптомов венозной недостаточности, как отеки, утомляемость, тяжесть и судороги в икроножных мышцах. На фоне проводимой терапии обычно не возникает каких-либо побочных реакций. Необходимо отметить, что компрессионную терапию часто комбинируют с гелевыми формами гепарина и не рекомендуют совмещать с мазевыми формами (из-за жирового компонента в мази, который удлиняет процесс всасывания и увеличивает риск развития кожной инфекции).
Местные формы гепарина оказывают достаточно эффективное симптоматическое действие при хронической венозной недостаточности, но не обладают значительным профилактическим действием на венозные тромбоэмболические осложнения. Таким образом, использование топического средства в лечении хронической венозной недостаточности может быть лишь дополнением к основной терапии.
Препаратами выбора при медикаментозной терапии считаются флеботоники (дипиридамол и др.). Медикаментозную терапию назначают при выраженных клинических симптомах: болях в нижних конечностях, отеках и др. (клинический класс хронической венозной недостаточности С3 и выше).
Наибольшей эффективностью обладает диосмин + гесперидин, который состоит из растительных микронизированных биофлавоноидов: диосмин 450 мг (90%) и геспередина 50 мг (10%). По данным экспериментальных и клинических исследований, диосмин + гесперидин не обладает токсическим, эмбриотоксическим и мутагенным свойствами, хорошо переносится женщинами, оказывает выраженное венотонизирующее действие. Под действием норадреналина растяжимость варикозно-расширенных вен приближается к норме. Препарат также обладает выраженным положительным действием на лимфатический дренаж. Он приводит к существенному увеличению оттока лимфы из пораженной конечности за счет усиления перистальтики лимфатических сосудов и увеличения онкотического давления. Не менее важным эффектом препарата является предотвращение миграции, адгезии и активации лейкоцитов - важного звена патогенеза трофических расстройств при хронической венозной недостаточности.
Препарат рекомендуют принимать по 1 таблетке 2 раза в день, начиная со II триместра беременности, курс лечения 1 мес, при необходимости он может быть увеличен. Применение микронизированных флавоноидов во время беременности способствует ускорению венозного кровотока в нижних конечностях, улучшению субъективных ощущений пациенток. Среди женщин, получавших лечение, частота тромбоэмболических осложнений достоверно снижается (собственные данные). Применение препарата у беременных приводит к значимому снижению риска тромбоэмболических осложнений как во время беременности, так и в послеродовом периоде, улучшению состояния нижних конечностей, уменьшению субъективных и объективных симптомов.
Использование комплекса мероприятий, включающих компрессионную терапию, местные средства и флеботропные препараты, дает наилучший эффект.
Хирургическое лечение хронической венозной недостаточности
Лечение во время беременности ограничено в основном терапевтическими мероприятиями, так как хирургическая коррекция связана с высоким риском послеоперационных осложнений. Хирургическое лечение производят только в случае развития тромбоэмболических осложнений (тромбофлебит проксимальнее верхней трети бедра, тромбоз глубоких вен).
Показания к консультации других специалистов
При тяжелом течении (ХВН С3 и выше) или при развитии осложнений показана консультация сосудистого хирурга или флеболога. После консультации флебологом или сосудистым хирургом в ряде случаев возможно консервативное лечение без госпитализации.
Дальнейшее ведение пациентки
После завершения беременности обычно наблюдают улучшение (как при поражении конечности, так и варикозе промежности), однако в послеродовом периоде рекомендуют продолжать использование местных и комрессионных средств в течение 4–6 мес (период наибольшего риска развития тромбоэмболических осложнений). В дальнейшем при сохранении симптомов ХВН необходима консультация сосудистого хирурга или флеболога для выбора тактики лечения.
Профилактика
Варикозно-расширенные вены представляют собой благодатную почву для развития тромбоза, так как изменения сосудистой стенки и замедление кровотока служат важнейшими причинами тромбообразования. При соответствующих изменениях адгезивно-агрегационных свойств форменных элементов крови и плазменного звена гемостаза (чему способствуют венозный застой и турбулентный характер кровотока) в них возникают тромбы. Вот почему устранение этих моментов способствует предотвращению тромбоэмболических осложнений. Важно подчеркнуть, что они представляют собой потенциально предотвратимую причину материнской заболеваемости и смертности.
Известно, что риск развития тромбоэмболических осложнений у молодых здоровых женщин составляет 1–3 на 10 000 женщин. Беременность увеличивает этот риск в 5 раз. К счастью, абсолютный риск развития клинически значимого тромбоэмболического осложнения во время беременности или после родов относительно низок. Однако, несмотря на низкие абсолютные цифры, тромбоэмболия легочной артерии - ведущая причина материнской смертности после родов, заболеваемость составляет 1 на 1000 родов, смертельный исход - 1 на 100 000 родов. Наибольший риск развития этого осложнения возникает в послеродовом периоде. Многие исследователи отмечают, что частота тромбоза глубоких вен резко возрастает (в 20 раз) в послеродовом периоде по сравнению с соответствующей возрастной группой небеременных. Курение, предшествующие эпизоды тромбоэмболических осложнений и наследственные формы тромбофилии повышают риск развития этого осложнения у беременных.
У страдающих хронической венозной недостаточностью пациенток частота тромбоэмболических осложнений возрастает до 10%.
К наиболее современным и эффективным способам профилактики тромбоэмболических осложнений у страдающих хронической венозной недостаточностью женщин относят дополнение терапии низкомолекулярными гепаринами (далтепарин натрий, эноксапарин натрий, надропарин кальций и др.). Дозу препарата и длительность курса подбирают индивидуально в каждой конкретной ситуации.
Применение низкомолекулярных гепаринов быстро нормализует показатели гемостазиограммы. Низкомолекулярные гепарины высоко эффективны для профилактики тромбоэмболических осложнений. Их использование обычно не сопровождается побочными эффектами, не повышает риск кровотечения.
Прогноз
Прогноз для жизни благоприятный.
Использованная литература