Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Гипофизарный нанизм (карликовость)
Последняя редакция: 23.04.2024
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Термин «гипофизарный нанизм» (от греч. nanos - карлик; син.: карликовость, наносомия, микросомия) в абсолютном смысле означает заболевание, основным проявлением которого является резкое отставание в росте, связанное с нарушением секреции гормона роста передней долей гипофиза.
В более широком плане нанизм - это нарушение роста и физического развития, возникновение которого может быть обусловлено не только абсолютным или относительным дефицитом соматотропного гормона в связи с патологией самого гипофиза, но и с нарушением гипоталамической (церебральной) регуляции его функций, дефектами биосинтеза соматотропного гормона, нарушениями тканевой чувствительности к этому гормону.
[Причины карликовости
Большинство форм гипофизарного нанизма относится к генетическим заболеваниям. Наиболее распространенной является пангипопитуитарная карликовость, которая наследуется преимущественно по рецессивному типу. Предполагают, что имеется 2 типа передачи этой формы патологии - аутосомным путем и через Х-хромосому. При этой форме нанизма наряду с дефектом секреции соматотропного гормона чаще всего расстраивается секреция гонадотропинов и тиреотропного гормона. Секреция АКТГ нарушается реже и в меньшей степени. Функциональные исследования с рилизинг-гормонами, в том числе с синтетическим соматотропин-рилизинг-гормоном (состоящим из 29, 40 и 44 аминокислотных остатков), подобным панкреатическому полипептиду, показали, что у большинства таких больных имеется патология на уровне гипоталамуса, а недостаточность передней доли гипофиза имеет вторичный характер. Первичная патология самого гипофиза бывает реже.
Генетический нанизм с изолированной недостаточностью гормона роста, с нарушением его биологической активности и чувствительности к нему в России и странах ближнего зарубежья встречается эпизодически. Более распространен он на американском континенте, в странах Ближнего и Среднего Востока и в Африке. На основании результатов исследования содержания в крови соматотропного гормона и чувствительности больных к экзогенному соматотропному гормону, уровня иммунореактивного инсулина (ИРИ), инсулиноподобных ростовых факторов (ИРФ) I типа (соматомедин С) и II типа и реакции ИРФ-1 на лечение препаратами соматотропного гормона выделены различные варианты клинически однотипных видов нанизма.
Недавно расшифрован патогенез нанизма Ларона, который обусловлен дефицитом ИРФ-1 и ИРФ-II, а также патогенез карликовости у африканских пигмеев, связанный с недостаточностью первого.
В 1984 г. описан новый вариант псевдогипофизарного нанизма с высоким уровнем соматотропного гормона и ИРФ-1; генез нанизма объясняют дефектом рецепторов к нему, что доказано резким снижением связывания кожных фибробластов с ИРФ-1.
Следует подчеркнуть, что в современных условиях при наличии малодетных семей многие единичные («идиопатические», спорадические) случаи заболевания тоже могут являться генетическими.
При анализе 350 историй болезни этиология нанизма оказалась неясной у 228 больных (65,2 %). В эту группу вошли больные из 57 семей с повторной заболеваемостью нанизмом (по 2-4 случая в семье), которые составили 28 % из всех больных. В 77 % семей с этиологически неясными (в большинстве своем генетическими) формами нанизма установлена несомненная связь с наследованием отсутствия резус-фактора. Распределение резус-фактора в семьях больных нанизмом отличается от наблюдаемого при резус-конфликте между матерью и плодом и, как правило, не сопровождается гемолитической болезнью новорожденных (резус-отрицательным может быть отец, а при гетерозиготности родителей по резус-принадлежности - дети и т. д.). Можно предположить связь активности генов, ответственных за синтез соматотропного гормона (или соматотропин-рилизинг-гормона), и генов, определяющих резус-принадлежность, тем более, что большинство форм нанизма и отсутствие резус-фактора - аутосомно-рецессивные признаки. Это не объясняет относительную редкость заболеваемости нанизмом по сравнению с частотой резус-отрицательных лиц в популяции. Вероятно, имеют значение какие-то еще не известные дополнительные факторы, однако особенности распределения резус-фактора в семьях больных семейным и спорадическим нанизмом вряд ли являются случайными.
