Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Причины и патогенез феохромоцитомы (хромаффиномы)
Последняя редакция: 01.06.2018
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Около 10 % всех случаев новообразований из хромаффинной ткани приходится на семейную форму заболевания. Наследование происходит по аутосомно-доминантному типу с высокой вариабельностью в фенотипе. В результате исследования хромосомного аппарата при семейной форме не выявлялось каких-либо отклонений.
Этиология опухолей из хромаффинной ткани, как и большинства новообразований, в настоящее время не известна.
В основе патогенеза феохромоцитомы лежит действие на организм секретируемых опухолью катехоламинов. Оно, с одной стороны, обусловлено количеством, соотношением и ритмом секреции катехоламинов, а с другой - состоянием альфа- и бета-адренергических рецепторов миокарда и сосудистой стенки (от аорты и коронарных артерий до артериол скелетных мышц и внутренних органов). Кроме того, существенное значение имеют нарушения обмена веществ, в частности углеводного и белкового, а также функциональное состояние поджелудочной и щитовидной железы, юкстагломерулярного комплекса. Хромаффинные клетки относятся к APUD-системе, поэтому в условиях опухолевого перерождения способны, помимо катехоламинов, секретировать другие амины и пептиды, например серотонин, ВИП, АКТГ-подобную активность. Этим, по-видимому, и объясняется разнообразие клинической картины заболевания, известного более 100 лет, но до сих пор при диагностике вызывающего затруднения.
Патанатомия феохромоцитомы
Микроскопически различают зрелые и незрелые (злокачественные) феохромоцитомы, но даже для зрелых вариантов характерны причудливые структуры из-за большей полиморфности клеток и особенности их ориентировки. В пределах одной опухоли ядра и цитоплазма соседних клеток весьма варьируют по размерам и морфологическим особенностям. В зависимости от преобладаний той или иной структуры различают по меньшей мере три типа строения феохромоцитом: I - трабекулярный, II - альвеолярный и III - дискомплексированный.. Выделяют еще и IV тип - солидный. Опухоли I типа образованы преимущественно трабекулами из полигональных клеток, разделенных кровеносными сосудами синусоидного типа; окраска цитоплазмы клеток варьирует от серовато-голубой до розовой, нередко с большим количеством буро-эозинофильных гранул; ядра часто полиморфные, располагаются эксцентрично. II тип феохромоцитом образован преимущественно альвеолярными структурами из крупных округло-полигональных клеток, в большинстве случаев с вакуолизированной в различной степени цитоплазмой; в вакуолях располагаются секреторные гранулы. Для III дискомплексированного варианта строения характерно хаотичное расположение опухолевых клеток, разобщенных соединительнотканными прослойками и капиллярами. Клетки очень крупные, полиморфные. Основная масса феохромоцитом, как правило, смешанного строения, в них представлены все описанные структуры; кроме того, могут встречаться участки перицитарного, саркомоподобного строения.
Электронно-микроскопически разделяют два типа опухолевых клеток: с четкими нейросекреторными гранулами и без них. Клетки первого типа содержат разнообразное количество гранул, варьирующих по размеру, форме и электронной плотности. Их диаметр колеблется от 100 до 500 нм; полиморфность гранул отражает как стадии развития феохромоцитом, так и многообразие продуктов секреции, вырабатываемых ими. Основная масса опухолей, исследованных электронно-микроскопически, являются норадреналиновыми.
Доброкачественные варианты феохромоцитом отличаются небольшими размерами. Диаметр их не превышает 5 см, а масса - 90-100 г. Для них характерен медленный рост, опухолевые элементы не прорастают капсулу и не обладают ангиоинвазивным ростом. Обычно они односторонние. Злокачественные феохромоцитомы (феохромобластомы) значительно больше, диаметром от 8 до 30 см и массой до 2 кг и более. Однако небольшие размеры не исключают злокачественного характера роста опухоли. Эти феохромоцитомы обычно интимно спаяны с окружающими органами и жировой клетчаткой. Капсула неравномерной толщины, местами отсутствует. Поверхность разреза пестрая; участки локальной дегенерации и некроза чередуются с участками обычного вида, со свежими и старыми кровоизлияниями и кистозными полостями. Нередко в центре опухоли обнаруживается рубец. Феохромоцитомы сохраняют органоидность строения, и только при выраженной катаплазии она утрачивается. По гистоструктуре они напоминают зрелые варианты, но преобладающим типом является дискомплексированный. В случае выраженной катаплазии опухоль приобретает сходство с эпителиоидно-клеточной или веретеноклеточной саркомой.
