Ожоги: общие сведения

Степении ожогов

В России ожоги классифицируют по глубине поражения тканей (принята в 1960 г. на XXVII съезде хирургов). Согласно данной классификации выделяют следующие степени ожогов:

• I степень характеризуется возникновением отёка и гиперемии кожи различной степени выраженности. Последняя сохраняется от нескольких часов до 2-5 дней и завершается отторжением эпидермиса.
• II степень характеризуется появлением пузырей, наполненных светло-жёлтой прозрачной жидкостью, при нарушении целостности которых обнажается раневая поверхность розового цвета, чувствительная к прикосновению. Глубина поражения - гибель и отслойка эпидермиса до базального (росткового) слоя. Заживают ожоги в течение 7-12 сут.
• IIIА степень характеризуется поверхностными некрозами кожи, которые представлены раневой поверхностью бледно-розового или белесоватого цвета со сниженной чувствительностью. Впоследствии, через 2-3 дня, формируется тонкий светло-коричневый струп. Подобные ожоги заживают за счёт сохранившихся эпителиальных элементов придатков кожи (волосяные фолликулы, потовые и сальные железы, их выводные протоки) в сроки от 21 до 35 сут.
• IIIБ степень характеризуется некрозами всех слоев кожи и подкожно-жировой клетчатки вместе с эпителиальными элементами, при этом ожоги представлены мертвенно-бледной раневой поверхностью, нечувствительной к уколу иглой либо прикосновению шарика со спиртом.
• IV степень характеризуется некрозами всех слоев кожи и глубжележащих тканей (фасций, мышц, сухожилий, костей). Как и при IIIБ степени, на месте ожога формируется плотный струп тёмно-коричневого или чёрного цвета с тромбированными венами в его толще, выражен отёк окружающих тканей.

Ожоги I, II, IIIА степени расценивают как поверхностные, под влиянием консервативного лечения участки поражения эпителизируются в различные сроки после травмы (от 2-4 сут до 3-5 нед). Ожоги IIIБ и IV степени относят к разряду глубоких - если площадь их достаточно велика, то самостоятельное заживление невозможно, они нуждаются в оперативном лечении.

Диагностика глубины ожогового поражения кожи часто вызывает затруднения. Особенно это касается ожогов IIIА и IIIБ степени. Уточнению диагноза помогают анамнестические данные. У пострадавшего, если позволяет его состояние, выясняют обстоятельства травмы, характер поражающего агента, длительность его воздействия. Известно, что ожоги кипятком и паром чаще бывают поверхностными. Однако в ситуациях, когда человек падает в ёмкость с кипятком или иной горячей жидкостью с длительной экспозицией действия термического агента, следует заподозрить наличие глубокого поражения. То же касается и ожогов, полученных в результате воздействия пламени. Если ожоги вольтовой дугой или при воспламенении горючих жидкостей в силу кратковременности действия, как правило, бывают поверхностными, то ожоги, возникающие при горении одежды на человеке, всегда глубокие.

Глубина ожога зависит от уровня нагревания тканей: если температура поражающего агента не превышает 60 °С, наступает влажный или колликвационныи некроз, что характерно для длительной экспозиции кипятка. При более интенсивном прогревании высокотемпературными агентами (пламя) развиваются сухой или коагуляционный некрозы. Обширные ожоги имеют интенсивность прогревания тканей на разных участках неодинакова, поэтому у пострадавшего чаще обнаруживают ожоги разных степеней: в центре раны - IIIБ-IV степени, по мере удаления от него - IIIА, затем II и I.

Часто в первые дни после травмы отличить ожоги IIIА степени от IIIБ сложно. В этих случаях диагноз уточняют позднее (через 7-10 дней) после удаления нежизнеспособных тканей. Ожоги IIIА степени характеризуются островковой эпителизацией, а IIIБ - заполнение раневого дефекта грануляционной тканью.

Уточнению глубины поражения помогает определение болевой чувствительности (укол иглой или прикосновение к раневой поверхности шарика, смоченного этанолом): при поверхностных ожогах это вызывает боль, при глубоких - нет.

При диагностике большое значение имеет определение площади ожога. Наиболее распространённый метод - «правило девятки» и «правило ладони». При обширных поражениях целесообразнее использовать первое, по которому площадь каждой анатомической области в процентах от всей поверхности тела составляет число, кратное 9. Выделяют следующие области: голова и шея, рука, передняя поверхность груди, спина, живот, поясница и ягодицы, бедро, голень и стопа, равные каждая 9%; промежность и половые органы составляют 1% поверхности тела. При ограниченных поражениях используют «правило ладони», согласно которому площадь её у взрослого человека составляет около 1% поверхности тела. Используя эти правила, можно достаточно точно высчитать площадь ожога, тем более что при обширных ожогах, превышающих 30% поверхности тела, ошибкой в измерении +5% можно пренебречь, так как на тактику общего лечения такое несоответствие не окажет существенного влияния.

У детей для определения площади ожога учитывают возрастные особенности.

Наиболее точный и объективный метод определения тяжести состояния по данным физикального исследования - расчёт индекса Франка, согласно которому 1% поверхностного ожога условно принимают за единицу, а 1% глубокого - за три.

Если сумма составляет от 30 до 70 единиц, состояние больного средней тяжести, от 71 до 130 - тяжёлое, от 131 и более - крайне тяжёлое. При сопутствующей ингаляционной травме к индексу Франка добавляют 15 единиц при лёгком поражении, 30 - среднем, 45 - тяжёлом.

Ограниченные ожоги сопровождаются преимущественно местными нарушениями, а при обширных в организме поражённого возникает комплекс общих и местных расстройств, вызывающих ожоговую болезнь. Она развивается при поверхностных ожогах более 20-25% поверхности тела или при глубоких - более 10%. Тяжесть течения, осложнения и исход прямо пропорционально зависят от площади глубоких ожогов. У детей и пациентов пожилого и старческого возраста ожоговая болезнь может развиваться и при меньшей площади поражения.

[1], [2],