Большую группу больных нанизмом (первично-церебральным, церебрально-ги-пофизарным) составляют больные с различными видами органической патологии ЦНС, возникшими внутриутробно или в раннем детском возрасте. Анатомическим субстратом, вызывающим эту патологию, могут являться недоразвитие или отсутствие гипофиза, его дистопия при патологии формирования турецкого седла, кистозная дегенерация гипофиза, его атрофия вследствие сдавливания опухолью (краниофарингиомой, хромофобной аденомой, менингиомой, глиомой). Нанизм может быть вызван травматическими повреждениями гипоталамо-гипофизарной области (внутриутробным, родовым или постнатальным), что часто возникает при многоплодной беременности, а также при родах в ягодичном, ножном предлежании или в поперечном положении с поворотом на ножку (таков механизм родов более чем у 1/3 больных нанизмом). Имеют значение инфекционные и токсические повреждения (внутриутробные вирусные инфекции, туберкулез, сифилис, малярия, токсоплазмоз; заболевания в раннем возрасте, сепсис новорожденных, менинго- и арах-ноэнцефалит и пр.). Эти процессы могут повреждать сам гипофиз, регулирующие его функцию гипоталамические центры, нарушать нормальные функциональные связи в ЦНС.
Внутриутробные поражения плода могут привести к рождению больных с «нанизмом с рождения» при нормальной секреции гормона роста (церебральный примордиальный нанизм, микроцефалия, нанизм Сильвера-Рассела с гемиасимметрией тела и высоким уровнем гонадотропинов и др.).
Дополнительными факторами, усугубляющими нарушение физического развития при нанизме, могут быть неполноценное, несбалансированное по основным ингредиентам (белковая недостаточность) и микроэлементам (дефицит цинка) питание и неблагоприятные условия внешней среды, а также различные хронические заболевания, например гломерулонефрит, при котором азотемия воздействует на активность рецепторов печени или прямо влияет на метаболизм печеночных клеток, вызывая снижение синтеза соматомедина или цирроз печени, когда нарушено образование соматомедина.
Патогенез
У большинства больных гипофизарным нанизмом изменения не ограничиваются только патологией секреции соматотропного гормона и чувствительности к нему, но распространяются на другие тропные гормоны гипофиза, что вызывает различные сочетания эндокринных и обменных нарушений.
При изолированной недостаточности соматотропного гормона морфологические изменения в гипофизе изучены мало. В исследованных случаях патологические нарушения найдены редко (краниофарингиома или гиперостоз костей черепа). При этом типе нанизма может наблюдаться врожденное недоразвитие пептидэргических клеток или дефект системы нейротрансмиттеров в гипоталамусе. В таких случаях возможно сочетание нанизма с дисплазией или гипоплазией зрительных нервов. К СТГ-недостаточности ведут интраселлярные кисты, опухоли гипофиза и гипоталамуса, вызывающие сдавление гипофизарной ткани, в частности соматотрофов.
При карликовости отмечается истончение костей, главным образом за счет кортикального слоя, задержка дифференцировки и окостенения скелета. Внутренние органы гипопластичны, иногда атрофичны, мышцы развиты слабо.
Симптомы карликовости
Резкое отставание в росте и физическом развитии - это основные проявления гипофизарного нанизма. Больные рождаются с нормальной массой и длиной тела и начинают отставать в росте с 2-4-летнего возраста.
До появления средств активной терапии нанизма карликовым считали рост женщин менее 120 см и мужчин 130 см. В настоящее время рост карлика отличается не менее чем на 2-3 сигмальных отклонения от средней табличной нормы для данного пола, возраста, популяции. Существует также метод графической оценки роста на основании кривой распределения Гаусса. При этом карлики по росту попадают в группу, включающую минимальное число лиц соответствующей популяции с наибольшим отставанием от средней нормы роста.
