Симптомы артериальной гипотензии

Симптомы первичной артериальной гипотензии у детей изменчивы и многообразны. Часто больные предъявляют многочисленные жалобы, отражающие сопутствующие изменения со стороны ЦНС (головная боль, снижение физической и умственной работоспособности, головокружение, эмоциональная лабильность, нарушение сна, вегетативные пароксизмы), сердечно-сосудистой системы (боль в области сердца, сердцебиение), желудочно-кишечного тракта (снижение аппетита, боль в эпигастральной области и по ходу кишечника, не связанная с приёмом пищи, чувство тяжести в желудке, аэрофагия, рвота, тошнота, метеоризм, запоры). Среди прочих жалоб возможны непереносимость поездок на транспорте, длительный субфебрилитет, приступы ощущения нехватки воздуха, артралгии, миалгии.

Распространённость тех или иных жалоб у детей и подростков с артериальной гипотензией находится в широких пределах. Наиболее часто возникают цефалгии (90%), повышенная утомляемость и слабость (70%), эмоциональная лабильность (72%). В половине случаев имеют место повышенная раздражительность (47%), снижение физической работоспособности (52%), головокружение (44%), кардиалгии (37%). Реже больные предъявляют жалобы на снижение аппетита, боль в животе, жалобы, связанные с диспепсическими и дискинетическими расстройствами кишечника (22%), вегетативными пароксизмами (22%), повышением температуры тела (18%), носовыми кровотечениями (12%), обморочными состояниями (11%). миалгиями (8%). артралгиями (7%).

Несмотря на заметную изменчивость жалоб, можно установить определённую закономерность клинической картины, в которой в каждом отдельном случае (в различных соотношениях) можно выделить два основных симптомокомплекса. Первый объединяет разнообразные функциональные соматовегетативные расстройства, а второй - нервно-психические.

Среди соматовегетативных синдромов можно выделить общеневротический, церебральный, сердечно-сосудистый и гастроэнтерологический, что обусловлено сдвигами нейровегетативной регуляции.

Головная боль. Отдельного описания заслуживают цефалгии у больных с артериальной гипотензией, не только потому что это наиболее распространённая жалоба, но и потому что они наиболее точно отражают нарушения в сенсорной сфере. Типичная особенность головной боли у детей с артериальной гипотензией - ее «утреннее» проявление, она часто возникает вскоре после пробуждения, сопровождаются слабостью и недомоганием, что обозначают как симптом «утренней астении». Боль приступообразная, интенсивная, пульсирующая по характеру, чаще возникает в лобно-теменной, реже в затылочной области. Она усиливается на первых уроках в школе, может возникать на фоне изменения погодных условий, в конфликтных ситуациях.

Боль в животе отмечается почти в одной трети случаев. Чаще она возникает эпи- и мезогастрии. носит неотчётливый характер, не связана с приёмом пищи, не имеет постоянной локализации.

Изменения со стороны центральной нервной системы. Они проявляются повышенной утомляемостью, слабостью, отсутствием бодрости даже после длительного сна, постоянной усталостью, резко усиливающейся в конце уроков, вялостью, апатией. Характерны суточные изменения в самочувствии. В большинстве случаев больные с артериальной гипотензией сразу после сна чувствуют себя вялыми, уставшими, через 1-1,5 ч самочувствие и настроение улучшаются, увеличивается работоспособность, но к 14-15 ч вновь появляется усталость.

Психическая истощаемость у детей проявляется ослаблением памяти, расстройством внимания, потерей способности к длительному напряжению, рассеянностью, снижением умственной работоспособности. Уменьшение физической работоспособности связано со снижением резервных возможностей симпатической нервной системы. Изменения со стороны ЦНС во многом обусловлены нарушением ауторегуляции мозгового кровообращения (артериального и венозного).

Клинические варианты течения артериальной гипотензии

Учитывая разнообразную клиническую картину, изменчивость количества и особенностей жалоб, у детей с артериальной гипотензией целесообразно выделять три варианта течения заболевания: тяжёлое, среднетяжёлое и лёгкое течение.

