Гепатоцеллюлярная карцинома - Диагностика

Биохимические изменения

Биохимические изменения могут не отличаться от таковых при циррозе печени. Значительно повышена активность щелочной фосфатазы и сывороточных трансаминаз.

При электрофорезе белков сыворотки отмечается повышение уровня у и альфа₂-фракций глобулинов. Редкой находкой является сывороточный макроглобулин миеломного типа.

Серологические маркёры

а-Фетопротеин сыворотки

Альфа фетопротеин - белок, содержащийся в норме в сыворотке крови плода. Через 10 нед после рождения его концентрация не превышает 2 0 нг/ мл и сохраняется на этом уровне у взрослого человека на протяжении всей жизни. У части больных с гепатоцеллюлярной карциномой обнаруживается прогрессирующее увеличение концентрации а-фетопротеина, хотя в ряде случаев уровень его остаётся нормальным. Обнаружение повышенного уровня а-фетопротеина при первом обследовании больного циррозом печени свидетельствует о высокой вероятности развития гепатоцеллюлярной карциномы при последующем наблюдении. Группу высокого риска развития гепатоцеллюлярной карциномы представляют больные циррозом печени, обусловленным HBV- или HCV-инфекцией, у которых уровень а-фетопротеина в сыворотке превышает 2 0 нг/мл либо транзиторно повышается до 100 нг/мл и выше. У больных с повторными повышениями уровня а-фетопротеина до 100 нг/мл и более частота развития гепатоцеллюлярной карциномы за 5-летний период наблюдения составляет 36%.

Незначительное повышение уровня а-фетопротеина часто встречается при остром и хроническом гепатитах и циррозе печени, что может вызвать трудности в диагностике.

Уровень а-фетопротеина обычно коррелирует с размерами опухоли, однако возможны и исключения. Тем не менее существует тесная связь между временным промежутком, в течение которого отмечается двукратное повышение уровня а-фетопротеина, и периодом увеличения размеров опухоли в 2 раза. После резекции, а также после трансплантации печени уровень а-фетопротеина снижается. Сохранение слегка повышенного уровня а-фетопротеина указывает на неполное удаление опухоли, а его прогрессирующее повышение - на быстрый её рост. Для оценки эффективности проводимой терапии целесообразно определение уровня а-фетопротеина в динамике.

Строение циркулирующего а-фетопротеина у больных с гепатоцеллюлярной карциномой отличается от такового при циррозе печени. Исследование фракций а-фетопротеина играет важную роль в дифференциальной диагностике гепатоцеллюлярной карциномы и цирроза печени, а также для прогноза развития гепатоцеллюлярной карциномы.

При фиброламеллярном и холангиоцеллюлярном раке уровень а-фетопротеина обычно не превышает норму. При гепатобластоме он может быть очень высоким.

Уровень карциноэмбрионального антигена особенно высок при метастатическом поражении печени. Ввиду своей неспецифичности этот показатель не играет существенной роли в диагностике гепатоцеллюлярной карциномы. Повышение концентрации в сыворотке а₁-антитрипсина и кислого а-гликопротеина также является неспецифическим признаком.

Повышение концентрации сывороточного ферритина при гепатоцеллюлярной карциноме скорее обусловлено его выработкой опухолью, чем некрозом печени. Повышение уровня ферритина наблюдается при любом активном печёночно-клеточном поражении и не обязательно свидетельствует о гепатоцеллюлярной карциноме.

Дес-у-карбоксипротромбин (дес-у-КПТ) - витамин К-зависимый предшественник протромбина, синтезируемый нормальными гепатоцитами, а также клетками гепатоцеллюлярной карциномы

Повышение уровня этого фактора до 100 нг/мл и более свидетельствует о возможной гепатоцеллюлярной карциноме. При хроническом гепатите, циррозе и метастатическом поражении печени уровень дес-у-КПТ нормальный. Специфичность этого показателя выше, чем а-фетопротеина, однако чувствительность недостаточна при диагностике опухолей небольшого размера.

Уровень сывороточной a-L-фукозидазы при гепатоцеллюлярной карциноме повышен, однако механизм этого повышения неясен. Определение уровня этого фермента можно использовать в ранней диагностике гепатоцеллюлярной карциномы у больных циррозом печени.

