Злокачественные опухоли ротоглотки: причины, симптомы, диагностика, лечение

Из злокачественных новообразований ротоглотки чаще наблюдают рак, реже саркому, редко встречают лимфоэпителиомы и лимфомы. Злокачественные опухоли развиваются, в основном, у лиц старше 40 лет. Это положение верно только дни злокачественных новообразований эпителиального происхождения. Что касается соединительнотканных опухолей, то их чаще встречают у лиц молодого возраста, а нередко и у детей. Исходная локализация злокачественных опухолей у 5М% больных - нёбные миндалины, у 16% - задняя стенка глотки, у 10,5% мягкое нёбо.

Большинство злокачественных новообразований среднего отдела глотки отмечаются быстрым инфильтрлтиниым ростом и склонностью к изъязвлению; по видимому, поэтому у 40% больных при поступлении в клинику диагностируют III и IV стадии заболевания и чини, у 20% - I-II стадии. Злокачественные опухоли данной локализации часто метастазируют. Метастазы в регионарных лимфатических узлах обнаруживают у 40-45% больных уже при поступлении, а в отдалённых органах - у 5%.

Симптомы злокачественных опухолей ротоглотки

Злокачественные опухоли среднего отдела глотки растут быстро. Они некоторое время, как правило, несколько недель, значительно реже - месяцев, могут оставаться незамеченными. Первые симптомы злокачественных опухолей зависят от их первичной локализации. В дальнейшем по мере роста опухоли количество симптомов быстро увеличивается.

Один из ранних признаков опухоли - ощущение инородного тела в глотке. Вскоре к нему присоединяются боли в глотке, которые, как и ощущение инородного тела, строго локализованы. Эпителиальные опухоли склонны к изъязвлению и распаду, вследствие чего у больного возникают неприятный запах изо рта и примесь крови в слюне и мокроте. При распространении опухолевого процесса на мягкое нёбо нарушается его подвижность, развивается гнусавость: жидкая пища может попадать в нос. Поскольку довольно рано возникают расстройства глотания и нарушения прохождения пищи, больные рано начинают худеть. Кроме местных симптомов, вследствие интоксикации и сопутствующего опухоли воспаления развиваются и общие симптомы, такие, как недомогание, слабость, головная боль. При поражении боковой стенки глотки опухоль довольно быстро проникает в глубь тканей по направлению к сосудисто-нервному пучку шеи, в связи с чем возникает опасность профузного кровотечения.

Среди злокачественных опухолей ротоглотки преобладают новообразования эпителиального происхождения. Эпителиальные опухоли, в отличие от соединительнотканных, склонны к изъязвлению. Это до некоторой степени определяет клиническую картину заболевания. Внешний вид опухоли зависит от её гистологической структуры, вида, распространённости и в меньшей мере - от первичной локализации. Эпителиальные экзофитно растущие опухоли имеют широкое основание, поверхность их бугристая, местами с очагами распада: цвет розовый с сероватым оттенком. Вокруг опухоли - воспалительный инфильтрат. Опухоль легко кровоточит при прикосновении к ней.

Инфильтративно растущие эпителиальные опухоли склонны к изъязвлению. Опухолевая язва довольно часто локализуется на нёбной миндалине. Поражённая миндалина увеличена по сравнению со здоровой. Вокруг глубокой язвы с неровными краями, дно которой покрыто грязно-серым налётом, воспалительный инфильтрат.

Диагностика злокачественных опухолей ротоглотки

Лабораторные исследования

Можно провести цитологическое исследование мазков-отпечатков или перепечатков. Несмотря на существование достаточно информативных методов исследования, окончательный диагноз опухоли с определением её вида устанавливают на основании результатов изучения её гистологической структуры.

Следует подчеркнуть, что цитологические исследования мазков-отпечатков и перепечатков малоинформативны, поскольку учитывают только результат, при котором обнаружены признаки злокачественного роста; кроме того, этот метод исследования не даёт возможности детального исследования гистологической структуры новообразования.

Инструментальные исследования

Биопсия - иссечение кусочка тканей для гистологического исследования - один из важных методов диагностики в онкологии. От того, как взята биопсия, во многом зависит результат гистологического исследования. Общеизвестно, что кусочек ткани нужно взять на границе опухолевого процесса, но определить эту границу не всегда удается, особенно при опухолях ЛОР-органов. Новообразования нёбных, глоточной и язычной миндалин, особенно соединительнотканные, возникают н глубине ткани миндалины. Миндалина увеличивается. Увеличение миндалины должно насторожить, т требует целенаправленного исследования, в том числе биопсии. Большинство общих онкологов не владеют методами непрямой и прямой фаринго- и ларингоскопии, пользуются услугами эндоскопистов, которые биопсию из верхнего (носоглотка), среднего (рот-глотка), и нижнею (гортаноглотка) отделов глотки берут с помощью фиброскопа. Таким образом биопсию можно взять из края изъязвившейся или экзофитно растущей опухоли.

Если новообразование находится в глубине миндалины, опухолевые клетки и кусочек тканей, взятых для исследования, не попадают. Такой результат биопсии успокаивает врача и больного, теряется драгоценное время, со временем биопсию повторяют ещё один или два раза, пока опухоль не приблизится к поверхности миндалины. При этом возникают другие признаки опухолевого процесса, которые быстро прогрессирует. В случае асимметрии нёбных миндалин про подозрении на опухолевый процесс, если нет противопоказаний, необходимо как биопсию произвести одностороннюю тонзиллэктомию или тонзилотомию. Иногда такая тонзиллэктомия может оказаться радикальным хирургическим вмешательством по отношению к опухоли.

