Симптомы гликогенозов

Гликогеноз I типа

Заболевание может дебютировать в неонатальный период (тяжёлая гипогликемия и метаболический ацидоз), но чаще всего на 3-4-м месяце жизни. Основными симптомами являются гепатомегалия и гипогликемия. При осмотре у детей отмечают большой выступающий живот (за счёт увеличения размеров печени), локальные отложения жира, преимущественно на щеках («кукольное» лицо), ягодицах, бёдрах, мышечную гипотрофию и задержку роста. Могут возникать кожные ксантомы на локтях, коленях, ягодицах, бёдрах. Тяжёлая гипогликемия и лактат-ацидоз (повышение уровня молочной кислоты в крови) провоцируются задержками в кормлении и интеркуррентными инфекциями. Несмотря на значительное увеличение размеров, функции печени, как правило, не страдают. У некоторых больных описана интермиттирующая диарея неясного генеза. На втором-третьем десятилетии жизни могут появляться аденомы печени со склонностью к злокачественному перерождению. У некоторых больных развивается лёгочная гипертензия, прогрессирующая в сердечную недостаточность. При гликогенозе lb может происходить увеличение селезёнки. У большинства больных с гликогенозом lb типа на первом году жизни развивается нейтропения. Это объясняет склонность к инфекциям (рецидивирующие отиты, стоматиты, гингивиты, пневмонии, инфекции респираторного тракта, инфекции мочевого тракта и др.). Примерно у 75% больных с lb типом развиваются язвы слизистой кишечника, хроническое воспаление кишечника.

Клинические проявления гликогеноза III типа у детей сходны с симптомами гликогеноза I типа: гепатомегалия, задержка роста, гипогликемия, гиперлипидемия. У некоторых больных выявляют спленомегалию, но, в отличие от гликогеноза I типа, почки не увеличены и их функции не страдают. С возрастом эти проявления уменьшаются и даже могут полностью исчезнуть к пубертатному периоду. Миопатия, как правило, у детей не встречается, хотя в ряде случаев выявляют незначительную гипотонию и задержку приобретения двигательных навыков. Чаще всего миопатия проявляется у взрослых и может быть дистальной или генерализованной. У больных с дистальной миопатией наблюдают атрофию мышц конечностей, часто приводящую к периферической полиневропатии и болезни двигательных нейронов. Миопатия прогрессирует медленно. В некоторых случаях наблюдается генерализованная миопатия с поражением дыхательной мускулатуры. Кардиомиопатия развивается редко. У некоторых больных поражение печени так слабо выражено, что диагноз ставится при появлении мышечной симптоматики в более позднем возрасте.

Гликогеноз IV типа

Клинические проявления недостаточности ветвящего фермента гликогена довольно разнообразны. До недавнего времени считали, что болезнь проявляется только гепатоспленомегалией и приводит к раннему смертельному исходу на фоне печёночной недостаточности. Однако в ряде публикаций описаны атипичные формы заболевания с медленно прогрессирующей патологией печени или с преимущественным поражением сердечной мышцы. Считают, что некоторые случаи врождённой миопатии также могут быть связаны с этой наследственной патологией. Неврологический вариант заболевания у взрослых (болезнь с полиглюкозановыми тельцами) сходен по клиническим проявлениям с боковым амиотрофическим склерозом.

У пациентов с классической формой заболевания в раннем возрасте выявляют задержку развития и гепатомегалию. Цирроз прогрессирует и приводит к портальной гипертензии, асциту, расширению вен пищевода. У некоторых больных развивается гепатоцеллюлярная карцинома. Продолжительность жизни значительно снижена, и без трансплантации печени смертельный исход наступает на 4-5-м году жизни. В некоторых случаях заболевание может иметь более доброкачественное течение и прогрессировать медленнее.

Нервно-мышечные формы гликогеноза IV типа гораздо разнообразнее по клиническим проявлениям. В случае неонатальной формы (крайне редкой) характерны акинезия плода, деформации по типу артрогрипоза, водянка плода и ранняя смерть. Врождённая форма сопровождается преимущественным поражением скелетной и сердечной мускулатуры; для неё характерны мышечная гипотония и кардиомиопатия.

