Лечение опухолей головного мозга у детей

Хирургическое лечение опухолей головного мозга у детей

Стандартный и ключевой метод лечения опухолей ЦНС - хирургическое удаление. За последние три десятилетия выживаемость больных опухолями ЦНС значительно улучшилась благодаря появлению современных методов диагностики (широкое распространение магнитно-резонансной терапии с контрастным усилением), совершенствованию нейрохирургической техники, нейроанестезиологии и реаниматологии, улучшению сопроводительной терапии.

Ведущую роль в лечении пациентов с опухолями головного мозга играет нейрохирургия. Операция позволяет максимально удалить опухоль и разрешить проблемы, связанные с масс-эффектом (симптомы внутричерепной гипертензии и неврологический дефицит), то есть устранить непосредственную угрозу жизни больного, а также получить материал для определения гистологического вида опухоли. Особое значение имеет макроскопически полное удаление опухоли, поскольку результаты лечения пациентов с тотально удалённым новообразованием лучше, чем результаты лечения больных с большой резидуальной опухолью. Полнота удаления опухоли определяется на основании протокола операции и сравнения данных КТ и МРТ до хирургического вмешательства и спустя 24-72 ч после его завершения.

Стереотаксическая биопсия показана при неоперабельных опухолях с целью установления гистологического типа новообразования.

Лучевая терапия опухолей головного мозга у детей

Лучевая терапия - ещё один важнейший компонент лечения детей с опухолями мозга. Определение оптимальной дозы и полей облучения зависит от размера и расположения опухоли, а также от ожидаемого её распространения. Тотальное облучение ЦНС применяют при высокой вероятности распространения опухоли с током ликвора.

При большинстве опухолей доза облучения определяется необходимостью контроля опухоли и толерантностью нормальной мозговой ткани. Толерантность зависит от ряда факторов, в том числе от анатомического расположения (ствол мозга и шпоталамус наиболее чувствительны к облучению), дозы облучения и возраста ребёнка. Дозы в 54 Гр, 45 Гр и 35 Гр, назначаемые 5 дней в неделю ежедневно фракционно (от 1,6 до 1,8 Гр для локальных полей головного и спинного мозга соответственно), применяют у детей старше 3 лет, то есть при практически завершённом развитии мозга. У детей младшего возраста такие дозы могут вызвать повреждение нервных клеток, задержку умственного и физического развития. Именно поэтому лучевую терапию детям младше 3 лет не проводят.

Полихиииотерапия опухолей головного мозга у детей

Полихимиотерапия играет важную роль в комплексном лечении опухолей головного мозга у детей. Благодаря её применению за последние 20 лет результаты лечения существенно улучшились. Она особенно актуальна при определённых гистологических видах опухолей у детей раннего возраста, которым проведение лучевой терапии желательно отложить или исключить полностью, а также при неоперабельных новообразованиях и при метастазировании.

В течение длительного времени применение системной химиотерапии при опухолях головного мозга считали нецелесообразным и малоэффективным. Среди обоснований такой точки зрения на первом месте выступало наличие гематоэнцефалического барьера. Гематоэнцефалический барьер замедляет проникновение высокомолекулярных водорастворимых препаратов из крови в ткани мозга, тогда как низкомолекулярные жирорастворимые вещества легко его преодолевают. На самом деле гематоэнцефалический барьер не является серьёзным препятствием для обычных химиотерапевтических препаратов, так как при многих опухолях мозга его функция нарушена. Гетерогенность опухолей, клеточная кинетика, методы введения и пути элиминации лекарственных препаратов играют более значительную, чем гематоэнцефалический барьер, роль в определении чувствительности конкретной опухоли к химиопрепаратам. Менее чувствительны к химиотерапии опухоли с низким митотическим индексом и медленным ростом, более чувствительны быстрорастущие опухоли с высоким митотическим индексом.

С 1979 года в рамках SIOP были начаты экспериментально-клинические разработки методов комплексного лечения опухолей головного мозга у детей с применением химиотерапии. Показано, что в данной ситуации эффективны более 20 современных цитостатиков, в том числе производные нитрозомочевины (CCNU, BCNU, ACNU), метотрексат, циклофосфамид, ифосфамид, этопозид, тенипозид, тиотепа, темозоломид, а также алкалоиды растения барвинок розовый (винкристин, винбластин) и препараты платины. Введение химиопрепаратов непосредственно в спинномозговую жидкость позволяет получить значительно более высокую концентрацию препаратов как в спинномозговой жидкости, так и в окружающих тканях мозга. Такой способ введения наиболее применим у детей младшего возраста при высоком риске метастазирования по ликворным путям и невозможности проведения лучевой терапии.

Традиционно химиотерапию применяют в качестве адъювантной после оперативно-лучевого лечения.

До недавнего времени применение химиотерапии при рецидивах было ограничено (использовались только некоторые препараты). В настоящее время практически все авторы указывают на высокую непосредственную эффективность комбинации химиопрепаратов при рецидивной медуллобластоме (эффективность лечения в первые 3 мес составляет 80%).