Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Взаимосвязь ожирения и сахарного диабета с синдромом обструктивного апноэ во сне
Последняя редакция: 23.04.2024
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Представлены литературные данные клинических исследований, в которых синдром обструктивного апноэ во сне (СОАС) рассматривается как фактор риска развития нарушений углеводного обмена, в том числе сахарного диабета 2-го типа. Анализируется взаимосвязь наиболее значимых факторов, влияющих на прогрессирование нарушений углеводного обмена у пациентов с обструктивным апноэ во сне. Приведен анализ данных о связи обструктивного апноэ во сне с диабетической автономной нейропатией и инсулинорезистентностью. Рассматривается возможность применения СРАР-терапии для коррекции метаболических нарушений у пациентов с сахарным диабетом.
Сахарный диабет 2-го типа (СД) является наиболее распространенным хроническим эндокринным заболеванием. По данным Diabetes Atlas, в 2000 г. в мире зарегистрирован 151 млн больных сахарным диабетом 2-го типа. В разных странах число таких пациентов составляет от 3 до 10% населения и по прогнозам ВОЗ к 2025 г. ожидается увеличение числа больных сахарным диабетом 2-го типа в 3 раза.
Самыми опасными последствиями глобальной эпидемии сахарного диабета 2-го типа являются его системные сосудистые осложнения, которые приводят к инвалидизации и преждевременной смерти больных. В последнее время установлено, что у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа чаще возникают остановки дыхания во сне (апноэ), чем в основной популяции. В ходе исследования SHH было выявлено, что у субъектов с сахарным диабетом 2-го типа чаще выявлялись расстройства дыхания во сне и более тяжелая гипоксемия.
Распространенность синдрома обструктивного апноэ во сне (СОАС) составляет 5-7% от всего населения старше 30 лет, причем тяжелыми формами заболевания страдают около 1-2 %. В возрасте старше 60 лет обструктивное апноэ во сне отмечается у 30 % мужчин и 20 % женщин. У лиц старше 65 лет частота заболевания может достигать 60%.
Для характеристики обструктивного апноэ во сне используются следующие термины: апноэ - полная остановка дыхания не менее чем на 10 с, гипопноэ - уменьшение дыхательного потока на 50 % или более со снижением насыщения крови кислородом не менее чем на 4%; десатурация -падение насыщения крови кислородом (SaO2). Чем выше степень десатурации, тем тяжелее течение обструктивного апноэ во сне. Апноэ считают тяжелым при SaO2 < 80 %.
Предложенные Американской академией медицины сна диагностические критерии обструктивного апноэ во сне следующие:
- A) выраженная дневная сонливость (ДС), которую нельзя объяснить другими причинами;
- B) два или более из указанных ниже симптомов, которые нельзя объяснить другими при чинами:
- удушье или затрудненное дыхание во время сна;
- периодически повторяющиеся эпизоды пробуждения;
- «не освежающий» сон;
- хроническая усталость;
- снижение концентрации внимания.
- C) во время полисомнографического исследования выявляется пять или более эпизодов нарушения дыхания обструктивного характера в течение одного часа сна. Эти эпизоды могут включать любую комбинацию эпизодов апноэ, гипопноэ или эффективного респираторного усилия (ЭРУ).
Для постановки диагноза синдрома обструктивного апноэ / гипопноэ сна необходимо наличие критерия А или В в сочетании с критерием С.
Среднее количество эпизодов апноэ/гипоноэ в течение часа обозначается индексом апноэ - гипопноэ (ИАГ). Значение этого показателя менее 5 считается допустимым у здорового человека, хотя это и не является нормой в полном смысле. Согласно рекомендациям специальной комиссии Американской академии медицины сна синдром апноэ подразделяют на три степени тяжести в зависимости от значения ИАГ. ИАГ < 5 -норма; 5 < ИАГ < 15 -легкая степень, 15 < ИАГ < 30 - средняя, ИАГ > 30 -тяжелая степень.
Обструктивное апноэ во сне является результатом взаимодействия анатомических и функциональных факторов. Анатомический обусловлен сужением верхних дыхательных путей (ВДП), функциональный фактор связан с расслаблением мышц, расширяющих ВДП во время сна, что часто сопровождается коллапсом верхних дыхательных путей.