Критерии степени тяжести клинических проявлений артериальной гипотензии:

• уровень снижения артериального давления, его стабильность или лабильность:
• интенсивность и продолжительность головных болей;
• наличие и частота вегетативных пароксизмов;
• наличие ортостатических нарушений и обмороков;
• степень психофизической дезадаптации.

Для определения варианта течения артериальной гипотензии необходимо установить степень снижения артериального давления, а также стабильность или лабильность этих изменений. Это важно не только с клинической точки зрения, но и для дифференцированного подхода к тактике лечения, что имеет большее практическое значение.

Характеристика клинических вариантов артериальной гипотензии в зависимости от тяжести

Объективно определить стабильный или лабильный характер течения артериальной гипотензии позволяет балльная оценка уровня артериального давления в течение недели. Артериальное давление измеряют трижды, ежедневно в течение 7 дней. При этом оценивают уровень систолического, диастолического и пульсового артериального давления. Значения систолического и диастолического артериального давления ниже 10-го процентиля кривой распределения этого показателя оценивают 2 баллами, от 10-го до 25-го процентиля - 1 баллом, выше 25-го процентиля - 0 баллов. Пульсовое артериальное давление ниже 30 мм рт.ст. оценивают 2 баллами, от 30 до 40 мм рт.ст. - 1 баллом. После этого подсчитывают сумму баллов за неделю.

О стабильном характере артериальной гипотензии свидетельствует сумма баллов более 40, о лабильном - менее 40. При тяжёлом течении заболевания сумма баллов соответствует 50-70, при среднетяжёлом - 40-50, при лёгком - 20-40.

Тяжёлое течение артериальной гипотензии

Характерно резкое снижение качества жизни, что обусловлено очень плохим самочувствием больных. Дети предъявляют большое количество жалоб.

• Головная боль. На первый план в клинической картине выходит частая выраженная головная боль, резко снижающая приспособительные возможности ребёнка. Она часто настолько выражена, что дети не могут продолжать обычную деятельность, играть, посещать школьные занятия, как правило, ложатся в постель. Боль возникает уже в утренние часы, вскоре после пробуждения, значительно усиливается на первых уроках в школе. Боль может возникать ежедневно до 2-3 раз в неделю. Она обычно прекращается только после приёма анальгетиков. Головная боль разлитая, чаще постоянно давящего, реже пульсирующего, иногда мигренозного характера.
• Головокружение возникает при перемене положения тела, переходе из горизонтального положения в вертикальное, при выполнении гимнастических упражнений. Часто оно возникает при длительном вертикальном положении тела, пребывании в душных помещениях. В ряде случаев головокружение сочетается с ваготоническими вегетативными проявлениями в виде резкой бледности кожных покровов, холодного пота, нарушения зрения (пелена перед глазами, мелькание мушек), шума в ушах, тошноты, резкого падения артериального давления.
• Синкопальные, или обморочные, состояния - частый клинический симптом при тяжёлом течении артериальной гипотензии. Продолжительность обмороков составляет от 30 сек до 5-7 мин. Часто возникает глубокая потеря сознания, но в отличие от неврогенных обмороков они не сопровождаются судорогами. Обмороки возникают на фоне психоэмоционального напряжения, при длительном нахождении в вертикальном положении. Часто психоэмоциональное напряжение связано с реакцией страха при взятии крови, удалении зубов и другими болезненными манипуляциями.
• Вегетативные пароксизмы - частое клиническое проявление артериальной гипотензии, особенно при тяжёлом течении заболевания. В большинстве случаев они носят вагоинсулярный характер. Для них типичны резкое нарушение самочувствия, появление внезапной слабости, вялости, тошноты, слюнотечения. бледности кожных покровов с холодным липким потом, схваткообразные боли в животе, снижение артериального давления, в ряде случаев сопровождается тахикардией.
• Снижение физической работоспособности проявляется быстрой утомляемостью, потребностью в длительном отдыхе после занятий в школе или небольшой физической нагрузки. В ряде случаев из-за выраженного астенического синдрома дети отказываются посещать школу.
• Снижение умственной работоспособности проявляется в ухудшении памяти, способности концентрации внимания, быстрой отвлекаемости, рассеянности, замедлении ассоциативного мышления, что отрицательно сказывается на школьной успеваемости, требует большего времени для выполнения уроков.

