Паническое расстройство с агорафобией или без агорафобии - Лечение

Если диагностировано паническое расстройство (с агорафобией или без нее) и исключена соматическая или неврологическая патологии, то препаратами выбора обычно служат СИОЗС, но в некоторых ситуациях делается исключение.

У большинства больных с паническим расстройством, особенно при коморбидной большой депрессии или при наличии в анамнезе злоупотребления психоактивными веществами, лечение должно начинаться с СИОЗС. Первоначально больным с паническим расстройством назначают очень низкие дозы: 5-10 мг флуоксетина, 25 мг флувоксамина, 25 мг сертралина или 10 мг пароксетина. Пациента следует полностью проинформировать о побочных эффектах СИОЗС, особое внимание нужно уделить возможному повышению возбудимости. Следует также упомянуть о побочных эффектах в сексуальной сфере и риске развития маниакального состояния. Врач должен обратить внимание на сопутствующую терапию. Вначале СИОЗС назначают в утренние часы, учитывая возможность возбуждения. Но некоторые больные, напротив, испытывают сонливость - в этом случае прием препарата целесообразно перенести на вечер.

Дозу СИОЗС увеличивают постепенно, обычно один раз в неделю, внимательно наблюдая, не произошло ли на фоне повышения дозы усиления тревоги или учащения панических атак. Спустя несколько недель дозу можно наращивать быстрее. При усилении тревоги дозу снижают либо наращивают медленнее. Контроль концентрации СИОЗС в крови в клинической практике не используется, однако бывает необходимо следить за концентрацией сопутствующих препаратов, например, трициклических антидепрессантов.

Анксиолитический эффект СИОЗС обычно проявляется не ранее, чем через неделю после начала терапии. Терапевтическое действие достигает максимума через несколько недель или месяцев - в зависимости от переносимости препарата и, следовательно, скорости наращивания дозы. При паническом расстройстве эффективны те же дозы, что и при большой депрессии. Нижняя граница эффективных доз соответствует 20 мг/сут флуоксетина и пароксетина, 50 мг/сут сертралина, 150 мг/сут флувоксамина, 40 мг/сут циталопрама. Суточную дозу большинства СИОЗС можно принимать один раз в день.

Хотя убедительных данных о преимуществах в эффективности того или иного препарата нет, есть целый ряд факторов, влияющих на выбор препарата у данного конкретного больного. Например, если больной, наряду с СИОЗС, должен принимать другие препараты, выбор СИОЗС зависит от его влияния на цитохром Р450 - нужно избегать назначения препарата, который, влияя на метаболизм другого средства, может вызвать осложнения. Кроме того, нужно учитывать и различия в фармакокинетических показателях. Так, «недисциплинированным» больным предпочтительнее назначать препараты с длительным периодом полуэлиминации, например, флуоксетин. Если больной пропускает прием препарата с коротким периодом полуэлиминации, то возможно развитие синдрома отмены с рикошетным усилением тревоги. Но при приеме препарата с длительным периодом полуэлиминации эти явления встречаются редко. Но если больной будет нуждаться в назначении других препаратов, то лучше выбрать СИОЗС с более коротким периодом полуэлиминации. Так, из-за длительного периода жизни концентрация флуоксетина в крови остается достаточно высокой в течение нескольких недель после отмены препарата. Это затрудняет назначение других средств, особенно ингибиторов МАО и трициклических антидепрессантов, которые нередко назначают в случаях, резистентных к лечению.

Высокопотенциальные бензодиазепины показаны при паническом расстройстве, главным образом, в двух ситуациях. Во-первых, бензодиазепины могут быть препаратом выбора у больных, не имеющих зависимости от психотропного средства и коморбидной большой депрессии, когда необходимо быстро купировать парализующую больного тревогу (эффект СИОЗС развивается слишком медленно). Но даже в отсутствие анамнестических указаний на злоупотребление психотропными веществами больного необходимо подробно проинформировать о риске физической зависимости. Именно из-за этого риска бензодиазепины считаются препаратами второго ряда в лечении панического расстройства. Обычно больным назначают СИОЗС, а бензодиазепины используют только на начальном этапе для быстрого купирования симптомов.

Кроме того, применение бензодиазепинов предпочтительнее у больных с маниакальным состоянием в анамнезе. В отличие от других средств лечения панического расстройства, бензодиазепины не провоцируют манию и могут использоваться для лечения этого состояния.

Лечение бензодиазепинами, так же как и СИОЗС, начинают с низких доз. Обычно предпочтение отдается клоназепаму, отчасти из-за более высокого риска синдрома отмены при приеме алпразолама. Тем не менее имеются единичные сообщения, что клоназепам чаще вызывает усиление депрессии, чем алпразолам. У многих больных клоназепам эффективен в дозе 0,25-0,5 мг 2-3 раза в день (при необходимости допускается дополнительный прием той же дозы). При умеренно выраженном паническом расстройстве эффективная суточная доза обычно не превышает 2 мг. Но иногда для достижения полной ремиссии дозу приходится увеличивать до 4 мг/сут. Лечение алпразоламом начинают с дозы 0,25-0,5 мг 3 раза вдень с последующим ее увеличением до 2-6 мг/сут. Но в некоторых случаях дозу приходится увеличивать до 10 мг/сут - максимальной рекомендуемой дозы. Из-за короткого периода полуэлиминации алпразолам назначают 4 раза в день, при необходимости допускается прием дополнительной дозы.

