Патогенез гнойных гинекологических заболеваний

В настоящее время воспалительные заболевания органов малого таза имеют мультимикробное происхождение, в основе их лежит сложное взаимодействие между синергичными инфекционными агентами.

Женский организм, в отличие от мужского, имеет незамкнутую брюшную полость, которая через влагалище, цервикальный канал, полость матки и маточные трубы сообщается с внешней средой, и при некоторых условиях инфекция может проникать в брюшную полость.

Описывают два варианта патогенеза: первый - восходящее инфицирование флорой нижних отделов генитального тракта, второй - распространение микроорганизмов из экстрагенитальных очагов, в том числе из кишечника.

В настоящее время господствует теория о восходящем (интраканаликулярном) пути инфицирования.

Поврежденные ткани (микро- и макроповреждения при инвазивных вмешательствах, операциях, родах и т.п.) являются входными воротами инфекции. Анаэробы проникают из соседних экологических ниш слизистых оболочек влагалища и цервикального канала, а также отчасти - из толстой кишки, наружных половых органов, кожи; размножаются, распространяются и обусловливают патологический процесс. Восходящий путь инфицирования характерен и для других форм микроорганизмов.

При наличии ВМК микроорганизмы могут также распространяться по типу капиллярного эффекта по нитям, свисающим во влагалище. Описаны пути распространения строгих анаэробов с помощью сперматозоидов или трихомонад, в таких случаях они относительно легко попадают в матку, маточные трубы и брюшную полость.

По сведениям исследований, хламидии из цервикального канала проникают в слизистую оболочку тела матки и интраканаликулярным путем из эндометрия в маточные трубы. При наличии цервицита хламидии обнаруживались в эндометрии 41% больных, при наличии сальпингита - в 21% случаев, при этом клинические проявления эндометрита у женщин либо отсутствовали, либо были слабо выраженными.

На основе ультраструктурных исследований в эксперименте предположили, что серьезное скопление слизи, сопровождаемое отеком и потерей цилиарного эпителия, играет главную роль в повреждении труб в результате инфицирования Chlamydia trachomatis.

При осложненных формах воспаления и неблагоприятном течении процесса исследователи особенно часто из маточных труб изолировали С. trachomatis, откуда она выделялась вместе с Escherichia coli и Haemophilus influenzae в составе полимикробной инфекции. На основании этого авторы делают заключение, что С. trachomatis можно рассматривать как «средство продвижения» в случаях осложненной и тяжелой инфекции.

Указывают, что формирование тубоовариальных абсцессов в настоящее время происходит в результате вторичной инвазии С. trachomatis после первичного поражения маточной трубы и яичника гонококком. Выделяет две фазы такого поражения: первая - поражение маточной трубы с ее окклюзией, вторая - вторичное инфицирование трубы на фоне имеющихся изменений.

К специфическим возбудителям позже может присоединиться эндогенная флора нижних отделов генитального тракта - грамположительные и грамотрицательные аэробные бактерии, а также анаэробы, что ведет к прогрессированию заболевания и появлению осложнений гнойного процесса.

В эксперименте показано, что Tumor-Necrosis-Factor (TNF), выделяемый преимущественно макрофагами при воздействии Chlamydia trachomatis, является существенным компонентом патогенеза воспаления.

TNF (цитокины) найдены F.M.Guerra-Infante и S.Flores-Medina (1999) в перитонеальной жидкости пациенток с острым воспалением, при этом наиболее часто изолируемые микроорганизмы были Chlamydia trachomatis.

В механизме повреждения эндотелия маточных труб гонококками P.A. Rice с соавт. (1996) отводят место липоолигосахаридам и пентидоглюконам. Эти амины также стимулируют хемотаксис полиморфноклеточных лейкоцитов, метаболиты которых могут повреждать ткань. Авторы подчеркивают, что изучению иммунологических механизмов развития воспаления должно уделяться больше внимания. LSvenson (1980) считает, что N. gonorrheae вызывает повреждение эпителиальных клеток и отличается большей вирулентностью, чем С. trachomatis.