Таким образом, при тяжёлом течении артериальной гипотензии наиболее выражены социальная дезадаптация, ортостатические нарушения, артериальное давлениепостоянно снижено.

Среднетяжёлое течение артериальной гипотензии

Среди жалоб также преобладают головные боли. Однако по сравнению с тяжёлым течением заболевания они менее интенсивные, возникают чаще во второй половине дня, продолжаются 1-2 ч, проходят после отдыха, реже возникает необходимость в приёме анальгетиков. К типичным симптомам относят головокружение, пресинкопальные или синкопальные состояния вазодепрессорного характера.

Часто дети предъявляют жалобы на неприятные ощущения или боль в области грудной клетки (кардиалгии). Боль обычно колющего, реже давящего характера, по продолжительности от нескольких секунд до нескольких минут, возникает преимущественно во второй половине дня на фоне эмоционального перенапряжения. Как правило, данные ощущения возникают у детей с высоким уровнем тревоги, различными страхами.

Лёгкое течение артериальной гипотензии

Для лёгкого варианта течения артериальной гипотензии характерны жалобы психоэмоционального характера: частая смена настроения, обидчивость, плаксивость, беспокойный сон. вспыльчивость. Часто возникают кардиалгии. Головная боль неинтенсивная, возникает на фоне эмоционального перенапряжения. Головокружение, обмороки, вегетативные пароксизмы отсутствуют.

Таким образом, существует отчётливая взаимосвязь между стойкостью, а также степенью снижения артериального давления и выраженностью ортостатических нарушений, интенсивностью головной боли, психоэмоциональной и физической дезадаптацией.

Состояние сердечно-сосудистой системы

Изменения сердечно-сосудистой системы при артериальной гипотензии минимальны и носят функциональный вагозависимый характер. Как правило, границы относительной сердечной тупости находятся в пределах возрастной нормы, лишь в 25% случаев отмечается тенденция к расширению границ сердца влево. При аускультации можно выявить приглушенность тонов сердца, часто выслушивается третий тон, существует склонность к брадикардии. Вышеперечисленные изменения со стороны сердца укладываются в понятие «ваготонического сердца», предложенное ещё Зелениным.

При артериальной гипотензии отсутствуют структурные изменения сердца, что подтверждают данными ЭхоКГ. Вместе с тем происходит компенсаторная перестройка внутрисердечной гемодинамики, направленная на поддержание среднего гемодинамического давления. Об этом свидетельствует увеличение конечного диастолического объёма левого желудочка на уровне 75-95-го процентиля в сочетании нормальным конечным систолическим объёмом левого желудочка, что отражает повышенную способность миокарда к расслаблению. Эти изменения сочетаются с повышением сократительной и насосной функции миокарда (высокие показатели фракции выброса и скорости циркулярного сокращения волокон).

Центральная гемодинамика при артериальной гипотензии может быть представлена как гиперкинетическим, так и эу- и гипокинетическими типами кровообращения. Наиболее часто выявляют гиперкинетический тип (69%) с высокими показателями минутного объёма кровообращения, особенно при тяжёлом течении артериальной гипотензии. Перечисленные изменения часто сопровождаются выраженным снижением общего периферического сосудистого сопротивления в сочетании с низкими показателями среднего гемодинамического давления, что отражает нарушения внутрисердечных и сосудистых механизмов компенсации пониженного артериального давления. У больных со среднетяжёлым течением артериальной гипотензии чаще выявляют гипокинетический тип кровообращения. У детей с лабильным течением артериальной гипотензии отсутствуют отличия по распространённости типов центральной гемодинамики по сравнению со здоровыми.