При положительном эффекте прием препарата должен быть продлен как минимум на 6 месяцев. На фоне отмены бензодиазепинов может возникать абстинентная симптоматика. В этих случаях рекомендуют более медленное снижение доз в течение 1-2 месяцев. Отмену бензодиазепинов может облегчить и вспомогательная психотерапия когнитивно-поведенческого характера. Если пациент плохо переносит даже медленное снижение дозы, то рекомендуют заменить препарат на бензодиазепин с более длительным периодом полуэлиминации или добавить СИОЗС и лишь затем попытаться отменить бензодиазепин. При хорошем эффекте лечение целесообразно продолжать длительное время. Но многие больные тем не менее предпочитают отменить препараты как можно быстрее.

При неэффективности СИОЗС возможно назначение бензодиазепина, трициклического антидепрессанта или нового смешанного ингибитора обратного захвата серотонина и норадреналина (например, венлафаксина). До назначения трициклического антидепрессанта у пациентов с соматическими заболеваниями, детей и пожилых обязательна ЭКГ для исключения нарушений сердечной проводимости. Больных следует предупредить о возможности холинолитических побочных эффектов и ортостатической гипотензии. Лечение венлафаксином, так же как и СИОЗС, следует начинать с низкой дозы, поскольку он может вызвать преходящее усиление тревоги.

При тревожных расстройствах трициклические антидепрессанты эффективны в тех же дозах, что и при большой депрессии. Лечение панического расстройства имипрамином начинают с дозы 10 мг 1-2 раза вдень, затем ее увеличивают до 200 мг/сут (1,5-3 мг/кг/сут). Оптимальной считается доза 2,25 мг/кг/сут. Как и при приеме СИОЗС, увеличение дозы трициклического антидепрессанта в начале лечения производят постепенно, обычно на 10 мг 1-2 раза в неделю. Оптимальным считается уровень имипрамина и N-десметилимипрамина в пределах 110-140 нг/мл.

Нет достаточных данных об оптимальных дозах и концентрации в крови других трициклических антидепрессантов при лечении панического расстройства, и при проведении терапии следует ориентироваться на дозы и концентрации, применяемые в терапии большой депрессии. Терапевтическая концентрация в крови для дезипрамина составляет 125 нг/мл, для нортриптилина - 50-150 нг/мл (это единственный трициклический антидепрессант, у которого терапевтический диапазон при большей депрессии ограничен сверху). Стартовая доза дезипрамина обычно составляет 25 мг/сут, затем ее увеличивают до 150-200 мг/сут, в отдельных случаях - до 300 мг/сут. Лечение нортриптилином обычно начинают с дозы 10-25 мг/сут, а в последующем ее повышают до 100-150 мг/сут. У большинства соматически здоровых взрослых нет необходимости контролировать ЭКГ, но у детей и пожилых необходимо регистрировать ЭКГ перед каждым изменением дозы, учитывая возможность побочных эффектов, связанных с нарушением сердечной проводимости.

При неэффективности лечения препаратами первого и второго ряда возможно назначение ингибиторов МАО. Ингибиторы МАО высокоэффективны при паническом расстройстве, но их применение ограничено возможностью серьезных побочных эффектов. Одно из основных неудобств при лечении ИМАО заключается в необходимости перерыва в приеме препаратов («отмывочного» периода) между отменой СИОЗС и назначением ингибитора МАО. При наложении их действия возможен серотониновый синдром. После лечения СИОЗС короткого действия перерыв должен быть как минимум две недели, после приема препарата с длительным периодом полуэлиминации (например, флуоксетина) перерыв в лекарственной терапии должен продолжаться до двух месяцев. Лечение ИМАО обычно начинают с низкой дозы (15 мг фенелзина или 10 мг транилципромина), в последующем ее увеличивают один или два раза в неделю.

Дискутируется вопрос о целесообразности контроля активности МАО в тромбоцитах при большой депрессии, поскольку терапевтический эффект достигается только при значительном подавлении активности фермента. При лечении тревоги потребность в этой методике возникает крайне редко. При паническом расстройстве ИМАО обычно назначают 2-3 раза вдень, при этом эффективная доза фенелзина составляет 60-75 мг/сут (примерно 1 мг/кг), а транилципромина - 20-30 мг/сут.

Если применение ИМАО нежелательно, то в резистентных случаях комбинируют два антипанических средства, которые могут усиливать действие друг друга. Например, для усиления эффекта к СИОЗС добавляют бензодиазепин или наоборот. Комбинация трициклических антидепрессантов с бензодиазепинами также применяется достаточно широко. Недостатком данного подхода считается то, что побочные эффекты каждого из препаратов могут также потенцировать друг друга. Кроме того, нет убедительных данных, которые бы подтверждали эффективность этого подхода. Для большинства комбинаций (в том числе для комбинации одного из препаратов с психотерапией) не проведены рандомизированные клинические испытания, которые бы подтвердили их преимущество перед монотерапией. При комбинации лекарственных средств следует соблюдать осторожность, избегая препаратов, взаимодействие которых способно привести к опасным последствиям (например, СИОЗС и ИМАО). При комбинированной терапии могут быть использованы и препараты третьего ряда, в том числе антиконвульсанты (при наличии признаков биполярного расстройства) или антагонисты кальция.

Хотя с помощью одной из указанных схем у большинства больных удается добиться успеха, паническое расстройство часто имеет хроническое или рецидивирующее течение, поэтому лечение должно быть длительным. После получения эффекта больной должен продолжить прием препаратов в стабильной дозе в течение не менее 6 месяцев. Если больной быстро отреагировал на лечение, то оправдана попытка отменить препарат в пределах года. Если же состояние больного удалось стабилизировать с трудом, то необходима более длительная терапия. Практически для всех препаратов во избежание синдрома отмены рекомендуется медленное снижение дозы. По предварительным данным, вспомогательная психотерапия может облегчать процедуру снижения дозы у больных, длительное время принимавших то или иное средство .

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]