Печеночная энцефалопатия - Причины

Острые заболевания и поражения печени.

1. Острые вирусные гепатиты А, В, С, D, E, G.
2. Острые вирусные гепатиты, вызываемые вирусами герпеса, инфекционного мононуклеоза, Коксаки, кори, цитомегаловирусом.
3. Желтушный лептоспироз (болезнь Васильева-Вейля).
4. Поражение печени при риккетсиозах, микоплазменной, грибковой инфекциях (при тяжелом течении с генерализованным поражением всех органов).
5. Септицемия при абсцессах печени и гнойном холангите.
6. Синдром Рея - поражение печени с развитием печеночной недостаточности у детей в возрасте от 6 недель до 16 лет через 3-7 дней после вирусной инфекции верхних дыхательных путей.
7. Алкогольная интоксикация.
8. Медикаментозные гепатиты.
9. Поражение печени промышленными и производственными токсинами, микст-токсинами, афлатоксинами.
10. Острое нарушение печеночного кровообращения (острый тромбоз печеночной вены).
11. Острая жировая печень беременных (синдром Шихена).
12. Сердечная недостаточность.
13. Отравление ядовитыми грибами.

Хронические заболевания печени.

1. Хронические гепатиты (с высокой степенью активности).
2. Циррозы печени (поздние стадии заболевания).
3. Наследственные нарушения обмена желчных кислот (прогрессирующий внутрипеченочный холестаз - болезнь Билера; наследственная лимфедема с рецидивирующим холестазом; цереброгепаторенальный синдром; синдром Цельвегера).
4. Гемохроматоз.
5. Гепатолентикулярная дегенерация (болезнь Вильсона-Коновалова).

Злокачественные опухоли печени.

К факторам, провоцирующим развитие печеночной энцефалопатии, относятся:

• употребление алкоголя и лекарственных средств, оказывающих гепатотоксическое и церебротоксическос действие (снотворных, седативных, туберкулостатических, цитостатических, анальгезирующих и др.);
• наркоз;
• хирургические операции;
• формирование портокавального анастомоза - в этом случае аммиак и другие церебротоксические вещества поступают из кишечника непосредственно в кровоток, минуя печень;
• экзо- и эндогенная инфекция - при этом происходит усиление катаболических реакций, что приводит к накоплению эндогенного азота, усилению синтеза аммиака; кроме того, гипертермия и гипоксия, являющиеся проявлениями инфекции, способствуют интоксикации;
• желудочно-кишечные кровотечения - излившаяся кровь является субстратом для образования аммиака и других церебротоксинов; кроме того, гиповолемия, шок, гипоксия ухудшают азотовыделительную функцию почек и, таким образом, способствуют повышению содержания в крови аммиака;
• поступление с пищей избыточного количества белка, который является субстратом для синтеза аммиака и других церебротоксинов;
• парацентез с эвакуацией большого количества асцитической жидкости - потеря электролитов и белков провоцирует и усугубляет печеночную энцефалопатию;
• избыточное применение диуретических средств, обильный диурез сопровождаются снижением кровообращения жизненно важных органов, гиповолемией, гипокалиемией, алкалозом, преренальной азотемией; спонтанная азотемия возникает в связи с увеличением энтеропеченочной циркуляции мочевины;
• почечная недостаточность;
• метаболический алкалоз, при котором увеличивается активная диффузия неионизированного аммиака через гематоэнцефалический барьер;
• запор - увеличивается синтез и абсорбция аммиака и других церебротоксинов в кишечнике в связи с развитием дисбактериоза и нарушением пищеварения;
• развитие у больных циррозом печени тромбоза воротной вены, присоединение перитонита, значительная активизация патологического процесса в печени.

Другие факторы, способствующие развитию энцефалопатии

Больные с печёночной энцефалопатией крайне чувствительны к седативным препаратам, поэтому по возможности следует избегать их применения. Если у больного предполагают передозировку таких препаратов, то необходимо ввести соответствующий антагонист. Если больного невозможно удержать в постели и необходимо его успокоить, назначают небольшие дозы темазепама или оксазепама. Морфин и паральдегид абсолютно противопоказаны. Хлордиазепоксид и геминеврин рекомендуют пациентам, страдающим алкоголизмом с надвигающейся печёночной комой. Больным с энцефалопатией противопоказаны препараты, о которых известно, что они могут вызвать печёночную кому (например, аминокислоты и диуретики для применения внутрь).

Недостаток калия можно восполнить фруктовыми соками, а также шипучим или медленно растворимым хлоридом калия. При неотложной терапии хлорид калия можно добавить в растворы для внутривенного введения.

Леводофа и бромокриптин

Если портосистемная энцефалопатия связана с нарушением в дофаминергических структурах, то восполнение запасов дофамина в головном мозге должно улучшить состояние больных. Дофамин не проходит через гематоэнцефалический барьер, но это может сделать его предшественник - леводофа. При острой печёночной энцефалопатии этот препарат может оказать временное активирующее действие, однако он эффективен только у небольшого числа больных.