Иммунопатологические нарушения при развитии воспаления - чрезвычайно сложный и динамичный процесс. Нарушения в общих чертах представляются следующим образом: в начале острого бактериального или вирусного воспалительного процесса основная роль принадлежит цитокинам (некоторые интерлейкины, интерфероны, TNF - фактор некроза опухоли и другие), а также полисахаридам и мурамилпептидам бактериальной стенки, являющимся неспецифическими активаторами В-лимфоцитов и плазматических клеток. Поэтому в первые 1-2 недели от начала генерализованного инфекционного процесса наблюдается поликлональная активация В-клеточного звена, сопровождающаяся подъемом сывороточного содержания антител разных классов и самой разной антигенной специфичности, в том числе за счет патологического подъема синтеза и секреции многочисленных ввдоъ аутоантител.

По прошествии 7-10 и более дней от дебюта заболевания основное значение начинают иметь специфические иммунные реакции (выработка антител к возбудителю и продуктам его жизнедеятельности), а также антигенспецифические Т-клетки. По мере затухания острого инфекционного процесса обычно происходит плавное снижение продукции гетероклональных антител и одновременное нарастание продукции (титров) антител к специфичным антигенам возбудителя инфекции. При этом сначала наблюдается увеличение синтеза специфических антител класса Ig M, который еще через 2 недели сменяется синтезом антител класса Ig G той же антигенной направленности. Специфические антитела способствуют элиминации возбудителя из организма в основном за счет механизмов опсонизации, активации системы комплемента и антителозависимого лизиса. На этих же этапах происходит активация и дифференцировка антигенспецифичных цитотоксических Т-лимфоцитов, обеспечивающих избирательное уничтожение собственных клеток организма, содержащих возбудители. Последнее достигается либо за счет запуска генетически детерминированной программы гибели клеток (апоптоз), либо за счет выброса Т-лимфоцитами и натуральными киллерами цитолитических факторов, повреждающих мембраны тех клеток организма, на которых происходит презентация фрагментов антигенов возбудителей.

После завершения острого периода болезнь может перейти в хроническую вялотекущую форму со стертой симптоматикой либо происходит клиническое излечение, сопровождающееся полной элиминацией инфекционного возбудителя. Однако чаще всего наблюдается сохранение возбудителя в организме хозяина на фоне установления новых, близких к нейтральным взаимоотношений между микро- и макроорганизмом. Последнее характерно практически для любых вирусов человека (за очень редкими исключениями), а также для многих невирусных форм микрофлоры типа хламидий, микоплазм и др. Соответствующие феномены проявляются в виде персистирующей или латентной инфекции и относительно редко сопровождаются реактивацией инфекционной патологии.

Выживание микроорганизмов в условиях постоянно действующей системы иммунологического надзора требует изощренной тактики ускользания из-под контроля иммунной системы хозяина. Эта тактика базируется на использовании целого ряда адаптивных механизмов, позволяющих, во-первых, осуществлять общее (генерализованное) ингибирование иммунитета, напряженность которого становится недостаточной для элиминации возбудителя, во-вторых, включать некоторые дополнительные механизмы, позволяющие микроорганизму оставаться «невидимым» для эффекторных механизмов иммунитета, либо индуцировать их толерантность, и, в-третьих, извращать иммунные реакции организма хозяина, снижая их противомикробную активность. Стратегия персистенции микроорганизмов в обязательном порядке включает, с одной стороны, общую иммуносупрессию (разной степени выраженности), которая может быть пожизненной, а с другой - приводит к извращению эффекторных звеньев иммунитета.

Эндосальпингит морфологически характеризуется наличием воспалительного инфильтрата, состоящего, главным образом, из полиморфно-ядерных лейкоцитов, макрофагов, лимфоцитов, плазматических клеток, а при при абсцедировании - гнойных телец.

