Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Игромания, или игровая зависимость
Последняя редакция: 23.04.2024
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
В первом опубликованном научном исследовании на тему патологического влечения к азартным играм было высказано мнение о мультифакториальности развития игромании. Его автор - Джероламо Кардано (1501-1576). Кардано впервые поставил вопрос о том, что, возможно, страсть к игре - неизлечимая болезнь. Он также предполагал, что игромании принадлежит активная психологическая роль, «поскольку психологически игра помогает от горя, при меланхолии, тревожности, напряжении».
Работы Кардано прямо указывают на то, что он не понаслышке знал, что в процессе игры человек переживает совершенно конкретные состояния души, такие, как потеря контроля над собой, стремление к увеличению ставок, chasing (погоня), фиксация на вопросах игры. Кроме того, он отмечал, что увлечённость азартными играми ведёт к социальным и правовым проблемам, а всё вместе составляет диагноз «игромания».
Код по МКБ-10
- F63 Расстройства привычек и влечений.
- F63.0 Патологическое влечение к азартным играм.
Краткий исторический очерк об игромании
Азартные игры известны с древнейших времён. Слово "азарт" происходит от арабского слова "alzar" - "игральная кость". Первые документальные источники об азартных играх были обнаружены среди руин древнего Вавилона (3000 г. до н.э.). В классической литературе многих культур упоминается о влечении к игре (Ветхий и Новый Заветы, зпическая поэма "Махабхарата" на санскрите и др.). Игра в кости была самой распространённой игрой в средние века. Карточные игры появились в Европе со времен крестовых походов в XIII в.
История развития правовых отношений в обществе и появление негативных последствий азартных игр свидетельствует о том, что с давних времён прямой долг государства как института политической власти, управления и защиты интересов всех слоев социума заключался в следующем: азартные игры не должны проходить публично, привлекать обширный круг людей, отражаться на материальном благосостоянии широких масс населения.
Необходимо отметить, что официальное запрещение азартных игр и различные эпохи развития общества не уничтожало их, а лишь на время сократило количество игровых заведений и места их расположения. Запрещение азартных игр никогда не гарантировало их реального исчезновения.
В России в период советской власти и существования Советского Союза отсутствовали казино и игровые заведения для игры в карты или игровые автоматы. Распад Советского Союза и изменение политического строя России крайне быстро привел к созданию игрового бизнеса и игровых ассоциаций. Москва и Санкт-Петербург быстро превращались в своеобразные пародии Лас-Вегаса.
В связи с негативными социальными последствиями, связанными с игровым бизнесом, весной 2007 г. принято Постановление Правительства России о вынесении игровых заведений за границы городов.
По мнению А.К. Егорова (2007) и многих других исследователей, актуальность проблемы игровой зависимости обусловлена следующими тремя причинами:
- серьезными социальными и финансовыми проблемами;
- распространенностью в их среде криминальных действий (до 60% больных игроманией совершают правонарушения);
- высоким суицидальным риском (13-40% совершают попытки самоубийства, 42-70% больных отмечают суицидальные мысли).
К этому перечню следует добавить высокий удельный вес среди больных игроманией коморбидных расстройств (алкоголизм, наркомания, эндогенная патология) и выраженной морально-этической деградации со всеми характерными для этого контингента лиц социальными последствиями.
В настоящее время выделено четыре основных категории азартных игр.
- Постоянные легальные игры - лотереи, видеолотереи, ставки па бегах, спортивные ставки, бинго, казино, игровые автоматы.
- Игры в нелегальных игорных заведениях и ставки у нелегальных букмекеров.
- Различные денежные пари и ставки между знакомыми людьми, друзьями и коллегами по работе. Это могут быть совершенно любые пари и ставки, занимающие значительное место в культурной жизни населения.
- Игра на бирже, которая относится не к профессиональной обязанности, а приобретает характер азартной игры.
Одними из первых систематическим изучением игровой зависимости занялись в начале XX в. американские психологи. Они считали, что не только анатомические, но и бихевиоральные или «психические» характеристики личности передаются по наследству. На основании этих убеждений был сделан вывод о том, что повторяющееся (намеренное) приближение к угрожающим жизни ситуациям, провоцирующим непроизвольную реакцию выживания (самосохранения), влечёт за собой биологическую потребность в подобных переживаниях. Эта гипотетическая необходимость, считающаяся также нужной для процесса выживания, поддерживается наличием стратегий поведения, ведущих к поиску рискованных ситуаций, и передаётся последующим поколениям.
Е. Моран (1975), опираясь на предложенную Джеллинеком классификацию алкоголизма на пять видов, выделил пять групп патологического гемблинга: субкультуральную, невротическую, импульсивную, психопатическую и симптоматическую. Он рассматривал патологический гемблинг как сложную систему взаимоотношений индивидуальной конституции, семейных и социальных аспектов и давлений, доступности игровых территорий, денежных потерь и финансовых затруднений, которые они влекут, социальной изоляции и семейных затруднений. В каждом типе, а также в каждом случае каждого типа различные факторы могут оказывать большее влияние, чем остальные.
Кастер (Caster R., 1985) считал, что весь путь формирования игромании больные проходят за 10-15 лет. Он выделил пять основных стадий становления игромании. Кастер отметил, что «вирус» игромании поражает далеко не каждого, кто с ним соприкасается. Проведённые им наблюдения позволили выделить некоторые черты, наличие которых у потенциального игрока делает его более восприимчивым к вирусу алечения. К таким чертам относится низкая самооценка, нетерпимость к отказам и неодобрению, импульсивность, высокий уровень тревожности или глубокая депрессия, низкая толерантность к разочарованиям и потребность к немедленному удовлетворению, ощущение всемогущества и склонность к магическому мышлению, активность, жажда деятельности, возбуждения, стимуляции и риска.
В исследованиях последних лет значительное внимание уделяют игровому циклу, включающему постепенную смену определённых состояний («фаз»), характерных для патологического гемблера. Понимание динамики цикла важно для формирования и решения психотерапевтических и фармакотерапевтических задач при работе с проблемными игроками. В.В. Зайцев и А.Ф. Шайдулина (200 ») предложили своё видение развития фаз и поведения пациентов, составляющего так называемый игровой цикл: фаза воздержании, фаза «автоматических фантазий», фаза нарастания эмоционального напряжения, фаза принятия решении играть, фаза вытеснения принятого решения, фаза реализации принятого решения.
Другими исследователями (Малыгин В.Л., Цыганков Б.Д., Хвостиков Г.С., 2007) установлена определённая закономерность формирования цикла азартной игры:
- период дистресса, следующий сразу за игрой;
- период умеренно выраженных тревожно-депрессивных расстройств;
- период субдепрессивных расстройств с преобладанием астении или апатии;
- период тревожных и дисфорических расстройств в сочетании с субдепрессией;
- период суженного сознания (транса игры), предшествующий непосредствен по срыву.
Характерологические свойства патологических азартных игроков определяются преобладанием гипертимных, возбудимых и демонстративных черт характера, лишь в 14.3% достигающих уровня акцентуаций. Анализ механизмов психологигической защиты отражает преобладание защитных механизмов по типу отрицания, вытеснения, проекции и регрессии.
