Психогенная боль в животе - Диагностика

Самым важным вопросом в разделе о психогенных абдоминалгиях является вопрос о критериях диагностики болей в животе. При этом важно отметить, что одна негативная диагностика (исключение органического заболевания со стороны внутренних органов) недостаточна: требуется выделение позитивных критериев диагностики. На основании опубликованных работ, посвященных этому вопросу при психогенных болях в животе с учетом существования критериев диагностики неврозов, а также анализа результатов исследования больных с абдоминальными болями, нами выделены ведущие и второстепенные критерии диагностики психогенных болей в животе.

Ведущие критерии диагностики болей в животе:

1. наличие болей в животе без органических изменений со стороны внутренних органов или при наличии определенных изменений, которые не в состоянии объяснить выраженность боли (алгически-органическая диссоциация);
2. связь и вовлеченность психических факторов в феномен боли:
   • наличие определенной временной связи между объективными стрессовыми событиями в жизни больного, дебютом и течением (усиление, обострение, уменьшение, исчезновение, изменение) абдоминальной боли;
   • наличие определенной связи между динамикой психогенной ситуации, субъективными переживаниями больного и течением абдоминальной боли;
   • наличие факторов, которые могли бы объяснить локализацию боли (наличие в анамнезе в окружении больного болей в животе - модель симптома), патологических (заболевание, травмы) и физиологических (беременность) состояний, наличие в структуре психогенных ситуаций, которые способствовали бы патологической фиксации внимания к абдоминальной зоне, и т. д.;
3. боли в животе не являются признаком психического (психиатрического) заболевания.

Дополнительные критерии диагностики болей в животе:

1. необычность клинических проявлений и течение абдоминальных болей и их непохожесть на известные соматические страдания;
2. изменение поведения больного (получение вторичных привилегий от наличия боли: группа инвалидности, регуляция семейных отношений, возможность избежания неприятных ситуаций и деятельности и т.д.);
3. наличие и других болевых проявлений в различных областях тела и зоне проекции внутренних органов, диффузные болевые проявления («болевая личность», pain-prone);
4. наличие у больного психопатологических расстройств;
5. диссоциация между выраженностью боли и поведением больного;
6. определенный эффект от психотерапии и применения психотропных средств;
7. наличие выраженного психовегетативного синдрома и склонность к пароксизмальному течению.

Необходимо выделить несколько аспектов, касающихся предложенных критериев.

Непростой может быть оценка генеза абдоминальных болей при наличии определенных изменений со стороны внутренних органов, если эти изменения не являются основой патогенеза боли, а служат лишь некоторым фоном. Длительное наблюдение за больным и постоянное сопоставление динамики клинической картины и динамики «минимального органического процесса» позволяют с уверенностью выявить его «фоновую» роль.

Тесная связь между динамикой ряда параметров психической сферы, событий в жизни больного с дебютом, динамикой течения и манифестацией клинической картины абдоминальных болей является сильным аргументом в пользу диагноза абдоминальных болей психогенной природы. Больные, как правило, в течение длительного периода (месяцы, годы) были нацелены на поиск органического субстрата своего заболевания, и возможность появления болей в связи с социопсихологическими факторами чаще всего представляется им маловероятной. Более того, мнение о том, что стрессы, переживания могут выявить и обострить наличие у больного соматического страдания, является вполне реальным и логичным. Поэтому от врача, ведущего поиск возможных психогенных причин болезни, требуются в известной степени определенное умение, гибкость, знание техники проведения подобного типа анализа. Главное состоит в том, что после подробного выявления клинических симптомов болезни необходимо также ненавязчиво, но целенаправленно уточнить представление больного о своем страдании (внутренняя картина болезни). В последующем надо выяснить анамнез жизни и пережитых стрессов, жизненных событий и установить принципиальные для доказательства психогенной природы заболевания факторы, отраженные в предложенных выше критериях. Выделенные дополнительные критерии чаще всего выявляются легче, так как они не требуют целенаправленного психологического анализа в отличие от критериев позитивной диагностики (ведущие критерии, пункты 2, а, б, в). Нередко признаки, отраженные в дополнительных критериях, являются достаточными для обоснования психогенной природы абдоминальных болей, однако возможность ошибки значительно больше, чем при применении ведущих критериев.

Характерная черта болей в животе психогенной природы - наличие сопутствующих полисистемных вегетативных проявлений. При этом закономерности течения абдоминальных болей во многом определяются, кроме указанных выше факторов психогенеза, также склонностью к пароксизмальности течения. Как правило, боль в животе у этих больных носит перманентно-пароксизмальный характер. Обследование больных позволило установить в их синдромальном «окружении» проявления гипервентиляционного и тетанического характера.

Таким образом, наличие яркого психовегетативного синдрома у данных больных - одна из особенностей их клинического проявления, а склонность к пароксизмам - отражение специфики их течения.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]