Бромокриптин представляет собой специфический агонист дофаминовых рецепторов с пролонгированным действием. Назначаемый в дополнение к малобелковой диете и лактулозе, он приводит к улучшению клинического состояния, а также психометрических и электроэнцефалографических данных у больных с хронической порто-системной энцефалопатией. Бромокриптин может оказаться ценным препаратом для отдельных больных с плохо поддающейся лечению хронической портальной энцефалопатией, резистентной к ограничению белка в диете и лактулозе, развившейся на фоне устойчивой компенсации функции печени.

Флумазенил

Этот препарат является антагонистом бензодиазепиновых рецепторов и вызывает временное, неустойчивое, но отчётливое улучшение состояния приблизительно у 70 % больных с печёночной энцефалопатией, связанной с ФПН или циррозом печени. Рандомизированные исследования подтвердили этот эффект и показали, что флумазенил может препятствовать действию лигандов, агонистов бензодиазепиновых рецепторов, которые образуются in situ в головном мозге при печёночной недостаточности. Роль этой группы препаратов в клинической практике в настоящее время изучается.

Аминокислотами с разветвлённой цепью

Развитие печёночной энцефалопатии сопровождается изменением соотношения между аминокислотами с разветвлённой цепью и ароматическими аминокислотами. Для лечения острой и хронической печёночной энцефалопатии применяются инфузии растворов, содержащих большую концентрацию аминокислот с разветвлённой цепью. Полученные результаты крайне противоречивы. Это, вероятно, связано с использованием в подобных исследованиях различных типов аминокислотных растворов, разных путей их введения и различиями в группах больных. Анализ контролированных исследований не позволяет однозначно говорить об эффективности внутривенного введения аминокислот с разветвлённой цепью при печёночной энцефалопатии.

Принимая во внимание высокую стоимость аминокислотных растворов для внутривенного введения, трудно оправдать их использование при печёночной энцефалопатии в тех случаях, когда уровень аминокислот с разветвлённой цепью в крови высок.

Несмотря на отдельные исследования, показывающие, что аминокислоты с разветвлённой цепью, назначаемые внутрь, с успехом применяются при печёночной энцефалопатии, эффективность этого дорогостоящего метода остаётся спорной.

Окклюзия шунтов

Хирургическое устранение порто-кавального шунта может привести к регрессу тяжелой портосистемной энцефалопатии, развившейся после его наложения. Для того чтобы избежать повторных кровотечений, перед выполнением этой операции можно прибегнуть к пересечению слизистой оболочки пищевода. С другой стороны, шунт можно перекрыть при помощи рентгенохирургических методов с введением баллона или стальной спирали. Эги методы можно также применить для закрытия спонтанных спленоренальных шунтов.

Применение искусственной печени

У больных циррозом печени, находящихся в коме, не прибегают к сложным методам лечения с применением искусственной печени. Эти больные либо находятся в терминальном состоянии, либо выходят из комы без этих методов. Лечение с помощью искусственной печени обсуждается в разделе, посвящённом острой печёночной недостаточности.

Трансплантация печени

Этот метод может стать окончательным решением проблемы печёночной энцефалопатии. У одного больного, страдавшего энцефалопатией на протяжении 3 лет, в течение 9 мес после трансплантации наблюдалось заметное улучшение. У другого больного с хронической гепатоцеребральной дегенерацией и спастической параплегией состояние значительно улучшилось после ортотопической пересадки печени.

Факторы, способствующие развитию острой печёночной энцефалопатии у больных циррозом печени

Нарушения электролитного баланса

• Диуретики
• Рвота
• Диарея

Кровотечение

• Варикозно-расширенные вены пищевода и желудка
• Гастродуоденальные язвы
• Разрывы при синдроме Мэллори-Вейса

Препараты

• Прекращение приёма алкоголя

Инфекции

• Спонтанный бактериальный перитонит
• Инфекции мочевыводящих путей
• Бронхолегочная инфекция

Запоры

Богатая белками пища

Желудочно-кишечное кровотечение, главным образом из расширенных вен пищевода, представляет собой другой распространённый фактор. Развитию комы способствуют богатая белками пища (или кровь при желудочно-кишечном кровотечении) и угнетение функции печёночных клеток, вызванное анемией и снижением печёночного кровотока.

Больные с острой энцефалопатией плохо переносят хирургические операции. Усугубление нарушений функции печени происходит вследствие кровопотери, анестезии, шока.

Острый алкогольный эксцесс способствует развитию комы в связи с подавлением функции мозга и вследствие присоединения острого алкогольного гепатита. Опиаты, бензодиазепины и барбитураты подавляют деятельность мозга, продолжительность их действия удлиняется из-за замедления процессов детоксикации в печени.

Развитию печёночной энцефалопатии могут способствовать инфекционные заболевания, особенно в тех случаях, когда они осложняются бактериемией и спонтанным бактериальным перитонитом.

Кома может возникнуть из-за употребления богатой белками пищи или длительных запоров.

Трансьюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование с помощью стентов (ТВПШ) способствует развитию или усиливает печёночную энцефалопатию у 20-30% больных. Эти данные меняются в зависимости от групп больных и принципов отбора. Что касается влияния самих шунтов, то вероятность развития энцефалопатии тем больше, чем больше их диаметр.

[1], [2]