Для гипофизарного нанизма характерны не только малые абсолютные размеры тела, но и малая годовая динамика роста и физического развития. Телосложение пропорциональное, но пропорции тела больных свойственны детскому возрасту. Кожа бледная, часто с желтоватым оттенком, сухая, что обусловлено абсолютной или относительной тиреоидной недостаточностью, иногда наблюдается цианоз - «мраморность» кожи. У нелеченных больных рано появляется старообразность и морщинистость кожи (геродерма). Это связано с недостаточностью анаболического действия СТГ и медленной сменой клеточных генераций.
Волосы на голове могут быть как нормальными, так и сухими, тонкими, ломкими; характерны длинные ресницы. Вторичное оволосение чаще отсутствует. Размеры турецкого седла у большинства больных нанизмом (70-75 %) не изменены, но седло часто сохраняет детскую форму «стоячего овала», имеет широкую «ювенильную» спинку, пазуха основной кости отстает в сроках пневматизации. Однако встречаются больные с увеличением турецкого седла, что является признаком опухоли; с участками обызвествления на его фоне или в области входа (при краниофарингиоме, остаточных явлениях нейроинфекции) или его уменьшением (признаки недоразвития, малые размеры гипофиза). Встречаются симптомы внутричерепной гипертензии: истончение костей свода черепа, усиление сосудистого рисунка, наличие пальцевых вдавлений и т. д. Важнейшим признаком гипофизарного нанизма является задержка сроков дифференцировки и окостенения скелета. В тесной связи с дифференцировкой скелета находятся и особенности зубочелюстной системы: отмечается поздняя смена молочных зубов. Наибольшее отставание в развитии костной системы наблюдается у больных нанизмом с половой недостаточностью и гипотиреозом.
Половые органы у большинства больных резко недоразвиты, хотя пороки развития встречаются редко. Крипторхизм мы наблюдали у 5,8 % больных мужского пола. Половая недостаточность сопровождается недоразвитием вторичных половых признаков и снижением полового влечения, отсутствием менструаций. Нормальное спонтанное половое развитие наблюдается только у больных с изолированной недостаточностью гормона роста и у части больных церебральным нанизмом.
Тиреоидная недостаточность - довольно частый признак нанизма. Следует отметить, что внешние проявления гипотиреоза не всегда отражают истинное функциональное состояние щитовидной железы. Это обусловлено относительным гипотиреозом из-за нарушения перехода тироксина (Т4) в трийодтиронин (Т3) и образованием неактивного (реверсивного) Т3, что характерно для соматотропной недостаточности.
Адренокортикотропная функция при гипофизарном нанизме снижается реже и в меньшей мере, чем половая и тиреотропная, и у большинства больных специальной коррекции не требует.
В большинстве случаев интеллект не нарушен. Встречаются эмоциональные изменения в форме психического инфантилизма; у больных старшего возраста без нарушения интеллекта иногда отмечаются реактивные неврозы.
При органической церебральной патологии, особенно опухолевого характера, нанизм может протекать с явлениями несахарного диабета, битемпоральной гемианопсией и с нарушениями интеллекта.
Исследование становления биоэлектрической активности головного мозга у больных без органической симптоматики со стороны ЦНС показало, что ЭЭГ у них характеризуется чертами незрелости, длительным сохранением высокого «детского» вольтажа ЭЭГ; неравномерностью альфа-ритма по амплитуде и частоте; резким повышением содержания медленных θ- и δ-ритмов, особенно в лобных и центральных отведениях; четкой реакцией на гипервентиляцию; сдвигом диапазона следования ритмов ЭЭГ ритмам светового раздражения в сторону низких частот (свидетельство снижения функциональной подвижности нервных структур головного мозга). Выявлено, что у больных старшего возраста незрелый характер электроактивности головного мозга обусловлен половым недоразвитием, а у больных всех возрастных групп - гипотиреозом.
Для углеводного обмена больных нанизмом характерна тенденция к снижению уровня глюкозы крови натощак, подъем его при физической нагрузке, недостаточность эндогенного инсулина, повышенная чувствительность к экзогенному инсулину с частым развитием гипогликемических состояний. Последнее объясняется преимущественно недостаточным содержанием в организме больных контринсу-лярных гормонов.