На ЭКГ можно выявить синусовую брадикардию, миграцию водителя ритма, АВ-блокаду I степени, синдром ранней реполяризации. Брадикардия исчезает в вертикальном положении. Лекарственная проба с атропином устраняет АВ-блокаду I степени. Перечисленные изменения обусловлены избыточным ваготоническим влиянием.

Сочетание расширения границ сердца, умеренной приглушенности сердечных тонов, наличие третьего тона на верхушке, выраженной брадикардии, АВ-блокады I степени нередко служит причиной ошибочной диагностики ревматизма, миокардита, синдрома слабости синусового узла. Результаты электро- и эхокардиографии позволяют исключить органический характер поражения сердца и указывают на функциональное вагозависимое происхождение этих изменений.

Состояние центральной нервной системы

У детей с артериальной гипотензиеи изменения со стороны ЦНС проявляются в виде негрубой церебральной недостаточности. Так, при неврологическом осмотре можно выявить сочетание 5-7 малых симптомов, отражающих нарушения черепно-мозговой иннервации. К ним относят слабость конвергенции, асимметрию кожных складок, нистагм при крайних отведениях глазных яблок, тремор век, парастезии, чувство «ползания мурашек», беспокойство рук в позе Ромберга, общую мышечную гипотонию. Беспокойство, частое срыгивание, тремор конечностей и подбородка - косвенные признаки перенесённой перинатальной энцефалопатии, выявляемые в раннем возрасте.

Наличие характерного синдрома внутричерепной гипертензии подтверждают данными эхоэнцефалоскопии, краниографии, а также осмотром глазного дна. Сочетание негрубой неврологической симптоматики, синдрома внутричерепной гипертензии у детей с первичной артериальной гипотензиеи указывает на наличие резидуальной органической церебральной недостаточности, которая наиболее выражена при тяжёлом течении артериальной гипотензии.

Для подтверждения неврологических изменений необходимо выполнить электроэнцефалографию.

Состояние вегетативной нервной системы

К вегетативным проявлениям у детей с артериальной гипотензиеи относят симптомы, отражающие преобладание парасимпатических влияний. Количество ваготонических симптомов в среднем составляет 17, тогда как у здоровых детей их количество не превышает 6. Наиболее часто выявляют мраморность кожных покровов, акроцианоз, стойкий красный дермографизм, повышенную потливость и зябкость, склонность к пастозности тканей, синусовую брадикардию, III тон на верхушке сердца, непереносимость душных помещений, глубокий продолжительный сон, замедленный переход к бодрствованию, нарушение терморегуляции.

Ваготоническую направленность вегетативного тонуса подтверждают данными кардиоинтервалографии. Индекс напряжения Баевского, как правило, не превышает 30 условных единиц, что указывает на избыточные ваготонические влияния в сердечно-сосудистой системе. Вегетативная реактивность при тяжёлом течении артериальной гипотензии также отражает недостаточность симпатических влияний. У 20% детей выявляют асимпатикотоническую реактивность.

Наиболее простой и информативный метод оценки вегетативного обеспечения деятельности организма - клиноортостатическая проба. Её проведение обязательно при обследовании детей с артериальной гипотензиеи, так как она позволяет выявить ортостатические нарушения. При тяжёлом течении артериальной гипотензии в 28% случаев выявляют симпатоастенический вариант клиноортостатической пробы с резким падением систолического и диастолического артериального давления на 4-5 мин вертикального положения тела. При этом у детей возникает головокружение, иногда вплоть до кратковременной потери сознания.

