Фаллоскопия

Состояние эпителия маточных труб имеет значение для определения их функциональности.  Фаллоскопия - прямой визуальный осмотр внутритрубного эпителия позволяет оценить его состояние, выявить возможную патологию, а также оценить вероятность наступления беременности после микрохирургической операции при экстракорпоральном оплодотворении (GIFT, ZIFT).

Попытка прямого визуального осмотра просвета маточной трубы была предпринята в 1970 г. Mohri и соавт., использовавшими оптоволоконный эндоскоп диаметром 2,4 мм. Но ввиду технического несовершенства эндоскопа попытка была безуспешной.

Совершенствование волоконной оптики, создание мощных источников света и видеомониторов способствовали развитию эндоскопии. Kerin и соавт. в 1990 г. изобрели технику и описали методику трансцервикального прямого визуального осмотра просвета маточной трубы - фаллопоскопию.

Фаллопоскоп - микроэндоскоп диаметром 0,5 мм. Фаллопоскопию следует отличать от сальпингоскопии, при которой жёсткий эндоскоп вводят в маточную трубу через фимбриальный отдел (обычно при лапароскопии).

На первых этапах методика фаллопоскопии заключалась в следующем: сначала гистероскопически проводили канюляцию маточной трубы гибким проводником, имеющим наружный диаметр 0,3-0,8 мм, под контролем лапароскопа. По этому проводнику снаружи от него вводили тефлоновую канюлю с наружным диаметром 1,3 мм. После этого гибкий проводник извлекали, а через тефлоновый проводник вводили фаллопоскоп. Промывная система с использованием физиологического раствора облегчала движение эндоскопа внутри канюли и улучшала видимость, постоянно промывая и отклоняя эпителий от линзы эндоскопа.

Впоследствии Bauer и соавт. в 1992 г. изобрели для фаллопоскопии систему, состоящую из катетера с полиэтиленовым баллоном, в основе которой лежал принцип гидравлического давления разворачиваемого баллона для атравматичной канюляции трубы и подводки эндоскопа в полость трубы (The Linear Eversion Catheter - LEC). Эту систему, выпускаемую фирмой «Imagin Medical Inc.» (Irvine, CA, США) можно использовать без гистероскопического проводника. Катетер сделан из пластика, диаметр его основания 2,8 мм, внутри него находится стальной проводник диаметром 0,8 мм. К катетерам прикреплён мягкий нерастяжимый полиэтиленовый баллон, служащий упругой прокладкой между эндоскопом и стенкой трубы, предохраняющий как сам эндоскоп, так и стенку трубы от повреждения. Внутрь этой системы вводят фаллопоскоп. Инсталляция жидкости увеличивает давление внутри баллона, и при движении стального внутреннего проводника баллон разворачивается от кончика катетера так, что двойной слой баллона и эндоскоп вводятся в просвет трубы. Баллон поднимает (растягивает) ткани перед эндоскопом, облегчая осмотр просвета трубы и предохраняя её от повреждения. Одно из преимуществ технологии LEC при фаллопоскопии заключается в возможности её проведения без анестезии в амбулаторных условиях.

Kerin и соавт. (1989, 1992) описали по данным фаллопоскопии состояние полости маточной трубы как в норме, так и при патологии: воспалительных заболеваниях маточных труб, трубной беременности, внутритрубных полипах и синехиях, зонах неспецифической деваскуляризации, атрофии и фиброзе.

Нормальное состояние. Проксимальный отдел трубы выглядит как тоннель с ровной, прямой стенкой. Истмический отдел маточной трубы имеет 4-5 продольных складок эпителия. Обычно просвет этих двух сегментов виден полностью. Далее дистальный отдел трубы становится шире, его просвет невозможно осмотреть полностью при фаллопоскопии. Здесь также имеются продольные складки эпителия, двигающиеся под током вводимой жидкости.

Патология. Значительное сужение просвета проксимального отдела трубы выявляют при стенозе; при фаллопоскопии его можно устранить при помощи баллонной тубопластики. Полное заращение проксимального отдела выглядит как слепо заканчивающийся тоннель, при его значительном повреждении визуализируются неровные очертания просвета трубы с хорошо выраженными перемычками. При окклюзии дистального отдела маточной трубы (фимоз, небольшой гидросальпинкс) эпителий ещё сохраняет складки, но их движения менее выражены. При значительном растяжении трубы складки исчезают, рельеф стенки практически сглажен, просвет трубы выглядит, как тёмная полость. Наихудший в прогностическом плане вариант - внутритрубные синехии (спайки).

При визуальном осмотре просвета маточной трубы под давлением жидкости возможны вымывание слизистых пробок из проксимального отдела и разрушение нежных синехий. Окклюзия проксимального отдела маточной трубы может быть вызвана несколькими причинами: спазмом, слизистыми пробками, скоплением обрывков слизистой оболочки, спайками, стенозом, истинным фиброзом. Применяемые при этом трансцервикальная баллонная тубопластика, трубная катетеризация под рентгенологическим контролем, гистероскопическая катетеризация маточных труб и лаваж под давлением не позволяют выявить причину. Только при фаллопоскопии можно определить причину окклюзии проксимального отдела маточной трубы и решить вопрос о методе его устранения.

В 1992 г. Kerin и соавт. предложили классификацию внутритрубной патологии с использованием балльной системы, учитывающую изменения складок эпителия маточных труб, характер васкуляризации, величину просвета, наличие и характер спаек и зон неспецифической деваскуляризации. В зависимости от степени повреждения проксимального отдела маточных труб определяют вероятность наступления беременности (в процентах) и тактику ведения пациентки.

Подобные классификации были предложены и для прогнозирования результатов лечения патологии дистального отдела маточной трубы.

Гистеросальпингография остаётся основным скрининговым методом обследования при бесплодии, позволяющим заподозрить патологию маточных труб. Но только при фаллопоскопии можно точно определить характер изменений. Но даже при нормальных результатах гистеросальпингографии (проходимые маточные трубы) при фаллопоскопии можно диагностировать внутритрубную патологию у женщин с бесплодием неясного генеза.

Также описаны случаи, когда при гистеросальпингографии была выявлена окклюзия проксимального отдела маточных труб, а по результатам фаллопоскопии они оказались проходимыми. Несоответствие данных гистеросальпингографии и фаллопоскопии выявлено в 40%.

Risquez и соавт. в 1992 г. показали возможность диагностики внематочной беременности путём трансцервикальной фаллопоскопии и предложили лечение путём введения метотрексата непосредственно в плодное яйцо под визуальным контролем.

Таким образом, фаллопоскопия дополняет общепринятые методы исследования при бесплодии, такие, как гистеросальпингография, лапароскопия, сальпингоскопия. Этот эндоскопический метод позволяет осмотреть и оценить просвет и эпителий внутри маточных труб, а также выбрать метод дальнейшего лечения (тубопластика, лапароскопическая операция на маточных трубах или методы экстракорпорального оплодотворения).

[1]