Изучая психологические особенности проблемных гемблеров, большинство исследователей указывают на потерю гемблером контроля над собственным поведением, причём это касается всех вариантов гемблинга (от игры на тотализаторе до игровых автоматов). Австралийские исследователи выделяют три подгруппы проблемных гемблеров:
- с нарушением поведения;
- эмоционально неустойчивые;
- антисоциальные, склонные к импульсивным поступкам.
[1]
Эпидемиология азартных игр
Азартные игры распространены во всём мире, многие страны вовлечены в игорный бизнес, приносящий сверхприбыли. Распространённость патологического пристрастия к азартным играм в мировой популяции составляет от 1,4 до 5%
Около 5% регулярных посетителей казино страдают патологическим гемблингом. В среднем 60% населения в развитых странах играют в азартные игры и 1-1,5% из них могут быть подвержены игровой зависимости.
Классификация преступлений, зарегистрированных на предприятиях игорного бизнеса, по мнению одного из членов комитета Российской ассоциации развития игорного бизнеса (РАРИБ) по безопасности, выглядит следующим образом: преступления, связанные с покушением на сбыт фальшивых денежных знаков достоинством 100, 500 и 1000 рублей: кражи и хищения денежных средств; хулиганство. Из различных источников средств массовой информации также известно, что посетители игровых заведений совершают и более тяжкие преступления (поджоги, разрушения игровых автоматов, перестрелки с охраной и убийства).
В странах с развитым игорным бизнесом комплексное решение проблем патологического гемблинга выведено на уровень государственного регулирования:
- государство принимает законы, определяющие деятельность игрового бизнеса, и контролирует их выполнение;
- государство берёт на себя обязательства по исследованию эпидемиологии, проведению комплексных мероприятий по профилактике игромании, лечению и реабилитации больных игроманией;
- государство финансирует профилактические, лечебные и реабилитационные антигемблинговые программы и оптимизирует деятельность коммерческих структур игрового бизнеса и общественных организаций в этом направлении;
- игроманию необходимо оценивать как серьёзную проблему, угрожающую психическому здоровью граждан, приводящую к личностной и социальной дезадаптации;
В свою очередь, игровой бизнес берёт на себя обязательство по финансированию программ социальной защиты населения от негативных последствий своей деятельности, включая профилактику, лечение и реабилитацию больных игроманией.
Социальный портрет лиц с игровой зависимостью
Большинство авторов отмечают, что это лица преимущественно мужского пола, средний возраст составляет 21-40 лет, образование - среднее, незаконченное высшее, высшее (распределение пример но в равных пропорциях с некоторым преобладанием среднего образования), большинство на момент обследования работали (42-68%), состояли в браке (37,3-73,0%). отношения в семье преимущественно конфликтные (в среднем 69,7%), коморбидность с алкоголизмом 42,4%. Следует также отметить, что большинство исследователей отмечают у больных игроманией высокий удельный вес алкогольной наследственности, которая в среднем составляет 41-52%. Кроме того, суицидальные тенденции среди больных составляют 52%. противоправные действия - >50%. Социальный портрет игроманов дополняется результатами психологического обследования, которые свидетельствуют об их эмоциональной неустойчивости, сниженной способности к самоконтролю и рефлексии, асоциальных установках, склонности к сверхценным идеям и повышенной активности, что сочеталось с преобладанием нарциссических и пограничных личностных черт.
Во многом идентичную социальную характеристику типичного игрока (за исключением возраста) приводят многие зарубежные авторы (Кастер и др., 1985).
Причины игромании
Несмотря на значительное разнообразие мнений, посвящённых предпосылкам, способствующим развитию игровой зависимости, в большинстве случаев предпочтение отдают биологическим, психическим, средовым и социальным факторам.
Из всех составляющих, способствующих формированию игромании, влияние среды оказывается относительно доминирующим - 36%. Влияние социальных факторов также велико - 22%. Понятно, что и другие предрасполагающие фактры, потенцируя друг друга, играют не менее важную роль в формировании патологической игровой зависимости.
В контексте вышеизложенного необходимо отметить, что зачастую больные ищут причину и оправдание своей «жизни в игре» и тяжелых её последствий но внешних «глобальных», преимущественно в социальных и средовых факторах, а не в самих себе. По сути же, в подавляющем большинстве случаев им хотелось быть успешными и экономически обеспеченными людьми.
[6]
Клинические симптомы игромании
Синдром зависимости при игромании представлен патологическим (зачастую непреодолимым) влечением к азартной игре, сочетающимся с различной степени выраженности когнитивными, поведенческими, эмоциональными и соматическими. Он может включать некоторые признаки, наблюдаемые при аддиктивных расстройствах, возникающих вследствие злоупотребления ПАВ (патологическое влечение, потеря игрового контроля, АС, повышение игровой толерантности, продолжительное участие в азартных играх вопреки явным признакам вредных последствий и др).
Сндром патологического влечения к игре (игровой драйв, мотивационный концепт)
Проявляется бескомпромиссным стремлением участвовать в игре, не смотря ни на какие препятствия, будь это семья, работа, социальные обязанности, экономические проблемы, политическая, профессиональная или криминальная деятельность, соматические заболевания, требующие внимания и лечения, в структуре патологического влечения к игре вне синдрома отнятия у патологических игроков преобладают идеаторные расстройства, включающие навязчивые представления (фантазирование) об особенностях игры, вариантах "обязательного" выигрыша, комбинациях цифрового, карточного или символического ряда, приносящих "безусловную" победу и личностное торжество. Возникает чувство уверенности в выигрыше и вера в свои особые качества, состояние предчувствии удовольствия от предстоящей игры, иллюзии контроля игровой ситуации. Фантазирование об игре нередко сопровождается инфантильными представлениями об обязательном материальном успехе, приобретаемом уважении в случае выигрыша со стороны окружающих людей и, особенно, других значимых лиц, когда «все и, прежде всего, родственники поймут», что «не напрасно играл и верил в успех». Иногда на фоне такого фантазирования больные слышат характерные для игровых заведений звуки - шум игровых автоматом, рулетки, музыки и др. Происходит неосознанное погружение в это состояние, которое позволяет забыться, отвлечься от реальных каждодневных забот и многих негативных проблем, созданных как пристрастием к игре (преимущественно), так и самой жизнью. Кроме первичного патологического влечения к игре, которое возникает на фоне воздержания от игры и считается «пусковым механизмом* срывов и рецидивов зависимости, принципиальное значение имеет вторичное влечение к игре. Оно возникает в процессе участия в игре и свидетельствует о значительном снижении способности больного прекратить игру, выйти из игрового транса и, следовательно, контролировать своё поведение, несмотря на явные признаки вредных последствий участия в игре.