Реализация механизма обструкции дыхательных путей при апноэ происходит следующим образом. Когда больной засыпает, происходит постепенное расслабление мышц глотки и увеличение подвижности ее стенок. Один из очередных вдохов приводит к полному спадению дыхательных путей и прекращению легочной вентиляции. При этом дыхательные усилия сохраняются и даже усиливаются в ответ на гипоксемию. Развивающиеся гипоксемия и гиперкапния стимулируют реакции активации, т. е. переход к менее глубоким стадиям сна, так как в более поверхностных стадиях сна степени активности мышц - дилататоров верхних дыхательных путей оказывается достаточно, чтобы восстановить их просвет. Однако, как только дыхание восстанавливается, спустя некоторое время сон вновь углубляется, тонус мышц - дилататоров уменьшается, и все повторяется вновь. Острая гипоксия также приводит к стрессовой реакции, сопровождающейся активацией симпатоадреналовой системы и подъемом АД. В результате во время сна у таких пациентов создаются условия для формирования хронической гипоксемии, воздействие которой и определяет многообразие клинической картины.
Наиболее частой причиной сужения просвета дыхательных путей на уровне глотки является ожирение. Данные американского опроса National Sleep Foundation показали, что приблизительно 57 % страдающих ожирением людей имеют высокий риск обструктивного апноэ во сне.
При тяжелой форме апноэ во сне нарушается синтез соматотропного гормона и тестостерона, пики секреции которых отмечаются в глубоких стадиях сна, практически отсутствующих при обструктивном апноэ во сне, что ведет к недостаточной продукции этих гормонов. При недостатке гормона роста нарушается утилизации жиров и развивается ожирение. Причем любые диетические и медикаментозные усилия, направленные на похудание, оказываются малорезультативными. Более того, жировые отложения на уровне шеи приводят к дальнейшему сужению дыхательных путей и прогрессированию обструктивного апноэ во сне, создавая порочный круг, разорвать который без специального лечения синдрома апноэ практически невозможно.
Апноэ во сне является независимым фактором риска артериальной гипертензии, инфаркта миокарда и инсульта. При обследовании мужчин, страдающих гипертонией, было выявлено, что распространенность обструктивного апноэ во сне у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа достигала 36% в сравнении с 14,5% в группе контроля.
Распространенность СОАС у лиц с сахарным диабетом 2-го типа составляет от 18% до 36%. В докладе S. D. West и соавт. частота встречаемости апноэ во сне у больных сахарным диабетом оценивается в 23 % по сравнению с 6 % в общей популяции.
Анализ данных многоцентрового исследования показал крайне высокую распространенность не диагностированного обструктивного апноэ во сне у тучных пациентов с сахарным диабетом 2-го типа. С другой стороны, установлено, что около 50% пациентов с синдромом апноэ имеют сахарный диабет 2-го типа или нарушения углеводного обмена. У лиц с выраженной дневной сонливостью тяжесть обструктивного апноэ во сне коррелировала с наличием сахарного диабета 2-го типа. Распространенность сахарного диабета 2-го типа среди пациентов с нарушениями дыхания увеличивается с ростом ИАГ, так как у лиц с ИАГ более 15 в час частота встречаемости сахарного диабета составляла 15% по сравнению с 3% у пациентов без апноэ. Отмеченные взаимосвязи позволили высказать предположение, что апноэ во сне является новым фактором риска для сахарного диабета 2-го типа и, наоборот, что хроническая гипергликемия может способствовать развитию обструктивного апноэ во сне.
Факторы, увеличивающие риск апноэ во сне, включают мужской пол, ожирение, возраст и расу. Исследование S. Surani и соавт. показало очень высокую распространенность диабета в популяции испанцев, страдающих обструктивным апноэ во сне, по сравнению с остальными европейцами.
Ожирение является общим фактором риска для обструктивного апноэ во сне и инсулинорезистентности (ИР), причем особое значение имеет висцеральное распределение жира. Приблизительно две трети всех пациентов с синдромом апноэ страдают ожирением, и влияние его как предиктора обструктивного апноэ во сне в 4 раза больше, чем возраста, и в 2 раза выше, чем мужского пола. Об этом свидетельствуют результаты обследования пациентов с СД и ожирением, у 86 % которых было диагностировано апноэ во сне, соответствовавшее у 30,5% средней степени тяжести, а у 22,6% - тяжелой степени обструктивного апноэ во сне, причем тяжесть апноэ коррелировала с увеличением индекса массы тела (ИМТ).
