Амблиопия у детей

Лечение амблиопии у детей

Основное препятствие для достижения высокой остроты зрения у детей с врожденной монокулярной и бинокулярной катарактой - депривационная амблиопия. Для достижения хорошего функционального эффекта хирургическое вмешательство должно быть произведено в первые месяцы жизни ребенка, и оптический центр должен сохраняться чистым в течение всего послеоперационного периода. Обязательны периодические обследования с целью выявления нарушений рефракции и с подбором соответствующей контактной линзы.

Тем не менее у значительного числа больных с монокулярными врожденными катарактами, прошедших лечение по этой методике, не удается получить высокую остроту зрения. Значительно лучше результаты в случаях бинокулярных катаракт, но многие пациенты так и не достигают нормальной остроты зрения.

Для успешного лечения амблиопии требуется устранение патологии органа зрения. В большинстве случаев возникает необходимость окклюзии лучшего (фиксирующего) глаза. Соответственно при лечении любой формы амблиопии преследуются следующие цели:

1. депривационная форма амблиопии - освобождение оптической оси хирургическими методами;
2. амблиопия на фоне косоглазия - восстановление правильного положения глаза;
3. анизометропическая амблиопия - коррекция нарушений рефракции.

Режим окклюзии обычно устанавливают после проверки остроты зрения как фиксирующего, так и амблиопичного глаза. Чрезмерная окклюзия фиксирующего глаза может спровоцировать развитие обскурационной амблиопии. Альтернативой окклюзии является пенализация фиксирующего глаза: при этом применяют циклоплегию фиксирующего глаза. Для повышения эффективности плеоптического лечения на фиксирующем глазу создают гиперметропическую рефракцию. В некоторых случаях именно этот метод является предпочтительным, особенно при лечении амблиопии, развившейся на фоне косоглазия и нистагма. Проведение окклюзии в качестве попытки повышения функций рекомендуют даже при сочетании амблиопии с анатомическими расстройствами пораженного глаза.

Применение окклюзии

Чем значительней потеря зрения при амблиопии, тем труднее она поддается лечению с помощью окклюзии. Несостоятельность терапии посредством окклюзии - основная причина низкой эффективности лечения амблиопии, встречающаяся с частотой 30-40%. И хотя надежной техники для проведения лечения окклюзиями не существует, при лечении детей, у которых назначение окклюзии не дало результата, необходимо придерживаться следующих правил.

1. Убедитесь, что родители полностью поняли цель и важность назначения окклюзии. Без их искреннего участия лечение обречено на неудачу.
2. Если ребенок достаточно взрослый, объясните ему необходимость назначаемого лечения.
3. Протрите кожу перед наложением окклюдора. Для защиты кожных покровов могут быть использованы коллоидные препараты.
4. Окклюдор лучше накладывать во время сна ребенка.
5. Наружную поверхность окклюдора лучше укрепить дополнительным слоем лейкопластыря.
6. Используйте мягкие хлопчатобумажные перчатки с тесемками на запястьях, чтобы ребенок не сорвал окклюдор.
7. Используйте мягкие фиксаторы для локтей ребенка. Они могут быть изготовлены из картона или других нетравмирующих материалов.
8. Хвалите ребенка и поощряйте его другими способами в тех случаях, когда проявляется положительный результат окклюзии.
9. Не забывайте подчеркивать необходимость применения окклюзии при каждом очередном обследовании ребенка.

[11], [12], [13], [14], [15], [16]

Монокулярная форма депривации

Большинство исследователей рекомендуют проводить хирургическое вмешательство в первые 2-3 месяца жизни для получения высокой остроты зрения. В послеоперационном периоде должны быть без промедления назначены оптическая коррекция и окклюзии. Частичные окклюзии (50-70% всего времени бодрствования) назначают, чтобы избежать риска развития обтурационной амблиопии фиксирующего глаза и, что более важно, индукции нистагма на фиксирующем глазу.

Бинокулярная форма депривации

Если хирургическое вмешательство и реабилитационные мероприятия проведены у пациента с двусторонней врожденной катарактой на фоне отсутствия нистагма, риск развития депривационной двусторонней амблиопии практически отсутствует. Однако при появлении нистагма острота зрения в значительной степени снижается, даже на фоне интенсивного лечения. Во многих случаях бинокулярной депривации присутствует также и монокулярная ее форма и, для выравнивания остроты зрения, возникает необходимость проведения окклюзии ведущего фиксирующего глаза. Осложнения при хирургии катаракты у детей имеют очень большое значение и зачастую несравнимы с осложнениями, возникающими у взрослых пациентов. Эти осложнения включают следующие.