Наличие абстинентного синдрома или синдрома отмены в составе гемблинга представляется спорным в связи с отсутствием прекращения приёма ПАВ. Хотя и при этом виде аддикции имеет место отнятие/лишение игры. Вместе с тем синдром отмены включает группу признаков различной степени выраженности и сочетания: эмоционильные,поведенческие, диссомнические, нерезко выраженные вегетативные, соматические расстройства и усиливающееся патологическое влечение к игре. Внутренняя опустошенность, сожаление о проигрыше, самоосуждение, иногда суицидальные мысли, элементы суицидального поведения и агрессии доминирующие в синдроме отмены у больных, накануне проигравших в какой либо игре (подавляющее большинство). В структуре аффективных нарушений преобладают тревога, субдепрессии и депрессии, дисфории, повышенная раздражительность, эмоциональная несдержанность. Как правило, имеют место расстройства сна в виде бессонницы, неприятных сновидений, сцен игрового наведения, самой игры и пр. Среди вегетативных расстройств обычно отмечают повышенную потливость, тахипноэ, покраснение кожи лица, а также тахикардию, гипертензию, кардиалгии, стенокардию. Нередки астения, ухудшение аппетита, кардиальные и головные боли, снижение работоспособности и интереса к работе, отчуждение от членов семь. На этом фоне по мере угасании аффективных, соматических и вегетативных расстройств периодически возникает усиливающееся навязчивое желание "отомстить", "отыграться", "доказать", что постепенно замещается непреодолимой тягой к игре. В остром периоде синдрома отмены патологическое влечение к игре преимущественно проявляется поведенческим компонентом (обдумыванием системы преодоления препятствий, стоящих на пути удовлетворения своего желания, избеганием лиц, оппозиционирующих игре, добычей денег с использованием широкого спектра приемов обмана, воровства, вымогательства и пр.). Продолжительность этого синдрома от 12 ч до 2 сут. В случаях выигрыша состояние больных совсем иное. У них хороший сон, приятные сновидения. Настроение приподнятое, они испытывают чувство победы, превосходства, благодушия, склонны к трате денег, делают подарки, строят нереальные планы, а частности, о частичном погашении долгов. Испытывают влечение к игре, надеются повторить успех, обильно фантазируют о предстоящей игре и о том, что будут делать с очень большими деньгами, которые обязательно выиграют, настраивают себя на умеренную и осторожную игру, верят в повторную игровую удачу. Обостряется иллюзорное представление о способности контролировать игровую ситуацию и умении повернуть удачу в свою сторону.
Синдром игрового транса
Поглощение игрой, азарт, невозможность прекратить игру, несмотря на выигрыш или значительный проигрыш. Чаще всего игра продолжается от 4 до 14 ч, фактически до тех пор, пока есть средства (деньги) для участия в игре. Основная цель играющего - выиграть, победить. Она сохраняется и при длительном игровом трансе, однако при этом утрачивает свою первоначальную яркость и контрастность. В процессе игры мотивационный акцент смещается с выигрыша на саму игру, постепенно начинает преобладать игровой азарт, перенапряжение, которое приводит к выраженным астеническим и сосудистым расстройствам. Появляется гипертензия, тахикардия, кардиалгии, ослабевает концентрация внимания, память, снижается игровая работоспособность и профессионализм. Игроки полностью забывают рациональные и поведенческие установки. Суживается сознание и утрачивается адекватное реагирование на ситуацию, исчезает способность контролировать ход игры и в полном объёме использовать игровые навыки. Пропадает способность вовремя прекратить игру, встать и уйти из игрового заведения. Больной погружается в своеобразное состояние "зависания" в игре, при котором невозможно самостоятельно оборвать игру, а друзья или родственники не в состоянии насильно вытащить играющего из игрового заведения в связи с его яростным сопротивлением. Учитывая эту особенность, многие игроки опасаются длительного цикла игры и придают этому большое значение. На короткой дистанции (2-3 ч), как они полагают, сохраняется способность контролировать ход игры и свои действия и, следовательно, всегда присутствует высокая вероятность выигрыша. На длинной дистанции (свыше 3 до 14 ч), по их мнению, утрачиваются многие игровые или «бойцовские» качества, что приводит к обязательному проигрышу. Часто на длинной игровой дистанции наступает некое критическое состояние, при котором практически исчезает основной мотив игры - выигрыш, доминирует желание, чтобы игра скорее закончилась любым результатом, даже проигрышем, и тогда «можно спокойно уйти» и отдохнуть (синдром игрового истощения). Необходимо отметить, что, находясь в состоянии игрового транса, больные забывают обо всех личностных и социальных проблемах, созданных болезненной зависимостью. Они утверждают, что «отдыхают», расслабляются и восстанавливаются после напряжённой работы, что они, якобы, «имеют на это право». В действительности - это один из мифов игроманов, который, кстати, является важнейшей мишенью психотерапевтов.
Синдром выигрыша
Приподнятое, порой эйфорическое, настроение, прилип энергии, ощущение своего превосходства, радость достижения цели. Это состояние - большое удовольствие («ради этого стоит жить и играть», как полагают больные). Выигрыш создаёт уверенность в самом себе, в своих возможностях, позволяет фантазировать о самых привлекательных направлениях жизни, включай дальнейшие успехи в игре и приобретённое благосостояние. Он же, закрепляясь и памяти, способствует срывам и рецидивам заболевания.
На первой стадии формирования синдрома зависимости синдром выигрыша продолжается от нескольких часов до нескольких суток. При этом больные находятся в эйфории, проявляют расточительность и добродушие. На стадии выражен ной игровой патологии продолжительность синдрома выигрыша, как правило, не превышает 4 10 ч и, что очень характерно, имеет значительно менее выраженный положительный аффективный компонент.
Синдром проигрыша
Возникает во время игры, сразу по ее завершении или может быть отставленным на один, реже, на двое суток. Проигрывая по ходу игры и понимая, что все меньше шансом отыграться, больные испытывают нарастающую тревогу, повышенную раздражительность, чувство злости, иногда сожалении, что начали играть. Зачастую им хочется выйти из игры, но их останавливает азарт, постоянная надежда на выигрыш, зафиксированные в памяти воспоминании о выигрышах и значительных удачах. Появляется агрессия, периодическое желание отомстить, найти и наказать виновных. Находясь в таком состоянии, в одних случаях больные просят божественные или дьявольские силы помочь им, пожалеть, в других - ругаются и всё проклинают. Нередко они крестятся, читают молитвы, произносят заклинания, поглаживают игральный автомат или, наоборот, повреждают и разрушают его.
После завершения игры, когда больной покидает игровое заведение, синдром проигрыша проявляется подавленным настроением, несдержанностью, повышенной раздражительностью, грубостью, иногда агрессией и разрушительными действиями, фрустрацией, суицидальными мыслями. Расстраивается сон, беспокоят тревожные сновидения, отсутствует аппетит, часто болит голова, сердце. Тягостное состояние сопровождается самоосуждением, суицидальными мыслями и тенденциями, временной самокритикой, обещаниями "больше никогда не играть" (подобно обещаниям в состоянии синдрома отнятия при алкоголизме - "больше никогда не пить"). Оно может продолжаться от 12 ч до 2 сут, постепенно затухает,и на смену ему приходит всё усиливающееся влечение к игре.