Гликогеноз VI типа

Клинические проявления сходны с таковыми при гликогенозе IX типа; характерны гепатомегалия и задержка роста с первого десятилетия жизни. Сердечная и скелетные мышцы не страдают. С возрастом эти симптомы становятся менее выраженными и даже могут полностью исчезнуть к пубертатному периоду. Наблюдают тенденцию к гипогликемии, которая никогда не бывает такой тяжёлой, как при гликогенозах I и III типов. Концентрация триглицеридов и кетоновых тел повышена незначительно.

Гликогеноз IX типа

Основные клинические проявления - гепатомегалия в результате накопления гликогена, задержка роста, повышение уровня печёночных трансаминаз, гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия. Симптоматическая гипогликемия и гиперкетонемия возникают у детей только после продолжительного голодания. Клинические проявления и биохимические изменения, как правило, с возрастом становятся мягче и после пубертатного периода у пациентов нет признаков заболевания.

Мышечные формы гликогеноза IX типа клинически сходны с болезнью МакАрдла и проявляются непереносимостью физических нагрузок, мышечными болями и рекуррентной миоглобинурией у подростков и взрослых. Реже встречается генерализованная мышечная слабость и дыхательная недостаточность в раннем возрасте. Морфологический признак заболевания - субсарколемальные скопления гликогена нормальной структуры.

Гликогеноз 0 типа

Первый симптом заболевания - гипогликемия натощак в раннем возрасте. Однако, как правило, она протекает бессимптомно. Рекуррентные приступы гипогликемии часто приводят к неврологическим нарушениям. У большого числа пациентов наблюдают задержку развития, которая, вероятно, связана с периодами гипогликемии. Гипогликемия возникает в утренние часы до первого приёма пищи. Размеры печени не увеличены, хотя может встречаться жировая дегенерация печени. У некоторых больных замедляется рост, который восстанавливается после начала диетотерапии. Небольшое число пациентов, описанное в литературе, скорее отражает малую долю диагностированных случаев, поскольку симптомы болезни не очень специфичны, а метаболические изменения не всегда интерпретируются врачами правильно.

Гликогеноз II типа

Выделяют несколько клинических форм. Для инфантильной формы заболевания с дебютом на первом году жизни характерны острое течение и ранний летальный исход. Для поздней формы болезни, манифестирующей в подростковом возрасте и позже, характерны отсутствие тяжёлых поражений сердца и более благоприятный прогноз.

При инфантильной форме заболевания активность альфа-гликозидазы практически отсутствует. Первые симптомы заболевания проявляются с первых месяцев жизни: трудности вскармливания, малая прибавка массы тела, дыхательные нарушения, часто осложняющиеся лёгочной инфекцией, задержка моторного развития. У большинства больных наблюдают генерализованную прогрессирующую мышечную слабость; дети не могут самостоятельно двигаться и удерживать голову. Несмотря на это, мышцы на ощупь твёрдые, даже гипертрофированные. Более чем у половины больных также отмечают макроглоссию и умеренную гепатомегалию. Активность КФК значительно повышена. У большинства детей грудного возраста с болезнью Помпе к 6 месяцу жизни развивается выраженная и прогрессирующая кардиомегалия. Накопление гликогена в миокарде вызывает утолщение стенок желудочков и межжелудочковой перегородки, в результате возникает гипертрофическая кардиомиопатия, прогрессирующая в дилатационную. При аутопсии размеры сердца более чем в три раза превышают норму. Довольно часто встречается фиброэластоз эндокарда. При ЭКГ выявляют укороченный интервал P-R. нередко в сочетании с высоким вольтажом комплексов QRS. Эти признаки типичны для заболевания и позволяют отличить его от других ранних кардиомиопатий. Инфантильная форма болезни Помпе приводит к смерти до 1 года, особенно если значительные нарушения сердечной деятельности проявились у детей до 6-месячного возраста