Воспалительный процесс слизистой оболочки трубы (эндосальпингит) переходит на мышечную оболочку, где возникают гиперемия, расстройства микроциркуляции, экссудация, образуются периваскулярные инфильтраты, интерстициальные отеки.

Далее поражаются серозный покров трубы (перисальпингит), покровный эпителий яичника (периоофорит), затем воспаление распространяется на брюшину малого таза.

Яичник вовлекается в воспалительный процесс не всегда, так как покрывающий его зародышевый эпителий служит довольно мощным барьером на пути распространения инфекции, в том числе и гнойной.

Однако после разрыва фолликула инфицируется его гранулезная оболочка, возникает гнойный оофорит, затем пиовар. Вследствие склеивания фимбрий и развития спаек в ампулярной части трубы возникают мешотчатые «опухоли» с серозным (гидросальпинкс) или гнойным (пиосальпинск) содержимым. Воспалительные образования в яичниках (кисты, абсцессы) и сливающиеся с ними гидросальпинкс и пиосальпинкс образуют так называемую тубоовариальную «опухоль», или воспалительное тубоовариальное образование.

Хронизация, прогрессирование и периодическое обострение воспалительного процесса происходят на фоне дезинтеграции мышечной ткани маточных труб, а также глубоких функциональных и структурных изменений сосудов придатков матки вплоть до развития аденоматозной пролиферации.

При сформированном гидросальпинксе наблюдаются не только глубокие морфологические, но и не менее тяжелые функциональные изменения трубы, поэтому любые реконструктивные операции в этих случаях обречены на неудачу.

У большинства больных в яичниках обнаруживаются кистозные изменения различного характера - от мелких одиночных до крупных множественных кист. У некоторых больных внутренняя выстилка кист не сохраняется или представлена индифферентным эпителием. Основную массу составляют фолликулярные кисты, а также кисты желтого тела.

Хроническая стадия характеризуется наличием инфильтратов - тубоовариальных образований - с исходом в фиброз и склерозом тканей. В стадии обострения тубоовариальные образования значительно увеличиваются в объеме, что дает право приравнивать на практике этот процесс к острому.

При частых рецидивах хронического гнойного сальпингита значительно возрастает опасность инфицирования кистоз-ных образований. Этому способствует формирование единого тубоовариального конгломерата, нередко имеющего общую полость. Поражение яичников практически всегда протекает в форме абсцесса, возникающего вследствие нагноения кист. Только такой механизм позволяет себе представить возможность развития крупных и притом множественных абсцессов яичника.

Проведенные нами исследования показали, что современная антибактериальная терапия привела к значительным изменениям клиники и морфологии гнойного воспаления. Все реже встречаются экссудативные формы воспаления. У пациенток с хроническим гнойным процессом роль первичного возбудителя не имеет существенного значения. Морфологические изменения заключаются прежде всего в стирании каких-либо различий из-за полиэтиологичности микробного фактора. Морфологическую специфику трудно определить по особенностям структурных изменений стенок маточных труб и клеточному составу воспалительного инфильтрата. Исключение составляют туберкулезные сальпингиты, при которых всегда обнаруживают специфические гранулемы в слизистой оболочке и стенках труб.

Второй путь - распространение микроорганизмов из экстрагенитальных очагов, в том числе из кишечника - встречается чрезвычайно редко, однако необходимо помнить о такой возможности.

Т.Н.Hung up с соавт. сообщают о случае тазового абсцесса (двусторонний гнойный сальпингит и абсцесс дугласова пространства) у virgo, вызванного Salmonella, что подтверждает редкий вариант возникновения тазовой инфекции при участии гастроинтестинальных микроорганизмов у пациентов с гастроэнтеритом. Аналогичный случай тубоовариального абсцесса, вызванного Salmonella, описывают E.Kemmann и L.Cummins (1993). Очевидное заражение произошло за девять месяцев до операции по поводу абсцесса.