Толерантность к игре и её динамика
В процессе вовлечения в зависимость от азартных игр у больных значительно повышается толерантность к продолжительному участию в игре. Так, если при начальной стадии зависимости больные проводят а игровом заведении 1,5 -3,5 ч., то в дальнейшем при появлении признаков декомпенсации они способны проводить за игрой по 10-24 ч. Фактически до тех пор, пока есть деньги и работает игровое заведение. Вместе с тем у категории больных старше 50 лет игровая толерантность снижается, и больные физически не в состоянии участвовать в игре более 4-5 ч в связи с быстрой истощаемостью.
Синдром личностных изменений
Очень быстро (6-12 мес) при формировании игровой зависимости появляются признаки негативных личностных, поведенческих, эмоциональных и интеллектуально-мнестических нарушений на фоне различной степени выраженности синдрома игровой зависимости. Это - лживость, безответственность, конфликтность, нарушения производственной дисциплины, временное или стойкое безразличие к работе (частые смены работы) в семье, снижение работоспособности, криминогенность (воровство, мошенничество, подлог и др.) одиночество. Помимо эмоционального огрубления, отмечают значительное снижение требовательности к своему внешнему виду, личной гигиене, неопрятность и пр. Аффективные расстройства проявляются постоянной тревогой, субдепрессиями, депрессиями, дисфорией. Характерны суицидальные мысли и тенденции. Суживается круг интересов, утрачиваются многолетние связи с друзьями. Постепенно ухудшается память, работоспособность, а также способность к творческой деятельности.
Люди, страдающие игроманией, становятся обидчивыми, вспыльчивыми, грубыми, "тусклыми", сексуально слабыми, эгоистичными, предъявляют необоснованные требования, не желают покупать необходимые для семьи вещи, продукты, экономят на всем ради сохранения денег для игры.
Личностная деградации и социальная дезадаптация не только не ости нанятыми больных от участия в азартных играх, но и способствовали прогрессированию и стабилизации заболевании.
Игромания и сопутствующая патология
У больных игроманией в 3 раза чаще выявляют симптомы депрессии, шизофрении и алкоголизма. У них в 6 раз чаще, чем у неиграющих лиц, можно заметить симптомы антисоциального личностного расстройства. В МКБ-10 антисоциальное личностное расстройство позиционируют как диссоциальное расстройство личности. При наличии обоих диагнозов диссоциальное расстройство личности наступает раньше, в среднем на 11,4 лет. Алкоголизм в большинстве случаев опережает появление игромании в среднем на 2 года, наркомания - на 1-1,5 года. Исследование 4499 пар близнецов также показало прямую связь между различными расстройствами в детстве, последующим наступлением диссоциального расстройства личности и наступлением игромании. Установлено, что генетическая предрасположенность хотя бы частично, но определяет описанную коморбидность. Наследственная отягощенность алкоголизмом выявлена у 41,4% больных игроманией, наркоманией - у 2,7%, психическими заболеваниями - у 37,4%. По данным исследований у 36% обследованных больных игроманией имели место проблемы с алкоголем, они лечились от алкоголизма, у более чем половины больных (53,6%) наследственность была отягощена алкоголизмом.
У больных шизофренией значительно видоизменяются клинические проявления синдрома патологического влечения. По мнению О.Ж. Бузика (2007). у больных шизофренией, сочетанной с патологическим гемблингом, синдром патологического влечения к азартным играм проявляется меньшей интенсивностью, чем у больных только игроманией и у больных игроманией, сочетанной с зависимостью от алкоголя или наркотиков. Идеаторный, аффективный и поведенческий компоненты синдрома патологического влечения также «отличались меньшей яркостью и выраженностью».
Патологические игроки могут страдать перееданием и склонны к употреблению различных веществ и препаратов в больших дозах, у 30% наблюдают компульсивные сексуальные расстройства, у 25% - аддикцию к покупкам. Обсессивно-копульсивные расстройства определяют не менее чем у 50% игроманов, депрессию диагностируют у 43%, биполярные аффективные расстройства - у 7%, шизофрению - у 5%. Эти статистические данные свидетельствуют о том, что в формировании патологического гемблинга основную роль играют обсессивно-компульсивные и эмоциональные расстройства (депрессии, аффективная патология).
Стадии игромании
Развитие клинических проявлений игромании проходит три взаимосвязанных стадии: компенсации, субкомпенсации, декомпенсации. Они различаются между собой выраженностью качественных проявлений синдромальных расстройств, а также тяжестью их проявления. Естественно, тяжёлые расстройства хорошо видны во второй и третьей стадиях заболевания, когда наступает «игровая» деградация, включающая личностный и социальный компоненты.
Стадия компенсации
На стадии компенсации формируется синдром патологического влечения к игре, в структуре которого вначале преобладает идеаторный компонент, кристаллизуются «безумные и страстные мысли», «предчувствия» непременного выигрыша. Происходит, как писал Ф. Достоевский, «самоотравление собственной фантазией», которая, многократно повторяясь, надёжно фиксируется в сознании, превращаясь в мировоззренческий концепт, порой в «сладкую» творческую деятельность, и, следовательно, продуцирует всё усиливающуюся «жажду риска». Игра и проигрыш - это лишь некая плата за погружение в мир творческих фантазий и воображаемых выигрышей, за иллюзию целостного «Я», защищённого чувства одиночества, вины, стыда, страха, временную или иногда тотальную несостоятельность, за выход в период игры и игрового транса из состояния депривации и уныния. За всё это зависимые больные готовы платить «по-крупному» и платят деньгами, дорогостоящим имуществом, машинами, дачами, квартирами, социальной стабильностью и благосостоянием семьи, собственной жизнью.
На этой стадии игромании отмечается рост игровой толерантности, фиксируется радостное ощущение самой игры, фетишизируется игровая атрибутика, формируется игровое мифотворчество, появляются первые признаки личностных девиаций морально-этического спектра. В стадии компенсации больные сохраняют работу, семью, верят, что «всё как-то обойдётся», несмотря на появившиеся долги и неприятности. Сохраняется способность к спонтанным ремиссиям. Социальные потери начинают создавать серьёзные проблемы и вызывают тревогу. Быстрое вхождение в стадию формирования болезни обусловлено биологической и психической предрасположенностью к игровой адцикции. Усреднённая её продолжительность от 6 мес до 2 лет.
[9]
Стадия субкомпенсации
На стадии субкомпенсации (стабилизации болезни) формируются такие синдромы, как абстинентный, игрового транса, выигрыша, проигрыша, личностной деградации и социальной дезадаптации. Составляющие абстинентного игрового синдрома - психические, вегетативные, соматические нарушения - проявляются характерной и легко узнаваемой симптоматикой. Толерантность к игре высокая и стабильная. Больные могут играть по 5-20 ч в сутки. Сильно выражено вторичное влечение к игре. Спонтанные ремиссии, во время которых пациенты ведут упорядоченный образ жизни и работают, наблюдают редко. Эти "светлые промежутки" легко сменяют продолжительные эпизоды игры. Выигрыш приносит ощущение уверенности, силы и всемогущества. Больные переоценивают когнитивные способности и интуитивные качества, способность «предвидеть» результат. Отношение к постоянным неудачам легкомысленное и некритичное. Они совершают отчаянные попытки вернуть проигранные деньги, чаще производят крупные ставки. Систематические неудачи в игре приводят к значительному изменению поведения, которое сопровождается всё учащающимися случаями обмана родственников, друзей, работодателей. В игровом трансе больные находят спасение от разочарований и плохого настроения. Расстраивается сон, большинство сновидений становятся тревожными и неприятными. Семейные отношения находятся на грани распада или уже разорваны. Больные ищут выход в больших выигрышах и большой удаче. Наконец, наступает день, когда все возможные легальные финансовые ресурсы исчерпаны и наступает «сбой системы». Именно на этом этапе впервые появляются мысли о самоубийстве и желание скрыться от всех (от семьи, друзей, кредиторов). У некоторых игроком наступает фаза отказа от борьбы за крупный выигрыш, снижается игровая толерантность, наступает разочарование. Именно в таком состоянии под давлением близких родственников игроки соглашаются на лечение. Продолжительность этой стадии 3-6 лет.