Со стороны внутренних органов отмечается спланхномикрия - уменьшение их размеров. Специфических для нанизма функциональных изменений внутренних органов не описано. Часто наблюдается артериальная гипотония со снижением систолического и диастолического давления, уменьшением пульсовой амплитуды. Тоны сердца приглушены, выслушиваются функциональные шумы разной топики в связи с трофическими изменениями миокарда и вегетативными нарушениями. Для ЭКГ характерны низкий вольтаж (особенно при наличии гипотиреоза), синусовая брадикардия или брадиаритмия; для ФКГ - уменьшение амплитуды тонов, добавочные тоны, функциональные шумы. Данные оксигемометрии указывают на гипоксемию (исходную и при физической нагрузке), кислородную задолженность. У больных старшего возраста иногда развивается гипертония.
Диагностика карликовости
Диагноз и дифференциальный диагноз нанизма основывается на данных анамнеза и комплексного клинико-рентгенологического, лабораторного и гормонального обследования. Кроме абсолютных размеров тела, для оценки роста больных определяют дефицит роста - разницу между ростом больного и его средней нормой для соответствующего пола и возраста; ростовой возраст - соответствие роста больного определенным нормативам; показатель нормированного отклонения
И = М - Мср / δ , где М - рост больного, Мср - средний нормальный рост для данного пола и возраста, δ - квадратичное отклонение от Мср; И менее 3 - характерно для нанизма, И более 3 - для гигантизма. Этот показатель можно использовать для оценки динамики развития.
Рентгенологическое исследование больных нанизмом позволяет выявить наличие признаков внутричерепной гипертензии, остаточных явлений нейроинфекции, кальцинатов, краниостеноза. Изучение размеров, формы и структуры турецкого седла рассматривается как косвенный показатель, характеризующий размеры гипофиза. Одним из наиболее важных проявлений патологической задержки роста является нарушение дифференцировки скелета. Для оценки степени зрелости скелета определяют костный (рентгенологический) возраст, которому соответствует дифференцировка костной ткани; дефицит окостенения (оссификации) - степень отставания окостенения от нормы (в годах), коэффициент окостенения - частное от деления костного возраста на хронологический и другие параметры.
Современная диагностика нанизма невозможна без изучения секреции соматотропного гормона, его базального уровня, циркадного ритма, выброса в условиях стимуляции. Для большинства больных гипофизарным нанизмом характерно сниженное содержание соматотропного гормона в сыворотке крови. При определении радиоиммунологическим методом оно составляет (по данным разных авторов) от (0,87±0,09) до (1,50±0,64) нг/мл, при средней норме - (3,81+0,29) нг/мл. Исследование суточных (циркадных) ритмов секреции соматотропного гормона показало, что его уровень у здоровых людей максимален в течение первых 2 ч сна и в 4-6 ч. При нанизме и в эти часы содержание соматотропного гормона снижено.
Для изучения резервов соматотропной функции используют различные стимуляторы, исследуя содержание соматотропного гормона до и после их введения. Кровь для исследования берут в течение 2-3 ч каждые 30 мин. Нормальным считается выброс соматотропного гормона после стимуляции не менее чем до 7-10 нг/мл, иногда он достигает 20-40 нг/мл. При отсутствии реакции в одной из проб проводят повторные пробы с другими стимуляторами. Недостаточность соматотропного гормона считают доказанной при отсутствии выброса соматотропного гормона в 2-3 различных пробах.
Наиболее употребительны следующие стимулирующие пробы: при внутривенном введении 0,1 ЕД (0,75-1,5 ЕД) инсулина на 1 кг массы тела больного и достижении гипогликемии (снижении уровня глюкозы крови на 50 % к исходному уровню) определяют соматотропный гормон сыворотки по приведенной выше схеме. При развитии выраженной гипогликемии пробу прерывают, больному вводят глюкозу внутривенно. Это наиболее распространенный, классический метод диагностики.
ТРГ в дозе 200-500 мкг внутривенно. Эффективно выявляет резервы гормона, не дает осложнений. В комбинации с инсулиновым тестом позволяет судить об уровне поражения гипоталамо-гипофизарной системы. Положительная реакция на ТРГ при ее отсутствии на инсулиновую гипогликемию свидетельствует об интактности гипофиза и поражении на гипоталамическом уровне, отрицательные реакции на ТРГ и гипогликемию - о поражении самого гипофиза.