Гематологические изменения

Количество лейкоцитов обычно превышает 10•10⁹/л; 80% составляют нейтрофилы. Иногда наблюдается эозинофилия. Возможно увеличение количества тромбоцитов, что нехарактерно для неосложнённого цирроза печени.

Количество эритроцитов обычно нормальное, анемия выражена слабо. У 1% больных наблюдается эритроцитоз, вероятно обусловленный повышенной продукцией опухолью эритропоэтина. Концентрация эритропоэтинов в сыворотке может быть повышенной даже при нормальных показателях гемоглобина и гематокрита.

Возможно нарушение функции свёртывающей системы крови. Фибринолитическая активность снижается. Это обусловлено выделением опухолью в сосудистое русло ингибитора фибринолиза. Возможно, этим объясняется повышение уровня фибриногена в сыворотке.

Дисфибриногенемия отражает возврат к фетальной форме фибриногена. Матово-стекловидные клетки при гепатоцеллюлярной карциноме могут содержать и вырабатывать фибриноген.

Маркёры вирусов гепатита

Должно быть проведено исследование маркёров HBV и HCV. Исключают гепатит В и С.

Локализация опухоли

Обзорная рентгенография может обнаружить кальцификаты.

Сканирование печени

Изотопное сканирование выявляет опухоли диаметром более 3 см в виде дефекта наполнения.

При УЗИ эхогенность печени может быть как повышенной, так и пониженной. Опухоль гипоэхогенна, с нечёткими контурами и неоднородными эхосигналами. Диагноз можно подтвердить прицельной биопсией. Чувствительность и специфичность метода довольно высоки. Ложноположительные результаты исследования при циррозе обусловлены повышенной эхогенностью крупных узлов. УЗИ представляет особую ценность при проведении скринингового обследования, оно позволяет обнаружить очаги поражения диаметром менее 2 см .

При компьютерной томографии (КТ) гепатоцеллюлярной карциномывыглядит в виде очага пониженной плотности. КТ часто не позволяет определить размеры и количество опухолей, особенно при наличии цирроза. Важно провести также исследование с контрастированием. Картина при гепатоцеллюлярной карциноме мозаична, видны множественные узлы с разной степенью ослабления сигнала и чётко очерченные перегородки, разделяющие опухолевую массу. Опухоль может быть инкапсулированной. Часто отмечается жировая дистрофия печени. Возможны инфильтрация воротной вены и наличие артериопортальных шунтов.

Йодолипол, введённый в печёночную артерию, выводится из здоровой ткани, но остаётся почти постоянно в опухоли, благодаря чему на компьютерных томограммах, полученных через 2 нед после введения контрастного вещества, можно выявить даже мелкие опухолевые очаги диаметром до 2-3 мм. При фокальной модулярной гиперплазии йодолипол также задерживается, но в отличие от гепатоцеллюлярной карциномы он выводится из гиперплазированных узлов в течение 3 нед.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет получить несколько более чёткие изображения при очаговой патологии, чем КТ. Этот метод особенно ценен при наличии сопутствующей жировой дистрофии печени. На Т1-взвешенных изображениях опухоль имеет вид образования нормальной плотности, окаймлённого пояском пониженной интенсивности. Т2-взвешенные изображения отчётливо выявляют различие в плотности нормальной ткани печени и опухоли, а также прорастание опухолью сосудов и сателлитные очаги.

Внутривенное введение йодсодержащего (соль гадолиния) или магнийсодержащего контрастного вещества (Mnd PDP) повышает эффективность выявления гепатоцеллюлярной карциномы. Введение супермагнитного оксида железа при исследовании в Т2-режиме безопасно и повышает эффективность исследования.

Ангиография печени

Ангиография позволяет выявить рак печени, установить его локализацию, резектабельность, а также контролировать эффективность лечения. Опухоль снабжается кровью из печёночной артерии, поэтому её можно обнаружить с помощью селективной артериографии с введением контрастного вещества в чревный ствол или верхнюю брыжеечную артерию. Суперселективная инфузионная ангиография особенно ценна для выявления малых опухолей. Селективная дигитальная субтракционная ангиография с внутриартериальным введением контрастного вещества позволяет выявить опухоли диаметром 2 см и менее, которые со временем превращаются из изоваскулярных в гиперваскулярные.

Компьютерная артериопортография выявляет снижение портального кровотока в опухолевом узле.