Стадия декомпенсации
Этой стадии соответствует вторая и третья стадии синдрома игровой зависимости. Ослабевают идеаторный компонент синдрома влечения и чувство «уверенности» в своём выигрыше. Значительно снижается критика к явным признакам опасных последствий игромании. В рассуждении больных присутствует небольшой реестр действительно веских мотивов на воздержание, который, как правило, не останавливает их от участия в азартных играх. У больных отмечают значительное морально-этическое снижение и эмоциональное огрубление. Зачастую реализуются суицидальные тенденции. Выражены аффективные расстройства с преобладанием депрессий. Снижается сексуальная заинтересованность и половое влечение. Разрушаются семьи, возникают проблемы с работой (чаше всего работа утрачивается) и правоохранительными органами. Для соматического состояния характерно обострение сердечно-сосудистых заболеваний (артериальная гипертензия, стенокардия и др.). заболеваний пищеварительной системы и др.
Продолжительность формирования этой стадии - от 7 до 15 лет.
Диагностика патологической зависимости от азартных игр
Патологическая склонность к азартным играм рассматривается в главе «Расстройства личности и поведения в зрелом возрасте» в рубрике F6О-F69 «Расстройства привычек и влечений» МКБ-10. Патологическое влечение к азартным играм (F63.0) заключается в частых повторных эпизодах участия в азартных играх, что доминирует в жизни субъекта и ведёт к снижению социальных, профессиональных, материальных и семейных ценностей. Пациенты могут рисковать своей работой, занимать крупные суммы и нарушать закон для того, чтобы добыть деньги или уклониться от выплаты долгов. Они описывают сильное влечение играть в азартные игры, которое с трудом поддаётся контролю, а также овладевающие мысли и представления акта игры и тех обстоятельств, которые сопутствуют этому акту. Эти овладевающие представления и влечение обычно интенсифицируются в то время, когда в их жизни имеют место стрессы. Это расстройство также называется компульсивным участием в азартных играх, но данный термин представляется спорным, так как указанное поведение не компульсивно ни по своей сути, ни по наличию связи названных нарушений с обсессивно-компульсивным неврозом.
Диагностические указания
Основной признак - постоянно повторяющееся участие в азартной игре, что продолжается и часто углубляется, несмотря на социальные последствия, такие, как обнищание, нарушение внутрисемейных отношений и руинирование личной жизни.
[12],
Дифференциальная диагностика
Патологическое влечение к азартным играм следует отличать от:
- склонности к азартным играм и заключению пари (Z72.6):
- частых азартных игр ради удовольствия или денег; такие люди обычно сдерживают своё влечение, когда сталкиваются с большими потерями или другими неблагоприятными последствиями азартных игр;
- чрезмерного участия в азартных играх маниакальных больных (F30); азартных игр социопатических личностей (F60.2*); эти люди обнаруживают более широкое стойкое нарушение социального поведения, проявляющееся и агрессивных поступках, посредством которых они показывают своё равнодушие к благополучию и чувствам окружающих.
К патологической игромании следует также отнести:
- навязчивое влечение к азартным играм;
- компульсивное участие в азартных играх. Стадии игровой зависимости и реабилитационный потенциал при патологическом гемблинге
В основе игровой зависимости (патологический гемблинг, лудомания) лежит патологическое влечение к азартным играм, которое принадлежит к сфере психической патологии. Следовательно, как и другим психическим болезням, игромании присуща последовательность возникновения клинических синдромов заболевании, их динамика, стадийность, которые в совокупности отражают эволюционное развитие патологии. Тяжесть поражения игроманией определяется силой и динамикой влечения к игре, утратой контроля, толерантностью, выраженностью абстинентного синдрома, степенью личностной и социальной деградации. Именно различия в тяжести и устойчивости синдромов игровой зависимости составляют суть отдельных стадий заболевания, которые в свою очередь во многом определяют уровень реабилитационного потенциала больных игроманией.
К кому обратиться?
Реабилитационный потенциал при патологическом гемблинге
В последние годы значительное внимание уделяют личностному потенциалу больных с аддиктивными расстройствами и, в частности, реабилитационному потенциалу, определяющему особенности формирования зависимости и выход из нее Диагностика реабилитационного потенциала базируется на соотношении объективных данных о наследственности, предрасположенности, состоянии здоровья, виде, тяжести и последствиях заболевания, особенностях личностного (духовного) развития и социальном статусе больных. Установлены уровни реабилитационного потенциала больных игроманией (концепция Т.Н. Дудко). За врачебной помощью преимущественно обращаются больные со средним и низким уровнем реабилитационного потенциала, удельный вес больных с высоким уровнем реабилитационного потенциала не более 10%. Основные составляющие уровней реабилитационного потенциала больных игроманией, естественно, имеют свою определённую релятивность. Отмечают значительное колебание диагностических признаков, присущих каждому из четырёх блоков, характеризующих высокий, средний или низкий уровни реабилитационного потенциала.
При моноигромании (при отсутствии коморбидности) каждому из уровней реабилитационного потенциала чаще всего присущи нижеследующие особенности
Высокий уровень реабилитационного потенциала
Предрасположенность. Низкий удельный вес наследственной отягощенности психическими и наркологическими заболеваниями (до 10-15%). Псисихическое и физическое развитие преимущественно в пределах нормы, среда воспитания благополучная.
Клиническая картина. Стадия компенсации и появление первых признаков субкомпеисации; начальная (первая) стадия синдрома игровой зависимости, высокая толерантность к игре и даже её рост; низкая интенсивность игрового абстинентного синдрома. Разрывы между игровыми эпизодами, особенно после очередного проигрыша, могут достигать нескольких месяцев. Для высокого уровня реабилитационногo потенциала характерно обязательное присутствие спонтанных ремиссий, в том числе и продолжительных ремиссий после проигрыша и даже выигрыша. Kpистализируется фетишизация игровой атрибутики, иллюзии контроля игровой ситуации. Усиливается вторичное влечение к игре. Постепенное вовлечение в изучение «игровой теории». Преобладай воздержание от злоупотребления алкоголем. Продолжительность синдрома зависимости 1-3 года.