Возможны острые изменения состояния в виде пароксизмальных картин, отражающих вегетативные кризы. Вегетативные пароксизмы (вагоинсулярные, симпатоадреналовые и смешанные) рассматривают как синдром соматовегетативных или психовегетативных нарушений. При вагоинсулярных пароксизмах неожиданно возникают и усиливаются ощущение общей слабости, потемнение в глазах, затрудняется дыхание по типу ощущения «комка в горле», появляется шум в ушах, конечности становятся холодными, влажными, возникают резкая бледность, брадикардия, потливость, снижается артериальное давление, иногда тошнота, боль в животе, полиурия.

Психоэмоциональные и личностные особенности

Согласно современным представлениям, вегетососудистую дистонию рассматривают как психовегетативный синдром, в происхождении которого большое значение имеют психоэмоциональное напряжение и психологические особенности личности. В связи с этим особое значение приобретает оценка микросоциальных условий, способствующих формированию психотравмирующих обстоятельств, которые при воздействии на личность с ограниченными возможностями психологической адаптации приобретают характер хронической психотравмы. По этой причине особую роль играет подробный сбор сведений, которые позволят оценить отношение ребёнка к болезни, как она сказывается на его поведении, работоспособности, отношениях с товарищами, учителями.

Необходимо собрать данные о наиболее тяжёлых событиях в жизни ребёнка (заболевания, потеря близких, длительная разлука) и уточнить реакцию на них с его стороны. Для оценки психологических условий, в которых воспитывается ребёнок, следует уточнить состав семьи, отношения между родителями, а также между каждым из родителей и ребёнком, количество ссор и конфликтов в семье, степень эмоционального взаимодействия между родителями и детьми, стиль воспитания ребёнка. Необходимо выяснить наличие вредных привычек у родителей. В семьях у детей с артериальной гипотензией, особенно при тяжёлом течении, часто имеют место многочисленные психотравмирующие обстоятельства (неполные семьи, тяжёлые заболевания или смерть одного их родителей, алкоголизм, ссоры в семье).

Также источником психоэмоционального напряжения служат конфликты в микросоциальной сфере, затруднения при общении. Объективно оценить эти сложности помогает тест незаконченных предложений. Итоги этого теста указывают, что для детей с артериальной гипотензией наибольшее значение имеют нарушения отношений с отцом, подростками противоположного пола, сверстниками. У детей возникают страхи, опасения, неверие в свои силы, неудовлетворённость прошлым, отрицательная оценка будущего, повышенное чувство вины.

Большое количество межличностных конфликтов указывает на состояние психологической социальной неприспособленности детей с артериальной гипотензией.

Объективно оценить уровень тревожности, во многом определяющий выраженность психовегетативных проявлений, позволяет тест Спилбергера. У детей с артериальной гипотензией повышен не только уровень реактивной (ситуационной), но и личностной тревожности. В данном случае тревога выступает характерной психологической чертой личности, при этом дети склонны воспринимать широкий круг обстоятельств как непосредственную угрозу их благополучию и отвечать на них состоянием стресса, субъективно переживая эмоциональную напряжённость, озабоченность, беспокойство.

Таким образом, у детей с артериальной гипотензией существуют определённые конституциональные и приобретённые особенности личности: интраверсия, эмоциональная изменчивость, меланхолический тип темперамента, высокий уровень личностной и реактивной тревоги, астенический тип реагирования, повышенная озабоченность состоянием своего здоровья, низкий уровень мотивации достижения цели, снижение энергетических ресурсов личности. Перечисленные особенности в наибольшей степени свойственны детям с выраженной стабильной артериальной гипотензией.