Дифференциальная диагностика гепатоцеллюлярной карциномы и узлов-регенератов при циррозе печени представляет определённые трудности. Результаты ангиографии могут зависеть от анатомического строения опухоли. Сосудистый рисунок её имеет причудливый характер, отмечаются очаговые скопления контрастного вещества, растяжение и смещение сосудов, которые могут быть склерозированными, фрагментированными, иметь неравномерный просвет. Часто встречаются артериовенозные шунты, через которые может ретроградно контрастироваться воротная вена. При прорастании опухолью воротная вена может быть деформирована.

Допплеровское УЗИ выявляет внутрисосудистое распространение опухоли. Прорастание воротной вены подтверждается наличием артериальной волны в портальном кровотоке, распространяющейся в гепатофугальном направлении. Максимальная скорость кровотока во время систолы повышена, значительное повышение её отмечается при наличии артериовенозного шунта или прорастании опухоли в воротную вену. Допплеровское УЗИ позволяет провести дифференциальную диагностику с гемангиомой.

Пункционная биопсия печени

При обнаружении небольших очаговых поражений методом УЗИ или КТ необходимо гистологически верифицировать диагноз. Биопсию печени следует по возможности проводить под визуальным контролем. Существует возможность распространения опухоли по ходу иглы, однако это осложнение встречается редко.

Цитологическое исследование материала, получаемого при аспирационной биопсии тонкой иглой N22, позволяет диагностировать опухоли с низкой и умеренной степенью дифференцировки. Однако выявить высокодифференцированный рак печени с помощью цитологического исследования нелегко.

Скрининговое обследование

Бессимптомная гепатоцеллюлярна карцинома малых размеров у больных циррозом печени может быть диагностирована при скрининговом обследовании групп высокого риска или выявлена случайно при применении визуализационных методов диагностики при исследовании печени, удалённой во время трансплантации. Ранняя диагностика гепатоцеллюлярной карциномы важна, так как увеличивает вероятность благоприятных результатов после резекции или трансплантации печени. Годичная выживаемость нелеченых больных с компенсированным циррозом печени (группа А по системе критериев Чайлда) и бессимптомным течением гепатоцеллюлярной карциномы составляет 90% , в то время как аналогичный показатель у больных с клиническими проявлениями заболевания - лишь 4 0%. Успех лечения зависит от скорости роста опухоли. Терапия более эффективна у японцев, у которых опухоль растёт медленнее, чем у жителей стран Южной Африки.

Скрининг показан среди больных с высоким риском развития гепатоцеллюлярной карциномы. К ним относят мужчин старше 40 лет с наличием HBsAg или анти-НСV-антител в сыворотке, а также страдающих хроническими заболеваниями печени, особенно циррозом с крупными узлами регенерации. УЗИ - более чувствительный метод исследования, чем КТ. Обычно после них выполняют прицельную аспирационную биопсию печени тонкой иглой. Следует также получить образцы из неопухолевой ткани для выявления сопутствующего цирроза и определения его активности.

Каждые 4-6 мес определяют уровень а-фетопротеина в сыворотке, особенно если он исходно был повышен, а также при обнаружении крупных узлов регенерации. Нормальный уровень а-фетопротеина в сыворотке не исключает наличие гепатоцеллюлярной карциномы.

Ценность такого скрининга различна в зависимости от страны, в которой он проводится. Так, в Японии, где гепатоцеллюлярна карцинома благодаря медленному росту имеет небольшие размеры и часто инкапсулирована, значение скрининга велико. В то же время практическая ценность его минимальна в странах Южной Африки, где гепатоцеллюлярна карцинома характеризуется быстрым ростом и высокой злокачественностью. Европейские страны в этом отношении занимают промежуточное положение. Проведение профилактического обследования населения зависит от уровня развития экономики страны. В Японии такие процедуры, как УЗИ и определение уровня а-фетопротеина, широкодоступны и проводятся бесплатно. Однако в большинстве других стран мира таких возможностей нет. Прогноз при гепатоцеллюлярной карциноме настолько плохой, что там, где стоимость обследования является существенным фактором, отмечается сдержанное отношение к скрининговому обследованию, так как не существует твёрдой уверенности в том, что оно поможет снизить смертность при этом заболевании .

[1], [2], [3]