Личностные изменении. Морально-этические отклонения н виде «мелкой» лжи, нарушений обязательств, ответственности, эпизоды заимствования денег на игру, возвращение денег, но не всегда в обещанный срок. Первые эпизоды воровс тва в семье. Некоторое снижение критики, легкомысленное отношение к фактам последствий зависимости, тревожные мысли по поводу изменившегося поведения. После работы не хочется возвращаться домой из-за «скучной атмосферы семейного существования». Появляются признаки аффективных нарушений невротического ряда в виде несдержанности, конфликтности, умеренно выраженных тревожно-депрессивных расстройств.
Социальные последствия. Появление первых признаков социальной дезадаптации, включающих ухудшение семейных отношений, мелкую конфликтность по месту работы или учёбы в связи со снижением ответственности; некоторое сужение круга интересов; сокращение времени на привычное досуговое времяпровождение (семья, спорт, физкультура, искусство, туризм).
У больных с высоким уровнем реабилитационного потенциала отмечают все характерные признаки игровой зависимости, включающие не только появление клинически очерченных симптомов расстройств влечения, но и лёгкие морально- этические изменения, аффективные расстройства и снижение критики к негативным проявлениям игромании.
Средний уровень реабилитационного потенциала
Предрасположенность. Средний удельный вес наследственной отягощённости психическими и наркологическими заболеваниями (20-25%); воспитание в неполной семье, нередко с неровными или конфликтными отношениями между членами семьи. Часто девиантное поведение и связанная с ним неровная успеваемость в школе, непостоянство увлечений. Повышенная внушаемость.
Клиническая картина. Стадия субкомпенсации. Средняя (вторая) стадия синдрома игровой зависимости; стабильно высокая толерантность к игре; выраженность игрового АС и постабстинентных расстройств. Выражено вторичное влечение после начала игры, больной не в состоянии прервать начатую игру. Устойчивость сформировавшейся идеологии участия в азартных играх, «стойкая система» защиты своих убеждений. Иллюзия контроля игры. Легкомысленное отношение к злоупотреблению алкоголем и другими ПАВ. Продолжительность синдрома зависимости составляет не менее трёх лет.
Личностные изменения. Постоянные конфликтные отношения с родителями и с семьёй; снижение морально-этических качеств: воровство денег не только в семье, но и по месту работы, мошенничество, хулиганство, рост долгов. Снижение сексуального влечения и потенции, избегание встреч с супругой (супругом).
Резкое снижение критики к фактам личностного и социального краха. Периодически обостряющееся желание интенсивно и много работать, особенно при угрозе увольнения. Выраженные аффективные нарушения в виде психогенных депрессий, расстройств сна, суицидальных тенденций (в основном мысли и демонстративные угрозы покончить с собой).
Социальные последствия. Семейная и социальная дезадаптация. Отрицательная динамика семейных отношений; уходы из семьи, угроза разводом или развод. Конфликтность по месту работы или учёбы. Судебное преследование. Частые увольнения с работы. Сужение круга интересов.
Низкий уровень реабилитационного потенциала
Предрасположенность. Высокий удельный вес наследственной отягощённости психическими и наркологическими заболеваниями (более 30%). Воспитание в неполной семье, деструктивные отношения между членами семьи, злоупотребление алкоголем одного или двух членом семьи, невротическое развитие, личностные девиации, неровная успеваемость в школе, непостоянство увлечений, увлечение играми на деньги.
Симптомы. Стадия декомпенсации. Вторая или третья стадия синдрома игровой зависимости; стабильная или несколько сниженная толерантность к игре; выраженность игрового абстинентного синдрома и постабстинентных расстройств. Спонтанные ремиссии практически не наблюдаются, часто они обусловлены внешними мотиваторами - болезнь, отсутствие денег, лишение свободы. Участие или неучастие в игре зависит от наличия или отсутствия денег. Отмечается некоторое разочарование в фетишизации игровой атрибутики и контроля игровой ситуации. Снижается интенсивность эйфоризирующей составляющей игрового транса и синдрома выигрыши, синдром проигрыша в значительной степени утрачивает присущую ему яркую негативно окрашенную эмоциональность и тягостное сожаление. Проигрыш воспринимается как нечто обычное, присутствует лишь лёгкая надежда - "может быть и повезет в следующий раз". Идеология участия в азартных играх и "стойкая система" защиты своих убеждений остаются, но при их изложении можно проследить неуверенность и пессимизм. Очень часто больные злоупотребляют алкоголем и другими ПАВ. Продолжительность синдрома зависимости не менее 5 лет, Личностные изменения. Конфликтные отношения с родителями и с семьёй. Выраженное снижение морально-этических качеств: воровство, мошенничество, хулиганство, рост долгов и отсутствие всяких стремлений к их возвращению. Снижение полового влечения и сексуальной потенции. Грубое снижение критики к заболеванию, отчуждение фактов личностного и социального краха. Безразличие к семье. Стойкие аффективные нарушения в виде дисфорий, депрессий, расстройств сна, суцидальных тенденций. Высказывание суицидальных мыслей и совершение суицидальных попыток.
Социальные последствия. Выраженная семейная и социальная дезадаптации. Продолжающиеся ухудшения семейных отношений, уходы из семьи, угроза разводом или развод. Конфликтность по месту работы или учёбы. Судебное преследование. Систематическая безработица или работа с более низким квалификационным уровнем. Больной безразличен к труду, в основном преследует цель "как-нибудь заработать". Узкий круг социальных интересов.
Дифференциация больных по уровню реабилитационного потенциала позволяет прогнозировать перспективу лечения, создавать и реализовывать наиболее оптимальные программы лечебно-реабилитационного процесса для больных и психокоррекционные программы для их родственников.
Лечение игромании и реабилитация больных с зависимостью к азартным играм
Наблюдения позволили установить, что согласие и, следовательно, внешнее и внутреннее мотивирование больных игроманией на лечение и реабилитацию определяют следующие основные факторы:
- значительное ухудшение семейного (семейные конфликты, угроза развода или развод) и социального статуса (неприятности по месту работы, угроза увольнения или увольнение, долги), сопровождающееся переживаниями вины, ощущениями личностного и социального краха;
- психологическое давление членов семьи, ближайшего окружения или социума в связи с неразрешимостью долговременных психотравмирующих проблем и нарастающих последствий дезадаптации;
- появление субъективно ощутимых болезненных признаков ухудшения психического здоровья - невротических и депрессивных расстройств, а также суицидальных тенденций, обусловленных пристрастием к азартным играм.
Лечение и реабилитация патологических гемблеров начинается при первом контакте больного с врачом, когда закладывается фундамент для последующего создания и закрепления отношений в виде договора и совместного плана преодоления зависимости и восстановления.