Дифференциальная диагностика

Изъязвившуюся опухоль миндалины нужно дифференцировать от язвенно-плёнчатой ангины Симанонского-Венеана, сифилиса и болезни Вегенера. С этой целью необходимо исследовать мазки, взятые с краёв язвы, и выполнить реакцию Вассермана.

Лечение больных с новообразованиями ротоглотки

Основной метод лечения больных с доброкачественными опухолями среднего отдела глотки - хирургический. Объём хирургического вмешательства зависит от распространённости, гистологической структуры и локализации опухоли. Ограниченные новообразования, такие как папиллома нёбных дужек, могут быть удалены в поликлинике с помощью петли, ножниц или щипцов.

Исходное место опухоли после её удаления обрабатывают гальванокаутером или лучом лазера. Аналогичным образом можно удалить фиброму на ножке небольшую, поверхностно расположенную кисту миндалины или нёбной дужки.

Небольшую смешанную опухоль мягкого нёба можно удалить Через poт под местным обезболиванием. Чаще при удалении опухолей ротоглотки применяют наркоз, используя в качестве доступа подподъязычную фаринготомию, которую нередко дополняют боковой. Широкий Наружный доступ позволит полностью удалить опухоль и обеспечить хороший гемостаз.

Наружный доступ требуется также при удалении сосудистых опухолей глотки. Перед удалением гемангиом предварительно перевязывают наружную сонную артерию или проводят эмболизацию приводящих сосудов. Вмешательство по поводу этих опухолей всегда сопряжено с опасностью возникновении сильного интраоперационного кровотечения, для остановки которого может потребоваться перевязка не только наружной, но и внутренней или общей сонной артерии. Учитывая возможность интраоперационных кровотечений и тяжесть последствий перевязки внутренней или общей сонной артерии, у больных с парафарингеальными хемодектомами и гемангиомами в течение 2=3 нед до хирургического вмешательства проводим "тренировку" внутримозговых анастомозов. Она заключается в пережатии пальцем общей сонной артерии на стороне локализации опухоли 2-3 раза вдень на 1-2 мин. Постепенно продолжительность пережития увеличивают до 25-30 мин. В начале "тренировки" и в последующем при увеличении продолжительности пережатии общей сонной артерии больной испытывает ощущение головокружения. Это ощущение и служит критерием определения продолжительности пережатия артерии, а также длительности курса «тренировки». Если пережатие артерии в течение 30 мин не вызывает ощущения головокружения, то после повторения пережатия ещё в течение 3-4 дней можно приступить к выполнению операции.

Криовоздействие как самостоятельный метод лечения больных с доброкачественными опухолями показано в основном при поверхностных (расположенных под слизистой оболочкой) диффузных гемангиомах. Его можно применять при лечении глубоких гемангиом в комбинации с хирургическим вмешательствам.

Основные методы лечения при злокачественных опухолях ротоглотки, как и при новообразованиях других локализаций, - хирургический и лучевой. Эффективность хирургического лечения выше, чем облучения к комбинированного лечения, на первом этапе которого проводят облучение.

Через рот могут быть удалены лишь ограниченные новообразования, не выходящие за пределы одного из фрагментов данной области (мягкое нёбо, нёбно-язычная дужка, нёбная миндалина). Во всех других случаях показаны наружные доступы - чрезподъязычная или подподъязычная фаринготомия в комбинации с боковой; иногда для получения более широкого доступа к корню языка, в дополнение к фаринготомии, производят резекцию нижней челюсти.

Операции по поводу злокачественных опухолей выполняют под наркозом с предварительной перевязкой наружной сонной артерии и трахеотомией. Трахеотомию производят под местным обезболиванием, а последующие этапы вмешательства - под интратрахеальным наркозом (интубация через трахеостому).

При поражении нёбной миндалины опухолью, не выходящей за её пределы, ограничиваются удалением миндалины, нёбных дужек, ларатонзиллярной клетчатки и части корня языка, прилегающей к нижнему полюсу миндалины. Запас непоражённых тканей вокруг опухолевого очага не должен быть меньше 1 см. Этого правила придерживаются также при удалении распространённых опухолей с помощью наружного доступа.

Лучевое лечение больных с новообразованиями глотки следует проводить по строгим показаниям. Данное лечебное воздействие можно применять только при злокачественных опухолях. Как самостоятельный метод лечения облучение можно рекомендовать лишь в тех случаях, когда хирургическое вмешательство противопоказано или больной отказывается от операции. Комбинированное лечение, первым этапом которого служит операция, мы рекомендуем больным с опухолевым процессом III стадии. В остальных случаях можно ограничиться только операцией.

При опухолях, занимающих средний и нижний отделы глотки, распространяющихся на гортань, производят циркулярную резекцию глотки с удалением гортани. После такого обширного вмешательства формируют оростому, трахеостому и эзофагостому. Через 2-3 мес выполняют пластику боковых и передней стенок глотки, восстанавливая тем самым путь проведения пищи.

Сравнивая результаты лечения с применением разных методов, мы убедились в высокой эффективности хирургического метода; пятилетняя выживаемость больных после хирургического лечения составила 65±10,9%, после комбинированного (операция + облучение) - 64,7+11,9%, после лучевой терапии - 23±4,2% (Насыров В.А., 1982).

[1], [2], [3], [4], [5]