• Амблиопия. Как уже упоминалось, амблиопия - основное препятствие для достижения высокой остроты зрения при монокулярных и бинокулярных врожденных катарактах. Причиной является, вызываемая катарактой, окклюзия оптической оси. Помимо того, дополнительными факторами, провоцирующими развитие амблиопии, могут быть анизометропия и косоглазие.
• Помутнение капсулы. Помутнение задней капсулы у детей младшего возраста встречается практически в 100% случаев и возникает в течение первых нескольких недель или месяцев после операции. Именно поэтому, во избежание необходимости проведения в послеоперационном периоде задней капсулэктомии, была внедрена техника ленсвитрэктомии.

При использовании техники аспирации в послеоперационном периоде часто возникает необходимость в ИАГ лазерной задней капсулэктомии.

• Отек роговицы. Сразу после хирургии катаракты у детей, особенно при использовании интрастромальной инфузионной канюли, может отмечаться отек роговицы легкой степени. В большинстве случаев отек не сохраняется долго и исчезает спонтанно.
• Кистозный макулярный отек. Сообщения о его возникновении у детей встречаются редко.
• Эндофталъмит. Эндофтальмит, хотя и редко, но встречается при хирургии детской катаракты. Хирургическое вмешательство на фоне непроходимости носослезного канала, респираторной инфекции верхних дыхательных путей или патологии периорбитального кожного покрова предрасполагают к развитию осложнения. Функциональный результат у этих пациентов, как правило, плохой. Глаукома. Основное осложнение у больных детского возраста с афакией. Ее распространенность при врожденных катарактах может доходить до 20-30%. Риск развития осложнения повышается при сочетанном микрофтальме, ПГПС и ядерной катаракте. Может не проявляться в течение нескольких лет после операции. Для раннего выявления глаукомы рекомендованы регулярные измерения внутриглазного давления, осмотры диска зрительного нерва и исследования нарушений рефракции. Быстрое снижение гиперметропической рефракции афакичного глаза предполагает возможность появления глаукомы. Результаты лечения афакической глаукомы у детей остаются неудовлетворительными.
• Неправильная форма зрачка. Нарушение формы зрачка - частое последствие хирургии катаракты у детей, однако не имеет большого значения для функционального результата операции. В ряде случаев при вмешательстве по поводу ПГПС повреждение радужки может произойти в момент удаления ригидной мембранозной ткани и сопряженной тракции цилиарных отростков.
• Нистагм. Двусторонний нистагм наблюдается у значительного числа детей с двусторонними врожденными катарактами. Предполагает наличие бинокулярной депривационной амблиопии. Нистагм также встречается у больных с монокулярной врожденной катарактой. Он может быть как односторонним, так и двусторонним, но в обоих случаях наличие нистагма ухудшает прогноз.
• Отслойка сетчатки. Распространенность отслойки сетчатки у детей с афакией снизилась после того, как два десятилетия назад появилась техника ленсвитрэктомии. Однако необходимо напомнить результаты предыдущих исследований при других видах хирургической техники удаления хрусталика, которые подчеркивают, что отслойка сетчатки может не проявляться в течение трех и даже четырех десятков лет. Таким образом, заключение о низком риске отслойки сетчатки при проведении ленсвитрэктомии у больных с врожденными катарактами может быть сделано лишь после длительного наблюдения.
• Косоглазие (как правило, сходящееся) часто присутствует у детей с монокулярной врожденной катарактой. Может возникнуть после удаления хрусталика. Хотя до операции по поводу двусторонней врожденной катаракты косоглазие встречается редко, оно может проявиться в послеоперационном периоде. Косоглазие является добавочным амблиогенным фактором в проблеме зрительной реабилитации этих пациентов.

Функциональные результаты

За последние два десятилетия значительно повысились функциональные результаты при врожденной и прогрессирующей катарактах. Это связано с сочетанием нескольких факторов - акценте внимания на раннем выявлении катаракт, усовершенствовании техники хирургического вмешательства, повышении качества и большей доступности контактных линз, а также, в отдельных случаях, с имплантацией интраокулярных линз. При врожденных катарактах особым и наиболее важным фактором, определяющим зрительный эффект операции, является раннее выявление заболевания, что подчеркивает необходимость специального обследования прямым офтальмоскопом или ретиноскопом всех новорожденных для исключения помутнений в хрусталике. Несмотря на то, что в настоящее время при двусторонних врожденных катарактах достигнут хороший зрительный эффект, а слепота и серьезные зрительные расстройства как исход хирургии встречаются редко, двусторонняя врожденная катаракта по-прежнему остается существенной проблемой.

Результаты лечения больных с монокулярной врожденной катарактой хуже, но и они подают надежду. Наиболее важным послеоперационным осложнением, приводящим к снижению изначально высокой остроты зрения, является глаукома.

Амблиопия у детей может стать необратимой, если ее не выявить и не лечить до достижения ребенком возраста 8 лет, времени, когда система зрения полностью созревает. У большей части детей с амблиопией при ее выявлении и лечении до 5-летнего возраста отмечается некоторое улучшение зрения. Раннее лечение повышает вероятность полного восстановления зрения. Рецидив возможен в определенных случаях до того времени, когда созревает система зрения.