Помимо указанных выше факторов, в развитии ИР и метаболических нарушений при обструктивном апноэ во сне значительную роль играет фрагментация сна, повышенная симпатическая активность и гипоксия.
В перекрестных исследованиях обнаружена связь между увеличением тяжести апноэ и нарушениями метаболизма глюкозы совместно с повышенным риском развития сахарного диабета. Единственное проспективное четырехлетнее исследование не выявило взаимосвязи между его первоначальной тяжестью и заболеваемостью сахарным диабетом. Данные недавнего крупномасштабного популяционного исследования с участием более 1000 пациентов позволяют предположить, что апноэ во сне ассоциировано с заболеваемостью сахарным диабетом, а также что увеличение тяжести апноэ связано с повышенным риском развития сахарного диабета.
У пациентов с нормальной массой тела (ИМТ < 25 кг/м2), не имевших, таким образом, основного фактора риска развития сахарного диабета, частые эпизоды храпа были связаны со снижением толерантности к глюкозе и более высоким уровнем HbAlc.
Было выявлено, что у здоровых мужчин ИАГ и степень ночной десатурации ассоциированы с нарушением толерантности к глюкозе и ИР, независимо от ожирения. Наконец, конкретное доказательство было получено по итогам исследования SHH. В популяции из 2656 субъектов ИАГ и средняя сатурация кислорода во время сна были связаны с повышенными уровнями глюкозы натощак и через 2 ч после перорального теста толерантности к глюкозе (ПТТГ). Тяжесть апноэ во сне коррелировала со степенью ИР независимо от ИМТ и окружности талии.
Имеются данные, что продолжительная перемежающаяся гипоксия и фрагментация сна повышают активность симпатической нервной системы, что, в свою очередь, приводит к нарушениям метаболизма глюкозы. В недавнем исследовании А. С. Peltier и соавт. установлено, что 79,2 % пациентов с обструктивным апноэ во сне имели нарушение толерантности к глюкозе и у 25% был впервые выставлен диагноз сахарный диабет.
На основании результатов полисомнографии и ПТТГ было установлено, что сахарный диабет встречался у 30,1 % пациентов с обструктивным апноэ во сне и у 13,9% лиц без нарушений дыхания. С ростом тяжести апноэ независимо от возраста и ИМТ увеличивался уровень глюкозы крови натощак и после еды, уменьшалась чувствительность к инсулину.
Код по МКБ-10
Патофизиологические механизмы, приводящие к изменениям метаболизма глюкозы у больных синдромом обструктивного апноэ во сне
Патофизиологических механизмов, приводящих к изменениям метаболизма глюкозы у больных СОАС, скорее всего, несколько.
Гипоксия и фрагментация сна могут привести к активации гипоталамо-гипофизарной оси (ГГО) и повышению уровня кортизола, оказывая негативное влияние на чувствительность к инсулину и его секрецию.
Перемежающая гипоксия
Исследования, проведенные в высокогорье, показали, что длительная гипоксия отрицательно сказывается на толерантности к глюкозе и чувствительности к инсулину. Острая длительная гипоксия приводила к нарушению толерантности к глюкозе у здоровых мужчин. В одном из исследований было также отмечено, что у здоровых людей 20-минутная перемежающая гипоксия вызывала длительную активацию симпатической нервной системы.
Фрагментация сна
При обструктивном апноэ во сне возникает сокращение общего времени сна и его фрагментация. Существует немало доказательств, что короткий сон и/или фрагментация сна при отсутствии нарушений дыхания отрицательно влияют на метаболизм глюкозы. Несколько проспективных эпидемиологических исследований подтверждают роль фрагментации сна в развитии сахарного диабета. Полученные результаты согласовывались с данными о повышенном риске развития сахарного диабета у лиц, исходно не имевших его, но страдающих бессонницей. В другом исследовании сообщалось, что короткий сон и частый храп были связаны с более высоким уровнем распространенности сахарного диабета.
В проведенных исследованиях была установлена независимая связь апноэ с несколькими компонентами метаболического синдрома, особенно с ИР и нарушениями липидного обмена.