Большинство специалистов полагают, что при оказании больным игроманией лечебно-реабилитационной помощи следует использовать системный подход, основанный на принципах комплексности, мультидисциплинарности, преемственности периодов и этапов, долгосрочности. Принцип комплексности предполагает единство медицинских, психологических, психотерапевтических и социальных методов восстановления больных, включающих обследование, диагностику, фармакотерапию, психотерапию и социотерапию. Принцип мультидисциплинарности основан на использовании бригадного (командного) подхода к работе, при котором объединяются усилия и опыт врача психиатра-нарколога, клинического психолога. психотерапевта, социального работника и других специалистов в области диагностики и реабилитации. Принцип преемственности основан на грех периодах: предреабилитационный, собственно реабилитационный и профилактический. Первый включает использование диагностических технологий, лечение острых и подострых состояний, обусловленных игровой зависимостью (лечение игрового АС, постабстинентных расстройств, подавление патологического влечения к игре, мотивирование на участие в реабилитационных программах). Его продолжительность обычно составляет 2-4 недели. Собственно реабилитационный период включает весь комплекс лечебных, психотерапевтических и социальных мероприятий, направленных на восстановление психического здоровья, подавление влечении к игре, нормализацию семейных отношений, социального статуса. Обычно на решение его его задач уходит от 9 до 12 мес. Профилактический период направлен на предотвращение рецидивов заболевания, включает медикаментозную и психотерапевтическую поддержку и оптимизацию социальных установок больного. Продолжительность его не менее одного года.
Условия реализации лечебно-реабилитационной помощи: амбулатория, полустационар (дневной стационар) и стационар. Выбор конкретных условий определяется уровнем реабилитационного потенциала, тяжестью патологического гемблинга, его коморбидностью с другими психическими заболеваниями и социальным статусом больных. Чаще лечение и реабилитация проводится и амбулаторных условиях, в ряде случаев в стационарах.
К основным показаниям лечения больных игроманией в условиях стационаров относят:
- тяжелые проявления игрового абстинетного синдрома, включающие безудержное, некоррегируемое влечение к игре и объективно подтверждённое ежедневное или очень частое посещение игровых заведений, сопровождающееся злоупотреблением алкоголем;
- выраженная аффективная патология, включающая депрессии и дисфории;
- сочетание с зависимостью от ПАВ и психопатиями в стадии декомпенсации;
- сочетание с эндогенными психическими заболеваниями в стадии обострения;
- выраженный суицидальный риск, включающий суицидальные высказывания ими тенденции к их осуществлению;
- сложные семейные отношения, проявляющиеся нарастанием враждебности и угрожающие распадом семьи.
Общая продолжительность лечебно-реабилитационной помощи, учитывая проградиентность заболевания, определяется стабилизацией терапевтических ремиссий и социальной адаптацией больных, но должна быть не менее 2 лет.
Следует отметить, что специфического психофармакологического и психотерапевтического лечении игромании и связанных с ней расстройств на сегодня не существует. Стандарты медикаментозного лечения отсутствуют. Медикаментозное лечение следует сочетать с различного рода психотерапией. Лекарства подбирают, исходя из общности или сходства некоторых психических расстройств при патологическом гемблинге и общеизвестных психопатологических состояний
Психотерапия
В практическом руководстве но лечению игровой зависимости Массачусетского департамента здравоохранения (2004) выделены четыре варианта психотерапевтического и лечебного воздействия:
- минимизация вредных последствий игры для игрока и его микросоциума (семьи, друзей, коллег);
- уменьшение риска в ситуациях, напрямую связанных с деньгами;
- возможность справиться с беспокойством, депрессией, одиночеством, напряжением через овладение новыми формами поведения;
- удовлетворение потребности в развлечении и общении через менее деструктивный и более сбалансированный вид досуга.
Исследователи из университета Лаваля в Квебеке (Hnjod et al.. 1994; Sylvain et ni. 1997) создали модель лечения, также основанную на когнитивно-бихевиоральной терапии, которая включает в себя четыре компонента:
- исправление логических искажений, касающихся азартной игры (когнитивное реструктурирование);
- выбор пути решения (точное определение проблемы, сбор необходимой информации, предложения разных вариантов с исследованием последствий, список преимуществ и недостатков каждого варианта, осуществление и оценка принятого решения);
- обучение социальным навыкам (коммуникация, количественное мышление), а также управление эмоциями и научение отказу; расслабление наряду с физической активностью и медитацией; элементы символдрамы);
- обучение навыкам профилактики рецидива - поведенческая терапия, включающая техники гипосенсибилизации, отвращения.
Для лиц с лёгкой степенью игровой зависимости используется психодинамическая психотерапия как вариант «быстрого» лечения. Считается, что игра - замещение неудовлетворённой потребности, которую следует выявить и реализовать.
Из других психотерапевтических методик следует отметить десенситизацию движений глаз (Генри, 1996), иглорефлексотерапию, гипноз, медитацию, биологическую обратную связь, использование физических упражнений во время досуга и 12-шаговую программу Общества анонимных игроков.
Программа «12 шагов»
По мнению ряда исследователей (Стюарт, Браун, 1988; Зайцев В.В., Шайдулина А.Ф., 2003), один из способов самоусовершенствования, изменения отношения к азартной игре и вырабатывающих личную ответственность активного противостояния патологической зависимости - идеология группы анонимных игроков с хорошо структурированной и тщательно проработанной «12-шаговой» программой. Проверенное практикой убеждение, что люди, имеющие похожие проблемы, могут помочь друг другу и быть друг для друга примером, - фундаментальный концептуальный принцип программы анонимных игроков. Единственное условие для членства - желание прекратить игру п посещать группы анонимных игроков. Впервые общества анонимных игроков помнились в США в 1957 году. В настоящее время они функционируют во многих странах, в том числе и в России (Москва. Санкт-Петербург и др.).
Существует мнение, что примерно 70-90% посетителей групп анонимных игроков выбывают на первых этапах участия в лечении и лишь 10% становятся активными членами. Из них только у 10% наблюдается ремиссия в течение года и более (Браун, 1985).
Семейная психотерапия. К обязательным компонентам комплексного подхода к лечению и реабилитации больных игровой зависимостью относится семейная психотерапия. А.Ф. Шайдулина (2007) описывает четыре стереотипа семейного реагирования («отрицание», «активные действия», «изолирование», «адекватная реакция»), с которьми приходится сталкиваться в процессе работы с больными и их семьями. Меняя поведение членов семьи, удавалось постепенно менять поведение игрока. Больные приобретали новые навыки поведения, усиливались мотивы на участие в лечебно-реабилитационном процессе и изменение собственной жизни.
В НИЦ наркологии (Институт реабилитации) разработана концепция реабилитационного потенциала, на основании которой определяется стратегия и тактика лечебно-реабилитационной работы (Дудко Т.Н.). В зависимости от уровня реабилитационного потенциала используют различные варианты комплексных подходов, а также рассматривают вопрос о продолжительности лечебно-реабилитационного процесса. Во всех случаях стратегия и тактика лечебно-реабилитационной помощи основывается на системном подходе, включающем использование принципов и технологий восстановления больных с аддиктивными расстройствами.
Медикаментозное лечение игромании
Применяют нейролептики, транквилизаторы, антиконвульсанты, антидепрессанты, нейрометаболические средства, блокаторы опиатных рецепторов.
