Как лечится пищевод Барретта у детей?

Программы лечения детей с пищеводом Барретта обычно сочетают в себе использование немедикаментозных, медикаментозных и, в ряде случаев, хирургических методов лечения. Логика составления подобных программ состоит в понимании важнейшей патогенетической роли гастроэзофагеального рефлюкса у таких больных. Иными словами, базисная терапия пищевода Барретта и ГЭРБ практически тождественны.

Немедикаментозное лечение пищевода Барретта. Перечень немедикаментозных мероприятий при лечении пищевода Барретта стандартизирован и включает в себя традиционные режимные и диетические рекомендации. Следует помнить, что важнейшее значение для больного имеет терапия положением, особенно в ночное время. Это простейшее мероприятие препятствует рефлюксу желудочного (или желудочно-кишечного) содержимого в пищевод в горизонтальном положении. В этой связи подъем головного конца кровати ребенка становится обязательной рекомендацией. Попытка выполнить это за счет увеличения числа или величины подушек является ошибкой. Оптимально подкладывать под ножки кровати бруски высотой до 15 см.

Необходимо соблюдение и других специфических антирефлюксных мероприятий: не есть перед сном, не лежать после еды, избегать тугих поясов, не курить. Диета должна быть обедненной по жирам и обогащенной по белкам; необходимо избегать приема раздражающих продуктов, газированных напитков, горячей и контрастной по температуре пищи и т. д.

При составлении программы диетотерапии у детей с ГЭРБ следует учитывать, что в большинстве случаев это заболевание сочетается с гастритом, гастродуоденитом, заболеваниями билиарной системы и поджелудочной железы, кишечника. Поэтому в качестве "базисной" диеты следует рекомендовать соответствующие диетические столы: 1-й, 5-й, 4-й.

Медикаментозное лечение пищевода Барретта. Медикаментозная терапия ГЭРБ и пищевода Барретта у детей в настоящее время не вполне отработана. Нет единства по этим вопросам и у терапевтов.

Большинство исследователей рекомендует назначение Н₂-гистаминоблокаторов (Н₂-ГБ) или ингибиторов протонной помпы (ИПП) в дозировках, превышающих стандартные в 1,5-2 раза и курсами до 3-х месяцев. Назначение высоких доз обусловлено необходимостью адекватной супрессии гастроэзофагеального рефлюкса, т.е. подавлением кислотной "атаки" на пищевод.

Имеются данные, указывающие на появление участков плоскоклеточного эпителия в сегментах Барретта при применении омепразола в дозе 20 мг 2 раза в день не менее 3 мес. В тоже время, существует мнение, что данная терапия не результативна, не может способствовать регенерации барреттовского эпителия и уменьшению риска развития аденокарциномы пищевода. Рекомендуется также длительное назначение антисекреторной терапии в поддерживающих дозах после основного курса, что вряд ли целесообразно в педиатрии.

Существует мнение, что лечебная тактика при пищеводе Барретта в первую очередь зависит от факта и степени дисплазии. Иными словами, медикаментозная коррекция у больных с пищеводом Барретта может быть эффективна только при низких степенях дисплазии пищеводного эпителия. При высокой степени дисплазии медикаментозное лечение носит скорее паллиативный характер, уменьшая степень воспаления, нормализуя моторику и т.д. Метод выбора в таких случаях - хирургическая коррекция.

Наряду с антисекреторными препаратами многими авторами рекомендуется использование прокинетиков, антацидов и реларативных средств а различном сочетании и курсами разной длительности (в структуре алгоритма лечения ГЭРБ).

Следует отметить, что рекомендации касаются в основном взрослого контингента и принципиально не отличаются друг от друга.

Терапия у детей с ГЭРБ и «барреттовской трансформацией» не зависит от морфологической формы пищевода Барретта и наличия дисплазии. Однако ни факторы являются решающими при определении плана диспансеризации и прогноза у детей сданной патологией. На практике используют следующую схему лечения:

1. антисекреторные препараты - Н₂-гистаминоблокаторы или ингибиторы протоноой помпы (у детей старше 12 лет) -l 4 недели по системе step down;
2. антациды - желательно препараты алгиновой кислоты (топалпан, топаал) - 3 недели; в ряде случаев возможно применение комбинированных антацидов (фосфалюгель, маалокс);
3. прокинетики - мотилиум, домперидон - 3-4 недели с желательным повторением курса через 3-4 недели (вместе с антацидами);
4. репаранты (при эрозивно-язвенных поражениях пищевода) - препараты сукральфата, солкосерил;
5. препараты, косвенно нормализующие деятельность вегетативной нервной системы - вазоактивные препараты, ноотропы, препараты белладонны.

Хирургическое лечение пищевода Барретта. Единые рекомендации по срокам и тактике хирургической коррекции пищевода Барретта у детей отсутствуют. Нет полного единства во взглядах на эту проблему и у взрослых хирургов.

Существует мнение, что эзофагоэктомию с последующей колопластикой следует проводить при высокой степени дисплазии, так как по результатам даже множественной биопсии не всегда можно провести различия между ранней аденокарциномой и высокой степенью дисплазии. Предусматривается использование и фундопликации. По другим данным, антирефлюксные операции не влияют на регрессию пищевода Барретта и не являются профилактикой развития метаплазии в цилиндроклеточном эпителии, а лишь устраняют на некоторое время гастроэзофагеальный рефлюкс.