Связь обструктивного апноэ во сне с ИР изучена недостаточно, а результаты исследований весьма противоречивы. Было обнаружено, что ИР, оцененная по индексу резистентности к инсулину (HOMA-IR), независимо связана с тяжестью апноэ. Однако в нескольких исследованиях сообщалось об отрицательных результатах. В 1994 г. R. Davies и соавт. не показали кого-либо значимого повышения уровня инсулина у небольшого числа пациентов с синдромом апноэ по сравнению с контрольной группой тех же возраста, ИМТ и стажа курения. Кроме того, в опубликованных в 2006 г. результатах двух исследований «случай-контроль» с участием большего числа пациентов не было связи между обструктивным апноэ во сне и ИР.
А. N. Vgontzas и др. предположили, что ИР является более сильным фактором риска апноэ во сне, чем ИМТ и уровни тестостерона в плазме у женщин в преклимактерическом периоде. Позже в популяции здоровых мужчин, страдающих ожирением легкой степени, было установлено, что степень апноэ коррелировала с уровнями инсулина натощак и спустя 2 ч после нагрузки глюкозой. Также сообщалось о двукратном увеличении ИР у субъектов с ИАГ > 65 после контроля по ИМТ и проценту жировых отложений. Было замечено, что у субъектов с обструктивным апноэ во сне ИАГ и минимальная сатурация кислорода (SpO2) были независимыми детерминантами ИР (степень ИР увеличивалась на 0,5% для каждого почасового увеличения ИАГ).
Повторяющиеся эпизоды апноэ сопровождаются выбросом катехоламинов, повышенный уровень которых в течения дня, возможно, увеличивает содержание кортизола. Катехоламины предрасполагают к развитию гиперинсулинемии, стимулируя гликогенолиз, глюконеогенез и секрецию глюкагона, а повышенный уровень кортизола может привести к нарушению толерантности к глюкозе, ИР и гиперинсулинемии. Высокая концентрация инсулина в крови у пациентов с ИР способна инициировать специфические тканевые факторы роста посредством взаимодействия с инсулиноподобным фактором рецепторно-эффекторной системы. Подобные выводы указывают на механизм связи между обструктивным апноэ во сне и чувствительностью к инсулину, основанный на таких факторах, как прерывистость сна и гипоксемия.
Физическая инертность из-за дневной сонливости и лишение сна также могут быть важными содействующими факторами. Показано, что дневная сонливость связана с повышенной ИР. У пациентов с синдромом апноэ и выраженной дневной сонливости уровни глюкозы и инсулина плазмы были выше, чем у лиц, не отмечавших дневную сонливость на момент обследования.
Обструктивное апноэ во сне также характеризуется провоспалительным состоянием и повышенными уровнями цитокина, например, фактор некроза опухоли-а (ФНО-а), что может привести к ИР. ФНО-а обычно увеличивается у людей с ИР, вызванной ожирением. Исследователи предположили, что у субъектов с апноэ во сне были более высокие концентрации IL-6 и ФНО-а, чем у лиц, страдающих ожирением, но без обструктивного апноэ во сне.
ИР также вызывается повышенным липолизом и наличием жирных кислот. Активация СНС, связанная с эпизодами апноэ, повышает циркуляцию свободных жирных кислот посредством стимуляции липолиза, способствуя, таким образом, развитию ИР.
Лептин, IL-6 и воспалительные медиаторы также вовлечены в патогенез ИР и других компонентов метаболического синдрома. Показано, что уровни лептина превышали нормальные показатели у пациентов с апноэ во сне, а содержание адипокина было снижено.
Циклические явления гипоксии - реоксигенации, которые происходят у больных обструктивным апноэ во сне, представляют собой также форму оксидативного стресса, приводя к повышенному образованию активных форм кислорода в процессе реоксигенации. Этот оксидативный стресс вызывает активацию адаптивных путей, в том числе снижение биодоступности NO, повышение перекисного окисления липидов. Было показано, что усиление окислительных процессов является важным механизмом развития ИР и сахарного диабета.