В предреабилитационном периоде (преимущественно лечебном) при абстинентных расстройствах у патологических игроков в основном используют псикофармакотерапию. Рекомендуют комбинацию одного из стимулирующих антидепрессантов (прозак в дозе до 60 мг в сутки, пароксетин (паксил) в дозе до 40 мг в сутки, велбутрин в дозе 225-450 мг в сутки, аминептин (сюрвектор) в дозе 100-500 мг в сутки) с седативными (амитриптилин в средних дозах), а также с нейролептиками (стелазин, клозапин, хлорпротиксен). С успехом используют комбинацию кломипрамина с достаточно высокими дозами нейролептиков: перфеназин (этаперазин)в дозе до 60 мг, стелазин до 30 мг, клозапин (лепонекс) в дозе до 75 мг. Выбор препаратов определяется характером депрессивного аффекта. Так, при преобладании тоски наиболее предпочтительна комбинация кломипрамина (анафранила). При выпаженной тревоге целесообразно сочетать амитриптилин с клозапином (лепонексом) и феназепамом. Из серотонинергических антидепрессантов положительный эффект достигается при назначении флувоксамина (феварина). Помимо этого при склонности к тревожно-фобическим реакциям применяли транквилизаторы бензодиазепинового ряда. Учитывая данные о негативном действии транквилизаторов на когнитивную функцию, более предпочтительны препараты с минимальным миорелаксирующим и седативным действием: транксен до 30 мг, алпразолам (ксанакс) в дозе до 1,5 мг, лексомил в дозе до 12 мг в сутки.
Значительное место в терапии игромамии отводится налтрексону. В.В. Хаиыков (2007) полагает, что ведущее место в самоотчёте больных игроманией, принимавших налтрексон, занимали:
- снижение яркости переживаний игрового транса, вплоть до почти полною нивелирования эмоциональной составляющей игры;
- значительное ослабление фиксации на игре с возможностью наблюдать окружающее, оценивать ситуацию, реагировать на звонки и т.п.;
- появление возможности прекращения игры до катастрофического проигрыша;
- появление «усталости от игры», «потери интереса», ранее либо вообще не свойственное, либо наступавшее значительно позже (в 2 и более раза).
Лечение налтрексоном можно проводить, начиная с абстинентного и постабстинентного периодов, дозировка - 50-100 мг в день, длительность лечения 2- 16 нед. У пациентов, применяющих налтрексон, достаточно быстро уменьшается влечение к игре и тревожность, улучшается настроение. При самовольном уменьшении дозы или прекращении приёма налтрексона влечение усиливалось.
Лечение и реабилитация больных с высоким уровнем реабилитационного потенциала обычно проводят в условиях амбулатории. Из психотерапевтических методов предпочтение отдаётся рациональной психотерапии, аутотренингу, нейролингвистическому программированию, телесно-ориентированной терапии, ведению дневников, выполнению домашних заданий. Важное место занимает методика трансактного анализа, которую проводят не только с пациентом, но и с членами семьи. Пациенты с высоким уровнем реабилитационного потенциала часто отказываются от групповых сеансов, в том числе от посещения групп анонимных игроков, но охотно соглашаются на индивидуальную работу и приём лекарств. Медикаментозное лечение - симптоматическое, неинтенсивное и кратковременное. Курс лечения налтрексоном составляет не менее трёх месяцев.
Больные со средним уровнем реабилитационного потенциала нуждаются в дополнительном и более длительном лечении. Большей частью, это лица с коморбидными формами аддикций. Но даже если это больные с монозависимостью, то, в первую очередь, следует использовать метод рациональной психотерапии. включающий кроме мотивирования на лечение тщательную проработку гимитомов и синдромов заболевания, медицинских и социальных последствий игромании. Медикаментозное лечение назначают на длительное время. К вышеизложенным методикам психотерапии можно добавить сеансы гипноза (после выяснения степени гипнабельности и установки больного на такой вид психотерапии). Пациентам рекомендуют посещение групп анонимных игроков. Проведение семейной терапии - во всех случаях обязательное условие. Налтрексон назначают курсами по два-три месяца с перерывами до двух недель, в течение которых необходимо исследовать динамику психического состояния и отношения к игре. При устойчивой ремиссии лечение налтрексоном продолжают 6-9 мес. В профилактическом периоде реабилитации в случаях обострения влечения рекомендуют малые дозы антиконвульсантов (карбамазепин в дозе 50-150 мг в сутки), при появлении аффективных расстройств - антидепрессанты [циталопрам в дозе 35 мг в день, флувоксамин в дозе 200-300 мг в сутки, ципрамил (в дозе 20 мг утром), миртазапин (ремерон) в дозе 15-30 мг на ночь], небольшие дозы транквилизаторов (феназелам, афобазол, диазепам, фенибут).
Эффективность лечения игромании
Игромания - заболевание проградиентное. Стойкие спонтанные или терапевтические ремиссии в основном наблюдают у больных с высоким уровнем реабилитационного потенциала. Научные публикации об эффективности лечения и реабилитации больных игроманией содержат целый ряд противоречивых точек зрении, что во многом обусловлено сложностью организации лечебно реабилитационного процесса и трудностью соблюдения основных его принципов. Зачастую оценивают эффективность лишь отдельных методов или технологий: поведенческую терапию, психодинамические подходы, работу групп анонимных игроков, медикаментозное лечение и др. По мнению Буджольда (1985), при использовании психотерапевтической методики сообществ анонимных игроков ремиссии достигают у 10% больных. Только в результате применения комбинированной терапии, включающей индивидуальную, коллективную терапии» и обязательное участие в работе групп анонимных игроков, можно достичь более высокой эффективности (55%).
Проведённое катамнестическое обследование больных игроманией со средним уровнем реабилитационного потенциала позволило выявить шестимесячные ремиссии у 43,7% больных и ремиссии продолжительностью более одного года у 25%. Продолжительность ремиссий прямо пропорциональна продолжительности лечения, т.е. периоду систематической лечебной и психотерапевтической работы с больными и их родственниками.
Лечение и реабилитация в условиях стационара не менее 28 дней позволила достичь стойкой ремиссии в течение одного года у 54% больных. Р.Л. Кастер, используя индивидуальную и групповую психотерапию, а также участие больных игроманией в группах анонимных игроков, добился стойкого улучшения в 50% случаев. В.В. Зайцев, А.Ф. Шайдулина (2003) отмечают, что разработанный ими цикл психотерапии из 15-20 сессий позволил получить терапевтический эффект у 55-65% больных. Во всех случаях для достижения высокой и стабильной эффективности лечение должно быть комплексным, последовательным и длительным.
Какой прогноз имеет игромания?
Прогноз игровой зависимости определяется многими факторами.
Признаки хорошего прогноза при вовлечении больных в лечебно-реабилитационную программу:
- высокий уровень реабилитационного потенциала, включающий благополучную наследственность, конструктивную семью, позитивную динамику физического и личностного развития, хороший преморбидный, социальный и профессиональный анамнез;
- позднее формирование патологической зависимости, наличие спонтанных ремиссий, лёгкая или средняя степень заболевания (стадия компенсации или субкомпенсации);
- прочные брачные отношения, стремление сохранить семью, привязанность к семье;
- наличие работы и системы социальной и психологической поддержки со стороны семьи и значимых других лиц;
- отсутствие долгов или реальная способность и стремление погасить долги (психический дискомфорт при наличии денежных долгов);
- устойчивая мотивация на лечение, способность находиться в сформированном мотивационном поле и использовать опыт латентных позитивных мотивов на отказ от участия в азартных играх;
- длительное участие в лечебно-реабилитационных программах, посещение групп анонимных игроков.