ТРГ, ЛГ-РГ в дозе 300 мкг внутривенно аналогична предыдущей.
СРГ человека - синтетический аналог биологически активного соединения, выделенного из опухоли поджелудочной железы. В настоящее время существуют 3 вида синтетического СРГ: с 29, 40 и 44 аминокислотными остатками. Применяют внутривенно в дозах от 1 до 3 мкг/кг массы тела больного. Выброс СТГ наблюдается через 15-20 мин после введения, проба эффективнее других выявляет резервы эндогенного гормона роста. Положительная реакция СТГ свидетельствует о гипоталамическом уровне поражения соматотропной функции и об интактности гипофиза; с аминокислотами (L-аргинином-монохлоридом, орнитином, триптофаном, глицином, лейцином) внутривенно в дозе 0,25-0,5 г на 1 кг массы тела больного. Эффективны для изучения резервов СТГ. Могут вызывать аллергические реакции.
L-дофа перорально в дозе 250-500 мкг. Эффективна, хорошо переносится больными.
Применяют также пробы с глюкагоном, бромэргокриптином (парлоделом), лизин-вазопрессином, клонидином, с дозированной велоэргометрической нагрузкой.
Изучение состояния соматотропной функции необходимо не только для диагностики нанизма, но и для обоснованного выбора метода терапии, поскольку лечение соматотропином рационально только при недостаточности эндогенного гормона роста.
Для диагностики формы нанизма очень важно изучение содержания инсулин-подобных ростовых факторов, или соматомединов (особенно ИРФ-1, или соматомедина С) - посредников действия соматотропного гормона на тканевом уровне. Известно, что содержание соматомедина С при нанизме снижено, а при акромегалии - повышено по сравнению с нормой. Форма нанизма, описанная Лароном, - разновидность заболевания с нормальной продукцией СТГ, но с нарушением образования ИРФ-1 и ИРФ-П. Лечение таких больных соматотропином бесперспективно.
Косвенными показателями соматотропной функции гипофиза являются активность щелочной фосфатазы и содержание неорганического фосфора сыворотки. При гипосоматотропных состояниях эти показатели снижены. При пангипопитуитарной форме карликовости сокращена секреция гонадотропинов, часто ТТГ, что сопровождается соответствующим понижением функций половых желез (недостаточность андрогенов или эстрогенов), щитовидной железы (падение уровней Т3, Т4, белковосвязанного йода - СБИ, накопления 131I щитовидной железой), надпочечников (уменьшение количества кортизола и 17-ОКС в плазме, экскреции 17-KC и 17-ОКС с мочой, лимфоцитоз).
Для всех видов гипофизарного (гипоталамо-гипофизарного) генетического нанизма характерно повторное заболевание детей в семье с наследованием по аутосомно-рецессивному (чаще) или аутосомно-доминантному типу, задержка роста и физического развития с 2-4 лет с отставанием не менее чем на 2-3 о от средних норм роста для данного пола, возраста, популяции, с низкой спонтанной годовой динамикой роста, задержкой окостенения. При низком уровне соматотропного гормона (в 2-3 стимулирующих тестах ниже 7 нг/мл) терапия соматотропным гормоном высокоэффективна (дает увеличение роста не менее 7 см в год). При нормальном или высоком уровне соматотропного гормона (при его биологической неактивности) чувствительность к гормону может быть сохранена. Изменений интеллекта не наблюдается
При генетическом нанизме с нечувствительностью тканей к соматотропному гормону клиническая картина аналогична изолированной недостаточности гормона роста, но терапия соматотропином неэффективна. В этой группе по уровню ИРФ можно выделить следующие основные формы: с нормальным их содержанием (дефект рецепторов к ИРФ) и сниженным - нанизм типа Ларона (дефицит ИРФ-1 и ИРФ-П) и тип, выявленный у африканских пигмеев (дефицит ИРФ-1).
