Доброкачественное пароксизмальное головокружение - Диагностика

При доброкачественном пароксизмальном позиционном головокружении анамнез не предоставляет исчерпывающих сведений для установления диагноза. Важнее проведение обследования больного неврологом или отоневрологом по стандартному протоколу. Специфичными тестами для установления доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения являются позиционные тесты Дикса-Холлпайка, Брандта-Дароффа и др.

Позиционную пробу Дикса-Холлггайка выполняют следующим образом: пациент садится на кушетку и поворачивает голову на 45 град. вправо или влево. Затем врач, фиксируя руками голову пациента, быстро перемещает его в положение лёжа на спине, при этом голова пациента свешивается за край кушетки и находится в расслабленном состоянии, удерживаемая руками врача. Врач наблюдает за движениями глаз пациента и опрашивает его о возникновении головокружения. Необходимо заранее предупредить пациента о возможности появления типичного для него головокружения и убедить в обратимости и безопасности данного состояния. Возникающий при этом типичный для доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения нистагм обязательно имеет латентный период, что связано с некоторой задержкой в движении сгустка в плоскости канала или отклонении купула при наклоне головы. Поскольку частицы имеют определённую массу и движутся под действием силы тяжести в жидкости с определённой вязкостью, существует короткий период набора скорости оседания.

Типичный позиционный нистагм для доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения вращательный и направлен в сторону земли (геотропный). Это характерно только для патологии заднего полукружного канала. Вращательное направление нистагма обусловлено организацией вес тибулоокулярного рефлекса от заднего полукружного канала, в котором конечным звеном являются глазные мышцы, в том числе косые, при сокращения которых и возникает вращательное движение глаз. При отведении глаз в противоположную сторону от земли можно наблюдать вертикальные движения. Нистагм, характерный для патологии горизонтального канала имеет горизонтальное направление, для переднего - торсионное, но направленное от земли (агеотропно).

Латентный период (время от выполнения нуклона до появления нистагма) для патологии заднего и переднего полукружных каналов не превышает 3-4 с., для горизонтального - 1-2 с. Длительность позиционного нистагма для каналолитиаза заднего и переднего каналов не превышает 30-40 с., горизонтального 1-2 мин. Купулолитиаз характеризуется более длительным позиционным нистагмом. Всегда типичный позиционный нистагм доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения сопровождается головокружением, которое возникает вместе с нистагмом, уменьшается и исчезает также гармонично. При возвращении больного с доброкачественным пароксизмальным позиционным головокружением в исходное положение сидя часто можно наблюдать реверсивный нистагм и головокружение, направленные в противоположную сторону и, как правило, менее яркие, чем при наклоне. При повторении теста нистагм и головокружение повторяются с гармонично сниженными характеристиками.

При исследовании горизонтального полукружного канала для определения доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения надо провести повороты головы и тела пациента, лежащего на спине, соответственно вправо и влево с фиксированием головы в определённых положениях. Для доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения горизонтального канала позиционный нистагм тоже является специфичным и сопровождается позиционным головокружением.

Наибольшее расстройство равновесия больные с доброкачественным пароксизмальным позиционным головокружением испытывают в положении стоя с запрокинутой или повёрнутой в плоскости поражённого канала головой, что было показано при проведении исследований с использованием статокинетических проб и объективных электронных систем регистрации отклонении центра тяжести.

Лабораторные исследования

Лабораторные исследования не имеют специфических проявлений при доброкачественном пароксизмальном позиционном головокружении, однако в небольшой группе больных с макроглобулинемией могут способствовать выявлению этиологии заболевания.

Инструментальные исследования

Следует учитывать, что доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение сопровождается периферическим вестибулярным нистагмом, который подавляется фиксацией взора, поэтому при визуальном исследовании больного не всегда удается его зарегистрировать. Рекомендуется применять устройства, усиливающие визуальное наблюдение нистагма и устраняющие фиксацию взора. Простейшие приспособления - очки Блессинга или Френзеля с астигматическими или диоптрическими (+20) линзами. Электроокулография в традиционном её исполнении не позволяет регистрировать торсионные (вращательные) движении глаз, но даёт возможность получать информацию о горизонтальной и вертикальной составляющих нистагменного цикла. Современные диагностические системы видео окулографии, состоящие из непрозрачных очков со встроенными инфракрасными камерами слежения и математической обработкой движений глаз, позволяют объективно и с большой точностью регистрировать нистагм. Как правило, в подобных диагностических системах ведётся регистрация не только нистагма, но и положения больного в момент исследования и комментариев к его ощущениям.

Дифференциальная диагностика доброкачественного пароксизмального головокружения

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение сопровождается позиционным головокружением, обусловленным патологией внутреннего уха. Однако позиционное головокружение может иметь и центральные причины. Прежде всего, это заболевания задней черепной ямки, в том числе опухоли, для которых характерно наличие неврологической симптоматики, выраженное расстройство равновесия и центральный позиционный нистагм.

Центральный позиционный нистагм характеризуется, прежде всего, особым направлением (вертикальным или диагональным); фиксация взора не оказывает на него влияния или даже его усиливает, не всегда он сопровождается головокружением и не истощается (длится в течение всего времени, пока больной находится в положении, при котором он появился).

Позиционный нистагм и головокружение могут сопровождать развитие рассеянного склероза и вертебрально-базилярную недостаточность, однако при этом будет регистрироваться характерная для обоих заболеваний неврологическая симптоматика.

Показания к консультации других специалистов

Наиболее важные специалисты для диагностики доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения - невролог и оториноларинголог (отоневролог или сурдолог). Поскольку это заболевание имеет специфические проявления (позиционный нистагм и позиционное головокружение), консультации других специалистов и дополнительные методы исследования, кроме вестибулометрических, для установки диагноза не потребуются.

[1], [2], [3], [4], [5]