Поздняя форма болезни Помпе может дебютировать в любом возрасте - от первых лет жизни до зрелого возраста. Практически у всех пациентов с манифестацией заболевания после 2 лет не наблюдают выраженной патологии со стороны сердца; поражение мышц прогрессирует медленнее и прогноз заболевания менее тяжёлый, чем при инфантильной форме. Дебютирующие симптомы и вовлечение внутренних органов в патологический процесс отличается у разных больных, но все пациенты в качестве ведущего признака отмечают медленно прогрессирующую мышечную слабость. Проксимальные мышцы (туловища и нижних конечностей), как правило, поражаются в первую очередь, затем вовлекаются диафрагма и другие мышцы, участвующие в акте дыхания, что приводит к лёгочной недостаточности и нарушению дыхания во сне. Болезнь может также проявиться в зрелом возрасте (от 20 до 60 лет). Однако многие больные отмечают быструю утомляемость и одышку при физической нагрузке, которые беспокоили их с детства. У взрослых преобладающий симптом - медленно прогрессирующая мышечная слабость в нижних конечностях с вовлечением мышц туловища и/или дыхательной недостаточностью. По мере прогрессирования болезни исчезают глубокие сухожильные рефлексы. Приблизительно для одной трети всех взрослых пациентов характерно наличие дыхательной недостаточности.

Гликогеноз V типа

Заболевание дебютирует в подростковом возрасте или на 2-3-м десятилетии жизни и характеризуется непереносимостью физических нагрузок, миалгиями и слабостью мышц в момент нагрузок; в покое мышцы восстанавливаются. Эти симптомы возникают чаще всего в результате коротких и интенсивных нагрузок - бег на короткие дистанции, поднятие тяжестей - и менее интенсивных, но длительных, таких как подъем по лестнице, ходьба по снегу. Обычные нагрузки, например прогулка по ровной поверхности, не вызывают проблем. Довольно часто возникают болезненные крампи - судорожные сокращения мышц. Многие пациенты отмечают так называемый феномен «второго дыхания» - небольшой отдых после возникшего болевого приступа позволяет продолжить выполнение физического упражнения более легко. Миоглобинурию (с риском появления острой почечной недостаточности) наблюдают у половины пациентов.

Гликогеноз VII типа

Клинические проявления гликогеноза VII типа сходны с таковыми гликогеноза V типа. При этом заболевании наблюдают сочетание симптомов поражения мышечной и кроветворной ткани. У пациентов наблюдают повышение концентрации билирубина и числа ретикулоцитов, отражающее компенсированный гемолиз.

Другая отличительная особенность - отсутствие феномена «второго дыхания», характерное для гликогеноза V типа. Выделяют две клинические формы: взрослую - с постоянной мышечной слабостью (хотя большинство пациентов отмечают эти нарушения с юношеского возраста) и детскую мультисистемную форму с генерализованной мышечной слабостью, поражением центральной нервной системы (судороги, корковая слепота), сердечной ткани (кардиомиопатия) и органа зрения.

Гликогеноз IIb типа

Заболевание дебютирует после первого десятилетия жизни и характеризуется поражением скелетной и сердечной мышечной ткани.

Недостаточность фосфоглицераткиназы

Клинические проявления зависят от степени поражения трёх тканей - мышечной, нервной и клеток крови. Выделяют несколько клинических вариантов: сочетание несфероцитарной гемолитической анемии и поражения центральной нервной системы, изолированная миопатия или сочетание миопатии с поражением нервной системы. Миопатические формы сходны с гликогенозом V типа.

Гликогеноз XI типа

Первый случай заболевания был выявлен случайно при биохимическом обследовании пациента с миоглобинурией и высоким уровнем КФК. У всех больных наблюдают непереносимость физических нагрузок, мышечные боли и миоглобинурию.

Гликогеноз X типа

Клинические проявления - непереносимость физических нагрузок, мышечные боли и миоглобинурия. В некоторых случаях заболевание манифестирует и у носителей. При мышечной биопсии выявляют умеренно выраженное накопление гликогена.

Гликогеноз XII типа

Непереносимость физических нагрузок.

Гликогеноз XIII типа

Заболевание манифестирует в позднем возрасте прогрессирующей непереносимостью физических нагрузок, миалгией и повышенным уровнем КФК.

[1], [2], [3], [4], [5]