Для церебрального нанизма характерны единичные заболевания в семье, связанные с внутриутробными или постнатальными повреждениями ЦНС, с наличием явных органических изменений ЦНС, нередко сочетающихся с патологией органа зрения, наличием несахарного диабета, сохранностью гонадотропных функций, изменениями интеллекта.
Выраженной низкорослостью сопровождаются некоторые виды дисгенезий и агенезий гонад, в частности синдром Шерешевского-Тернера и «тернероидная» (мозаичная) форма синдрома дисгенезий тестикулов. В дифференциальной диагностике помогают цитогенетические исследования (половой хроматин, кариотип), выявляющие хромосомные дефекты, а также характерные пороки соматического и полового развития, нормальный или повышенный уровень эндогенного соматотропного гормона и нечувствительность к лечению соматотропином.
Среди эндокринных нарушений, протекающих с низкорослостью, следует выделить первичный гипотиреоз, обусловленный врожденной гипоплазией или аплазией щитовидной железы, ее дистопией, ферментными дефектами биосинтеза тиреоидных гормонов, ранним аутоиммунным поражением щитовидной железы. При всех этих состояниях доминируют признаки гипотиреоза с высоким уровнем ТТГ, снижением Т4 и Т3 в сыворотке крови. При микседеме аутоиммунного генеза в крови обнаруживаются антитела к тиреоглобулину, микросомальной и ядерной фракциям ткани щитовидной железы, уровень соматотропного гормона нормальный или сниженный. Клинический эффект может быть достигнут компенсацией только гипотиреоза.
Низкорослостью сопровождаются преждевременное половое развитие и адреногенитальный синдром в связи с ранним закрытием зон роста; болезнь Иценко-Кушинга, возникшая в детском возрасте в связи с тормозящим действием глюкокортикоидов на секрецию соматотропного гормона и их катаболическим эффектом; синдром Мориака - низкорослость и инфантилизм больных с сахарным диабетом инсулинозависимого типа тяжелой формы.
Гипофизарный нанизм следует дифференцировать с соматогенной задержкой физического развития, обусловленной хроническими нарушениями обмена (при заболеваниях печени, почек, желудочно-кишечного тракта), хронической гипоксией (при заболеваниях сердечно-сосудистой и дыхательной систем, при анемиях); с системными заболеваниями опорно-двигательного аппарата (хондродистрофией, несовершенным остеогенезом, экзостозной болезнью) и др.
Функциональная (конституциональная) задержка роста иногда наблюдается при позднем наступлении пубертатного периода у практически здоровых подростков; нами установлено, что она связана в первую очередь с транзиторной недостаточностью гонадотропной активности. Секреция соматотропного гормона при этом обычно не нарушена или снижена незначительно. Стимуляцией гонадотропинов можно вызвать ускорение и полового развития, и роста.
Низкорослость семейного характера следует рассматривать как вариант физиологического развития.
Что нужно обследовать?
Как обследовать?
Какие анализы необходимы?
К кому обратиться?
Лечение карликовости
Лечение карликовости - длительный процесс. Это заставляет врача распределять средства воздействия на рост во времени так, чтобы получить наибольший клинический эффект при соблюдении 2 основных принципов:
- максимальное приближение индуцированного лечением развития к физиологическим условиям;
- щажение эпифизарных зон роста.
Многолетний опыт лечения карликовости позволяет считать целесообразной следующую схему этапной терапии. Диагноз нанизма у взрослых больных обычно не вызывает сомнений. У маленьких детей при неясности клинической картины необходим диагностический период: 6-12 мес под наблюдением без гормонотерапии. На это время назначаются комплексное общеукрепляющее лечение; полноценное питание с увеличением содержания животного белка, овощей и фруктов в рационе, витамины А и D, препараты кальция и фосфора. Отсутствие на этом фоне достаточных сдвигов в росте и физическом развитии и выявление эндокринных нарушений при обследовании - основание для начала гормонотерапии.