Детей с выраженной психологической неприспособленностью должен осмотреть психиатр с целью выявления психопатологических расстройств. Психопатологический симптомокомплекс преимущественно представлен функциональными нарушениями чувствительности: сенсорными расстройствами, проявляющимися многочисленными субъективными жалобами. Преобладают цефалгии, чаще в лобно-теменной области, реже в затылочной области. Несколько реже возникает давящая или распирающая боль в области лба, особенность которой состоит в своеобразной иррадиации в глазницы, что может сопровождаться тягостным ощущением выдавливания глазных яблок. Часто возникает внезапная колющая боль в левой половине грудной клетки, усиливающаяся во время вдоха. Появление этих ощущений сопровождается психологически понятной реакцией напряжения, настороженности. Дети предпринимают попытки задержать дыхание, принять позу покоя, а при более выраженных болевых ощущениях активно высказывают свои жалобы, стараются привлечь внимание взрослых, просят о помощи. Боль может сопровождаться ощущениями сердцебиения, остановки сердца, испугом, страхом смерти, чувством затруднённого дыхания, бледностью или гиперемией лица, потливостью, ознобоподобным гиперкинезом (т.е. развиваются кардиофобические раптусы, известные под названием панических атак). В отдельных случаях эти изменения сопровождаются чувством общего телесного дискомфорта и сниженным настроением. Неприятные ощущения со стороны живота не имеют определённого расположения, носят летучий характер, не связаны с приёмом пищи.

Часто возникают летучие тупые или ноющие боли в конечностях, ощущение сдавления в области крупных суставов ног, в плечевом поясе, икроножных мышцах. Характерен симптом «беспокойных ног», который в современной психиатрии рассматривают как чувствительный эквивалент тревоги. Он возникает вечером перед засыпанием.

К проявлениям распространённого нарушения чувствительности относят жалобы на общую слабость, утомляемость, вялость, неопределённую тяжесть во всём теле, желание лежать, повышенную сонливость, неопределённое ощущение общего нездоровья, телесного дискомфорта. Одновременно может возникать чувство незначительной тяжести в голове, «пелены перед глазами» в сочетании с ощущением покачивания, внутреннего поворота, что больные расценивают как головокружение. Иногда в таких случаях разворачиваются сложные деперсонализационные и дереализационные картины: ощущение полёта, чувство утраты собственного тела, ощущение необычной и непонятной изменённости окружающего, феномены «уже виденного», «уже пережитого». При этом может возникать ощущение «утраты» мышления, обрыва и хаоса мыслей. Перечисленные признаки неустойчивы, изменчивы, их возникновение отчётливо связано с внешними и внутренними воздействиями. В подавляющем большинстве случаев сохраняется более или менее выраженная суточная и сезонная зависимость течения заболевания.

Психоэмоциональные нарушения также изменчивы и многообразны. На первый план выступают расстройства аффективной сферы. Они носят маскированный характер, что затрудняет их выявление и правильную оценку. При этом возникают своеобразные формы психологической защиты с ярко выраженной способностью к вытеснению по примитивным истерическим механизмам, стремлением к перенесению собственных проблем и конфликтов на окружающих и близких людей. Типично недостаточное развитие личной сферы (в частности, относительно узкий круг экспрессивно-выразительных форм проявлений аффекта). Всё это способствует формированию стёртых атипичных, редуцированных и маскированных форм аффективных расстройств.

Эмоциональные нарушения чаще всего носят характер своеобразной дистимии, в которой преобладает аффект недовольства с переживанием чувства утраты бодрости, свежести, потери радости при слабо выраженной собственной угнетённости с неотчётливым душевным дискомфортом. В редких случаях формируются депрессивные состояния, близкие к классической депрессии.

У всех больных в процессе развития болезни возникают более или менее выраженные невротические расстройства, которые представляют изменения личности на возникшие нарушения самочувствия, на особенности и степень выраженности нарушения микросоциальных связей, приносимые болезнью. К таким расстройствам можно отнести недовольство собой и окружающими с проявлениями капризности, негативизма, порой агрессивности, уменьшение нагрузок с ограничением интересов, снижение игровой активности, избегание школьных занятий вплоть до формирования «школьной фобии». Возможно развитие соматической самоуглублённости, настороженности в отношении своего здоровья, страха перед болезнью, её рецидивами, опасений за свою жизнь, психическое здоровье. В наиболее выраженных случаях ипохондрические переживания становятся основной составляющей социальной неприспособленности, утяжеляют течение заболевания и требуют специальной психо- и социокоррекционной работы.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]