Наряду с мнением о необходимости хирургического лечения больных с высокой степенью дисплазии, есть данные о том, что оперативное лечение не предотвращает дальнейшее развитие неопластических изменений в оставшемся участке пищевода и аденокарцинома пищевода может развиться даже после проведенного вмешательства по поводу пищевода Барретта.

Учитывая высокий риск малигнизации, многие авторы предлагают более радикальный метод лечения - эзофагогастроэктомию. По мнению авторов, абсолютными показаниями к данной операции являются:

1. высокая степень дисплазии
2. глубокая пенетрэцияязв;
3. убедительные подозрения на малигнизацию;
4. множественные безуспешные предшествующие антирефлюксные процедуры.

Выделяют также и относительные показания:

1. стриктуры, не поддающиеся бужированию;
2. молодые пациенты, отказывающиеся от длительного наблюдения.

В ряде публикаций представлена еще более радикальная точка зрения, согласно которой необходимо проведение оперативного лечения пищевода Барретта независимо от отсутствия или наличия дисплазии методом эзофагогастроэктомии в связи с высоким риском развития аденокарциномы пищевода в цилиндроклеточном эпителии. По мнению H.Othersen et al. радикальную операцию (резекцию участка пищевода Барретта) целесообразно проводить при отсутствии эффекта от консервативного лечения в течение 4 мес.

В отечественной литературе встречаются рекомендации о выполнении экстирпации пищевода с одномоментной колоэзофагопластикой у детей с пищеводом Барретта при метаплазии пищевода по тонкокишечному типу с протяженной стриктурой пищевода. При отсутствии протяженных стриктур возможно проведение фундопликации наряду с медикаментозным лечением.

По мнению некоторых исследвателей наличие пищевод Барретта у ребенка является абсолютным показанием к оперативному лечению, которое заключается в резекции измененного участка пищевода с последующей пластикой или толстокишечным трансплантатом или местными тканями с одновременной антирефлюксной защитой (no Nissen или Beisi),

Некоторые доктора полагают, что ни консервативное, ни хирургическое лечение не исключают прогрессирования заболевания, а вероятности развития аденокарциномы пищевода не зависит ни от размеров пораженного сегмента, ни от степени дисплазии.

Альтернативные методы лечения пищевода Барретта, в т. ч. так называемая экспериментальная терапия направлена на устранение эктопического эпителия. Одна из ее разновидностей - термальная терапия, которая использует лазерный луч, разрушающий поверхностный эпителий путем абляции или коагуляции. ранние попытки удаления диспластического эпителия с помощью неодимового YAG-лазера или электрокаутера не были успешны вследствие последующего рецидива болезни. Трансэндоскопическая деструкция аргоновым лазером мета пластической слизистой в комбинации с кислотной супрессией может привести к восстановлению эпителия. Антисекреторная терапия в этих случаях должна проводиться как до, так и после термальной аблации, так как отсутствие соляной кислоты позволяет оголенной поверхности пищевода загнуться нормальным эпителием практически в 80% случаев. Однако следует помнить и об осложнениях данной процедуры таких как одинофагия и перфорация пищевода.

Другой разновидностью лазерного лечения является фотодинамическая терапия. Клиническое использование ее началось в восьмидесятых годах. Больному предварительно назначается фоточувствительный порфирин, который неселективно аккумулируется в диспластическом эпителии. Световой луч со специальной длиной волны воздействует на слизистую, взаимодействуя с порфирином, и в результате фотохимической реакции разрушается барреттовский эпителий а области воздействия света.

В некоторых клиниках США и Франции эта терапия опробована с различной степенью успеха.

Единых подходов к использованию фотодинамической терапии не существуют. Некоторые ученые считают, что данная терапия должна использоваться только при высокой степени дисплазии или аденокарциномы пищевода у пациентов, имеющих противопоказания к хирургическому лечению. Использование фотодинамической терапии при дисплазии низкой степени дает более хорошие результаты. Однако в настоящие время нельзя с уверенностью утверждать, что применение обеих указанных форм лазерной терапии снижает риск развития аденокарциномы пищевода. Следует помнить и о последствиях лазерной терапии, так как известно, что коррозийные повреждения являются фактором риска плоскоклеточного рака.

Одним из главных недостатков фотодинамической терапии является ее высокая стоимость. Цена дозы высокочувствительного порфирина составляет около 3 тысяч долларов, а специализированный лазер - 375 тысяч долларов. Это, безусловно, ограничивает широкое использование данного метода.

Диспансеризация

Одной из основных задач диспансеризации больных с пищеводом Барретта является профилактика развития аденокарциномы пищевода. Только динамическое эндоскопическое наблюдение с проведением множественной биопсии позволяет своевременно диагностировать диспластические изменения в метаплазированном эпителии и определиться в тактике лечения.

Характер динамического наблюдения, по нашему мнению, должен определяться следующими моментами: наличием дисплазии, ее степенью, протяженностью метаплазированного участка (короткий или длинный сегмент).

При обнаружении короткого сегмента без дисплазии частота эндоскопического исследования должна составлять не более 1 раза в 2 года; обнаружение длинного сегмента предполагает эндоскопическое исследование с биопсией 1 раз в год.

При дисплазии низкой степени ФЭГДС проводится 1 раз в 6-12 мес. на фоне активно проводимой терапии. Дисплаэия высокой степени при пищеводе Барретта предполагает эндоскопическое исследование с биопсией 1 раз в 3-6 мес. при невозможности или нежелании проведения оперативного лечения.

Следует привести и мнение пессимистов, которые утверждают, что нет значимых различий в средней продолжительности жизни больных независимо от регулярности эндоскопического контроля.

[1], [2], [3], [4], [5]