Основным видом патогенетической терапии гипофизарного нанизма является применение гормона роста человека, поскольку несомненна зависимость возникновения большинства случаев карликовости от той или иной формы его недостаточности. В связи с присущей этому гормону видовой специфичностью активен для человека только соматотропин человека и приматов. Широко используют в клинике препарат, выделяемый из гипофиза людей, умерших от неинфекционных и неопухолевых заболеваний. Получен соматотропин человека путем бактериального синтеза с использованием Escherichia coli методом генной инженерии. Соматотропин человека синтезирован также химическим путем, но он чрезвычайно дорог и в клинике практически не используется. Для лечения соматотропином подбирают больных с доказанной недостаточностью эндогенного гормона роста, с дифференцировкой скелета, не превышающей уровня, свойственного 13-14 годам. Возрастных ограничений для лечения не установлено.
Минимальные эффективные дозы, которые можно использовать в первый период лечения, составляют 0,03-0,06 мг/кг массы тела. Наиболее эффективны дозы - 2-4 мг 3 раза в неделю. Увеличение разовой дозы до 10 мг не сопровождалось адекватным нарастанием ростового эффекта, но вызывало быстрое образование антител к соматотропину.
В нашей стране работа по изучению гормона роста человека проводится с 1960 г. Апробированы 2 схемы лечения: непрерывная и прерывистая с курсами по 2-3 мес и такими же интервалами между ними. Среднее увеличение роста больных за 1-й год лечения составило 9,52±0,39 см, увеличение массы тела - 4,4±0,14 кг. При длительном непрерывном лечении среднее увеличение роста - 0,82 см/мес, массы тела - 0,38 кг/мес; при прерывистом - 0,75 см/мес и 0,4 кг/мес соответственно. Непрерывное лечение давало более быстрое увеличение роста с резким снижением эффекта через 1-1,5 года, при прерывистом лечении эффективность сохранялась в течение 3-4 лет, что позволяет считать курсовую схему лечения более целесообразной. Определение уровня ИРФ-I (соматомедина С) может служить достоверным показателем чувствительности больного к лечению препаратами соматотропина. Повышение содержания ИРФ-I после введения соматотропного гормона позволяет прогнозировать положительный эффект терапии. Важным преимуществом лечения соматотропином является отсутствие на его фоне ускорения окостенения скелета.
Важнейшим средством терапии карликовости следует считать применение анаболических стероидов, которые стимулируют рост, усиливая синтез белка и повышая уровень эндогенного соматотропного гормона. Лечение проводится в течение нескольких лет, с постепенной заменой одних препаратов другими, от менее активных к более активным соединениям. Смена анаболических препаратов показана при снижении ростового эффекта через 2-3 года, что приводит к дополнительному усилению роста. Лечение проводится курсами (период отдыха должен составлять половину срока лечения). При привыкании показаны и более длительные перерывы (до 4-6 мес). Одномоментно назначают только один из анаболических стероидов. Комбинировать 2 и более препаратов нецелесообразно, так как это не усиливает их обменного и ростового действия. Последнее зависит прежде всего от возраста больных и степени дифференцировки костей скелета к началу лечения. Лучший эффект наблюдается у больных до 16-18 лет при окостенении скелета, не превышающем уровня, свойственного 14-летнему возрасту. Целесообразно начинать лечение сразу по установлении диагноза, как правило, с 5-7 лет. До лечения следует избегать назначения гонадотропинов и половых гормонов, которые, стимулируя рост, одновременно ускоряют дифференцировку скелета. Принцип дозирования анаболических стероидов - от минимальных эффективных доз к постепенно повышающимся. Рекомендуемые дозы наиболее распространенных препаратов: неробола (метандростенол, дианабол) - 0,1-0,15 мг на 1 кг массы тела в сутки перорально; нероболила (дураболин) - 1 мг на 1 кг массы тела в месяц внутримышечно, месячная доза вводится за 2-3 приема, соответственно через 15 или 10 дней; ретаболила (дека-дураболин) - 1 мг на 1 кг массы тела 1 раз в месяц внутримышечно. Превышение указанных доз может привести к андрогенизации. В физиологических дозах эти соединения существенно не влияют на состояние половых органов и дифференцировку костей скелета, что позволяет применять их длительно больным обоего пола. Девочки должны находиться под наблюдением гинеколога, так как в случае передозировки или при повышенной индивидуальной чувствительности у отдельных больных могут появиться признаки вирилизации, которые при отмене лечения быстро регрессируют. Метилированные в этилированные в 17-м положении препараты перорального применения иногда могут вызывать холестатический эффект, поэтому при заболеваниях печени предпочтение следует отдавать анаболическим соединениям парентерального применения, или прием пероральных препаратов сочетать с желчегонными средствами. Крайне редко лечение анаболическими стероидами может вызывать аллергические явления (зуд, сыпи). При отсутствии осложнений анаболические стероиды применяются до тех пор, пока наблюдается ростовой эффект (до 16-18 лет, а иногда и более длительно). Лечение проводится на фоне общеукрепляющей терапии.