Таким образом, результаты многочисленных исследований показывают, что обструктивное апноэ во сне ассоциирован с развитием и прогрессированием сахарного диабета независимо от других факторов риска, таких как возраст, пол и ИМТ. Увеличение степени тяжести обструктивного апноэ во сне связано с повышением риска развития сахарного диабета, что может быть объяснено наличием хронической гипоксии и частыми микропробуждениями. Иными словами, существует достаточно много больных, нарушения углеводного обмена у которых можно рассматривать в качестве осложнений синдрома апноэ. Как состояние, поддающееся лечению, обструктивное апноэ во сне, таким образом, является модифицируемым фактором риска развития сахарного диабета 2-го типа.
Возможна также и обратная причинно-следственная связь, поскольку установлено, что диабетическая автономная нейропатия (ДАН) может ослабить контроль за движением диафрагмы. Некоторые исследователи предположили, что ИР и хроническая гипоксемия способны, в свою очередь, привести к развитию обструктивного апноэ во сне.
Диабетическая нейропатия
За прошлое десятилетие накопились клинические и экспериментальные данные о связи между ИР и обструктивным апноэ во сне у не страдающих ожирением диабетиков с ДАН. Основанное на лабораторных данных исследование показало, что у таких пациентов более высокая вероятность обструктивного и центрального апноэ, чем у диабетиков без автономной нейропатии.
У больных с ДАН отмечена высокая частота внезапной смерти, особенно во время сна. Для изучения потенциальной роли расстройств дыхания во сне и оценки дыхательных нарушений у этих больных было проведено несколько исследований. У пациентов с сахарным диабетом и автономной нейропатией без анатомических изменений и/или ожирения функциональные факторы, видимо, имеют решающее значение. Это подтверждается тем, что сердечно-сосудистые события чаще происходили в фазе REM сна, когда тоническая и фазовая активность мышц, расширяющих ВДП, значительно снижена даже у субъектов без апноэ.
J. H. Ficker и соавт. оценивали наличие обструктивного апноэ во сне (ИАГ 6-10) в группе пациентов, страдающих диабетом с ДАН и без таковой. Они обнаружили, что распространенность синдрома апноэ достигала 26 % у диабетиков с ДАН, тогда как пациенты без ДАН не страдали обструктивным апноэ во сне. В другом исследовании частота встречаемости апноэ во сне среди пациентов с ДАН, независимо от тяжести их автономной нейропатии, составила 25-30%.
С. Neumann и соавт. продемонстрировал тесную корреляцию между ночной десатурацией и наличием ДАН. Изучение клинических симптомов обструктивного апноэ во сне у больных с ДАН показало, что указанная группа пациентов имела более выраженную дневную сонливость, оцененную по шкале сонливости Эпфорта.
Таким образом, данные последних исследований свидетельствуют о том, что ДАН сама по себе может способствовать появлению апноэ у больных сахарным диабетом. Кроме того, эти результаты указывают на необходимость оценки рефлексов ВДП у больных ДАН и в целом подтверждают ее роль в патогенезе обструктивного апноэ во сне.
При оценке влияния синдрома апноэ и сахарного диабета на функцию эндотелия установлено, что оба заболевания в одинаковой степени нарушали эндотелий-зависимую вазодилатацию плечевой артерии. Однако при изолированном обструктивном апноэ во сне, в отличие от сахарного диабета, не отмечалось поражения микрососудистого русла.
Доказано, что помимо влияния на сосудистую стенку обструктивное апноэ во сне также усугубляет течение диабетической ретинопатии. Недавнее исследование, проведенное в Великобритании, показало, что более чем у половины пациентов с сахарным диабетом и апноэ во сне была диагностирована диабетическая ретинопатия, тогда как у диабетиков без апноэ - в 30%. Полученные данные не зависели от возраста, ИМТ, продолжительности диабета, контроля гликемии и уровня АД. Наличие апноэ во сне являлось лучшим предиктором диабетической ретинопатии, чем уровень гликированного гемоглобина или АД. На фоне СРАР-терапии отмечалось улучшение картины глазного дна.
Таким образом, возникает порочный круг, когда осложнения сахарного диабета способствуют возникновению обструктивного апноэ во сне, а обструктивные нарушения дыхания во время сна, в свою очередь, провоцируют ИР и нарушение толерантности к глюкозе. В связи с этим, а также с учетом доказанного отрицательного влияния обструктивного апноэ во сне на функцию бета-клеток и ИР, Международная федерация диабета опубликовала клинические рекомендации, в которых врачам предлагалось обследовать пациентов с СД на наличие обструктивного апноэ во сне и наоборот. Коррекция сонного апноэ для таких пациентов является непременным компонентом адекватной терапии сахарного диабета.