Феохромобластомы отличаются выраженным инфильтративным ростом. Для них характерно лимфогенно-гематогенное метастазирование. Его истинная частота до настоящего времени неизвестна, поскольку метастазы феохромобластомы могут не проявлять себя на протяжении многих лет. Злокачественные феохромоцитомы нередко двусторонние, множественные. Наряду со злокачественными выделяют группу погранично-злокачественных опухолей, занимающих по макро- и микроскопическим особенностям промежуточное положение между доброкачественными и злокачественными вариантами. Наиболее важным дифференциально-диагностическим признаком для опухолей этой группы является инфильтрация капсулы на различную глубину опухолевыми комплексами, очаговый, хотя и резко выраженный, клеточный и ядерный полиморфизм, преимущественно смешанный тип строения и преобладание амиотического деления опухолевых клеток над митотическим. Этот вариант является преобладающим среди феохромоцитом.
Большинство опухолей надпочечниковой локализации сочетается с массивным развитием бурой жировой ткани. Мы наблюдали в отдельных случаях формирование в ней гиберном.
Размеры опухолей из хромаффинных параганглиев сильно варьируют и не всегда связаны с характером роста феохромоцитом. Самые большие чаще всего встречаются в забрюшинном пространстве. Обычно это хорошо инкапсулированные образования. На разрезе вещество их однородного строения, с участками кровоизлияний, от белого до бурого цвета. Микроскопически для доброкачественных параганглиом характерна органоидность структуры и обильная васкуляризация. Различают солидный, трабекулярный и ангиомоподобный варианты строения, а также смешанный тип. Для злокачественных вариантов этих опухолей характерен инфильтративный рост, потеря клеточно-сосудистых комплексов, солидизация, выраженные явления клеточного и ядерного полиморфизма и атипизма.
Электронно-микроскопически в параганглиях также выявляются 2 типа клеток: светлые и темные. Светлые - большей частью полигональные; они соединяются между собой десмосомами; часто смыкаются с эндотелием капилляров. В них много митохондрий, пластинчатый комплекс развит в разных клетках по-разному. Отмечается обилие нейросекреторных гранул разнообразной формы, диаметром от 40 до 120 нм. Темные клетки меньших размеров, располагаются поодиночке, секреторные гранулы в них встречаются редко.
Развитие клинической картины феохромоцитомы может обусловить и гиперплазия мозгового слоя надпочечника, которая приводит к увеличению его массы, иногда двукратному. Гиперплазия носит диффузный, реже - диффузно-узелковый характер. Образован такой мозговой слой крупными округло-полигональными клетками с гипертрофированными пузыревидными ядрами и обильной гранулированной цитоплазмой.
У больных с феохромоцитомой иногда имеет место локальная гиперкоагуляция, например в области почечных клубочков, которая может быть причиной развития фокального сегментарного гломерулосклероза (с отложением IgM, С3 и фибриногена) и нефротоксического синдрома. Явления эти обратимы. Наряду с этим описаны свыше 30 больных с феохромоцитомой в сочетании со стенозом почечных артерий. В ряде случаев он обусловлен фибромускулярной дисплазией сосудистой стенки. У большинства больных с феохромоцитомой в почках наблюдаются явления капилляро- и артериолосклероза с запустеванием клубочков, а также интерстициального нефрита. Большие опухоли, сдавливающие почку, вызывают в ней тиреоидизацию. В других внутренних органах - изменения, свойственные гипертонической болезни.