При наличии у больных признаков гипотиреоза одновременно назначают тиреоидине препараты (тироксин, тиреоидин, тиреотом) в индивидуально подобранных дозах.
При лечении мальчиков следующим этапом является назначение хорионического гонадотропина. Этот препарат применяют не ранее 15-16 лет, а часто в еще более позднем возрасте с целью стимуляции клеток Лейдига, что ускоряет как половое развитие, так и рост (за счет анаболической активности собственных андрогенов). Применяют дозы от 1000 до 1500 ЕД 1-2 раза в неделю внутримышечно курсами по 2 мес не более 2-3 раз в год. При неполном эффекте лечение хорионическим гонадотропином у мальчиков в возрасте 16 лет и старше чередуют с назначением малых доз андрогенов (метилтестостерон в дозе 5-10 мг/сут сублингвально).
Девочкам старше 16 лет можно начать лечение малыми дозами эстрогенов, при этом имитируется нормальный половой цикл. Лечение проводят в течение 3 нед каждого месяца с последующим перерывом. Во 2-ю фазу цикла с 3-й недели можно назначать хорионический гонадотропин в дозе 1000-1500 ЕД 3-5 раз в неделю или препараты гестагенного действия (прегнин, прогестерон).
Заключительным этапом лечения (после закрытия зон роста) является постоянное назначение терапевтических доз половых гормонов, соответствующих полу больного, с целью полноценного развития половых органов, вторичных половых признаков, обеспечения либидо и половой потенции. Для лечения больных женского пола удобны в применении комбинированные эстрогеногестагенные препараты (нон-овлон, бисекурин, инфекундин, ригевидон), для больных мужского пола - препараты андрогенов пролонгированного действия (тестэнат, сустанон-250, омнадрен-250).
Проводится общеукрепляющее лечение (режим, белково-овощная диета, витаминотерапия, биостимуляторы). Показано использование препаратов цинка, в механизме действия которого главную роль играет повышение активности ИФР-1 (инсулиноподобного фактора роста I).
При наличии органической патологии со стороны ЦНС проводят противовоспалительную, рассасывающую, дегидратационную терапию. Целенаправленная систематическая терапия дает обнадеживающий эффект. Из 175 больных нанизмом обоего пола в результате длительного этапного лечения у 148 (80,4 %) удалось достигнуть роста более 130 см, у 92 (52,5 %) - более 140 см и у 32 (18,3 %) - 150-160 см и более. При этом на 30 см увеличился рост у 37 больных (21,2 %), на 31-50 см - у 107 (61,1 %). на 51-60 см и более - у 31 (17,7 %).
Прогноз
Прогноз зависит от формы нанизма. При генетических видах карликовости прогноз для жизни благоприятный. При наличии опухоли гипофиза и органического поражения ЦНС он определяется динамикой развития основного патологического процесса. Современные методы терапии значительно повысили физические возможности и трудоспособность больных, удлинили срок их жизни. В период активного лечения больные нуждаются в осмотре врача каждые 2-3 мес, при поддерживающей терапии - каждые 6-12 мес.
Соответствующее интеллектуальным и физическим возможностям трудоустройство больных имеет первостепенное значение для их социальной адаптации.
Целесообразен выбор профессий, не связанных с большими физическими нагрузками, но позволяющих проявить интеллектуальные способности, способности к точной работе, языкам.