[К кому обратиться?
Влияние СРАР-терапии на метаболизм глюкозы и инсулинорезистентность
Метод лечения путем создания постоянного положительного давления в дыхательных путях - continuous positive airway pressure (CPAP) является одним из наиболее эффективных для пациентов, страдающих умеренной и тяжелой степенью обструктивного апноэ во сне. Он доказал свою эффективность в устранении обструктивных дыхательных событий во время сна и дневной сонливости, улучшении структуры сна и качества жизни. СРАР обычно используется для лечения обструктивного апноэ во сне, обеспечивая постоянное давление на всем протяжении вдоха и выдоха для поддержания тонуса ВДП во время сна. Аппарат состоит из генератора, который обеспечивает непрерывный поток воздуха к пациенту через маску и систему трубок.
СРАР-терапия является не только методом лечения обструктивного апноэ во сне, но также может оказывать благоприятное воздействие на ИР и метаболизм глюкозы у таких больных. Высказывалось предположение, что СРАР может уменьшать перемежающуюся гипоксию и симпатическую гиперактивность. Это дополнительное терапевтическое преимущество, обеспечиваемое СРАР, в настоящее время вызывает значительный интерес, но вопрос активно дискутируется. Результаты многочисленных исследований о влиянии СРАР-терапии на метаболизм глюкозы как у больных сахарным диабетом, так и без диабета, носили противоречивый характер.
Имеются данные, подтверждающие, что метаболические нарушения могут быть частично скорректированы благодаря СРАР-терапии. В одном из таких исследований обследовали 40 пациентов без диабета, но с умеренной или тяжелой степенью обструктивного апноэ во сне, используя эугликемический-гиперинсулиновый клэмп-тест, считающийся золотым стандартом оценки чувствительности к инсулину. Авторы показали, что СРАР-терапия значительно улучшает чувствительность к инсулину уже после 2 дн лечения, при этом результаты сохранялись на протяжении 3-месячного периода наблюдения без каких-либо существенных изменений массы тела. Интересно, что улучшение было минимальным у пациентов с ИМТ > 30 кг/м2. Возможно, это связано с тем, что у лиц с явным ожирением ИР в большей степени определяется избытком жировой ткани, а наличие обструктивного апноэ во сне в данном случае может играть лишь незначительную роль в нарушении чувствительности к инсулину.
После 6 месяцев СРАР-терапии у пациентов, не страдающих сахарным диабетом, было выявлено снижение постпрандиального уровня глюкозы крови, по сравнению с группой, не получавшей лечения методом СРАР. Однако в аналогичной группе больных не было выявлено значимых изменений ИР и метаболизма глюкозы.
Деусон (A. Dawson) и соавт. использовали систему непрерывного мониторирования глюкозы во время записи полисомнографии у 20 пациентов с сахарным диабетом, страдающих средней и тяжелой степенью обструктивного апноэ во сне до лечения, и затем после 4-12 недель лечения - СРАР. У пациентов, страдавших ожирением, ночная гипергликемия снижалась, и интерстициальный уровень глюкозы меньше варьировал во время лечения СРАР. Средний уровень глюкозы во время сна уменьшился после 41 дня СРАР-терапии.
В другом исследовании оценивалась чувствительность к инсулину у тучных пациентов с сахарным диабетом через 2 дн. и после 3 мес. СРАР-терапии. Значимое улучшение чувствительности к инсулину было отмечено только после 3 мес. СРАР-терапии. Однако снижения уровня HbAlc зафиксировано не было.
A. R. Babu и соавт. определяли HbAlc и проводили 72-часовой мониторинг глюкозы крови у пациентов с сахарным диабетом до и после 3 мес. СРАР-терапии. Авторы обнаружили, что уровень глюкозы крови через час после еды значительно снижался после 3 мес. использования СРАР. Было отмечено также значительное сокращение уровня HbAlc. Кроме того, снижение уровня HbAlc достоверно коррелировало с количеством дней использования СРАР и приверженностью к лечению в течение более 4 ч. в сутки.