Современная антибактериальная терапия ограничила возможности гематогенного и лимфогенного путей распространения возбудителей гнойной инфекции, которые в настоящее время имеют значение лишь при генерализации инфекционного процесса.

О наличии помимо восходящего других путей распространения инфекции сообщает W.J.Hueston (1992), наблюдавший больную с тубоовариальным абсцессом, развившимся через 6 лет после гистерэктомии, что исключает наиболее распространенный восходящий путь распространения инфекции. У пациентки не было и сопутствующего аппендицита или дивертикулита. Автор предположил, что источником абсцедирования явилось предшествующее операции подострое воспаление в придатках.

Аналогичный случай описал N.Вehrendt с соавт. (1994). Тубоовариальный абсцесс развился у пациентки через 9 месяцев после гистерэктомии по поводу миомы матки. До операции в течение 11 лет больная использовала ВМК. Возбудителем абсцесса явился Actinomyces Israilii.

Таким образом, в заключение можно сказать, что многообразие повреждающих агентов и факторов, смена возбудителей воспалительных процессов, применение различных методов лечебного воздействия, из которых особо следует выделить антибиотикотерапию, привели к изменению классической клинической и патоморфологической картины гнойного воспаления.

Следует подчеркнуть, что в основе гнойного воспаления практически всегда лежит необратимый характер процесса. Необратимость его обусловлена не только перечисленными выше морфологическими изменениями, их глубиной и выраженностью, но и функциональными нарушениями, при которых единственным рациональным методом лечения является хирургический.

Течение гнойного процесса во многом определяется состоянием иммунной системы.

Иммунные реакции - важнейшее звено патогенеза гнойного процесса, во многом определяющее индивидуальные особенности течения и исход заболевания.

У 80% женщин с хроническим воспалением придатков матки вне обострения, по данным иммуноцитобиохимических исследований, диагностируется персистирующий, латентно текущий воспалительный процесс, а у четверти пациенток выявлены риск или наличие иммунодефицитного состояния, что требует проведения иммунокорригирующей терапии. Исходом длительно протекающих рецидивирующих воспалительных процессов являются гнойные воспалительные заболевания придатков матки.

Таким образом, рассуждая о концепции этиологии и патогенеза гнойных заболеваний в гинекологии, можно сделать определенные выводы.

1. В настоящее время гноеродная микрофлора любой генитальной локализации носит преимущественно ассоциативный характер, при этом грамотрицательные и анаэробные микроорганизмы являются основными деструктивными факторами. В то же время гонококк как возбудитель гнойного процесса в трубах и реже в матке и яичнике не только не утратил своего значения, но и повысил степень своей агрессии за счет сопутствующей микрофлоры, и в первую очередь ИППП.
2. В современных условиях характерным является прогрессирование нагноения и последующей деструкции тканей на фоне активной антибактериальной терапии, поэтому при воспалительном процессе гениталий той или иной локализации степень и выраженность интоксикации, равно как и возможность развития септических осложнений, значительно возрастает ввиду повышающейся вирулентности и резистентности микрофлоры.
3. Недостаточность иммунной системы у больных с гнойными заболеваниями органов малого таза является не только следствием тяжелого воспалительного процесса и длительного лечения, но и во многих случаях причиной новых рецидивов, обострений и более тяжелого течения послеоперационного периода.
4. В ближайшей перспективе не следует ожидать уменьшения числа гнойных процессов гениталий и послеоперационных гнойных осложнений. Это связано не только с увеличением числа больных с иммунопатологией и экстрагенитальной патологией (ожирение, анемия, сахарный диабет), но и со значительным ростом оперативной активности в акушерстве и гинекологии. Речь идет, в частности, о значительном росте числа абдоминальных родов, эндоскопических и общехирургических операций.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]