В популяционном исследовании было зарегистрировано снижение уровня инсулина натощак и ИР (НОМА-индекс) после 3 нед. СРАР-терапии у мужчин с СОАС, по сравнению с соответствующей группой контроля (ИАГ < 10), но без СРАР-терапии. Также был показан положительный ответ на СРАР-терапию с улучшением чувствительности к инсулину, снижением тощаковой и постпрандиальной глюкозы в группах пациентов с сахарным диабетом и без. У 31 пациента с умеренной/тяжелой формой обструктивного апноэ во сне, которым назначалась СРАР-терапия, отмечалось повышение чувствительности к инсулину, в отличие от 30 пациентов группы контроля, получавших фиктивное СРАР-лечение. Дополнительное улучшение было зарегистрировано после 12 нед. СРАР-терапии у пациентов с ИМТ более 25 кг/м2. Однако в другом исследовании не было зарегистрировано изменений уровня глюкозы крови и ИР, оцененной по НОМА-индексу у пациентов без диабета после 6 нед. СРАР-терапии. По мнению авторов, исследуемый период был достаточно коротким для выявления более значимых изменений. Последние результаты предполагают, что относительное время ответа на лечение СРАР может отличаться по сердечно-сосудистым и метаболическим параметрам. Анализ другого рандомизированного исследования также не свидетельствует об улучшении уровня HbAlc и ИР у больных сахарным диабетом с обструктивным апноэ во сне после 3 мес. терапии СРАР.
L. Czupryniak и соавт. отметили, что у лиц, не страдающих сахарным диабетом, повышение глюкозы крови отмечалось за одну ночь СРАР-терапии, с тенденцией к повышению инсулина натощак и ИР после СРАР. Такой эффект был отнесен к вторичным явлениям, связанным с повышением уровня гормона роста. В нескольких исследованиях сообщалось об уменьшении висцерального жира после использования СРАР, в другом же не было найдено никаких изменений.
Существуют данные, что у пациентов с дневной сонливостью СРАР-терапия способствует снижению ИР, тогда как у лиц, не отмечающих сонливости, лечение обструктивного апноэ во сне не оказывает влияния на данный показатель. На фоне СРАР-терапии было отмечено снижение уровней холестерина, инсулина и НОМА-индекса и увеличение инсулиноподобного фактора роста у лиц с ДС, тогда как в случае отсутствия у пациентов ДС СРАР-терапия не оказывала влияния на перечисленные параметры.
Противоречивые результаты исследований по изучению влияния СРАР-терапии могут отчасти объясняться различиями в изучаемых популяциях - пациенты с сахарным диабетом, ожирением, лица, не страдающие диабетом или ожирением; первичных исходов; методов оценки метаболизма глюкозы: уровень глюкозы натощак, HbAlc, гиперинсулинемический гликемический клэмп-тест и т. д.; периодом СРАР-терапии (в диапазоне от 1 ночи до 2,9 года) и приверженностью пациентов к использованию СРАР. Продолжительность СРАР-терапии до 6 мес. при условии использования аппарата в течение > 4 ч. в сутки считалось адекватной приверженностью к лечению. В настоящее время неизвестно, действительно ли необходима большая продолжительность терапии и лучшая приверженность лечению СРАР для коррекции метаболических нарушений.
Результаты последних исследований все чаще свидетельствуют в пользу роли СРАР-терапии в повышении чувствительности к инсулину. В настоящее время проводится ряд исследований, которые, можно надеяться, прольют свет на эту чрезвычайно актуальную и многогранную проблему.
Таким образом, у больных, страдающих тяжелой формой обструктивного апноэ во сне, ожирением, сахарным диабетом, СРАР-терапия, очевидно, улучшает чувствительность к инсулину и метаболизм глюкозы, благодаря чему, вероятно, может влиять на прогноз заболеваний, сопровождающихся мультиорганными поражениями.
Напротив, у лиц с нормальным ИМТ, легкой и средней тяжестью течения обструктивного апноэ во сне, влияние СРАР-терапии на углеводный обмен в настоящее время не имеет убедительной доказательной базы.
Проф. В. Э. Олейников, Н. В. Сергацкая, доц. Ю. А. Томашевская. Взаимосвязь ожирения и нарушений углеводного обмена с синдромом обструктивного апноэ во сне // Международный медицинский журнал - №3 - 2012