Паралич гортани (парез гортани) - Причины и патогенез

Причины паралича гортани (пареза гортани)

Паралич гортани - полиэтиологичное заболевание. Оно может быть обусловлено сдавленном иннервирующих её структур или вовлечением нервов в патологический процесс, развивающийся в этих органах, их травматическим повреждением, в том числе при хирургических вмешательствах на шее, грудной клетке или черепе.

Параличи центрального генеза в зависимости от топографии поражения по отношению к nucleus ambiguus условно разделяют на надьядерные (кортикальные и кортикобульбарные) и бульбарные. Кортикальные параличи всегда двусторонние в соответствии с иннервацией от двигательного ядра; возможные m причини контузил, врожденный церебральный паралич, энцефалит, билирубиновая энцефалопатии, диффузный атеросклероз сосудов головного мозга. Кортикобульбарный паралич может возникать а результате повреждения области перекреста кортикобульбарного тракта, например, при недостаточности кровообращения в бассейне позвоночной артерии, окклюзии последней. Бульбарный паралич может быть следствием нарушения кровообращения в бассейнах позвоночной, задней и передней нижней мозжечковой, верхних, средних, нижних латеральных ветвей мозжечковых артерий; а также полисклероэа, сирингобульбии, сифилиса, бешенства, энцефалита, полиомиелита, внутримозжечковых опухолей. Для развития симптоматики паралича гортани достаточно частичного повреждении ядра. Паралич гортани центрального генеза составляет примерно 10% случаен. Основные причины периферического паралича гортани:

• медицинская травма при операции на шее и грудной клетке;
• сдавление нервного ствола на протяжении за счёт опухолевого или метастатического процесса в области шеи и грудной клетки, дивертикула трахеи или пищевода, гематомы или инфильтрата при травмах и воспалительных процессах, при увеличении размеров сердца и дуги аорты (тетрада Фалло), митральный порок, аневризма аорты, гипертрофия желудочков, дилатация лёгочной артерии);
• неврит воспалительного, токсического или метаболического генеза (вирусный, токсический (отравления барбитуратами, органофосфатами и алкалоидами), гипокальциемический, гипокалиемический, диабетический, тиреотоксический).

Самая частая причина паралича - патология щитовидной железы и медицинская травма при операциях на ней. При первичном вмешательстве частота осложнений составляет 3%, при повторном - 9%; при хирургическом лечении рака щитовидной железы - 5,7%. У 2,1% больных паралич диагностируют на дооперационном этапе.

Патогенез паралича гортани (пареза гортани)

При параличе гортани страдают все три функции гортани. Выраженность клинической симптоматики и морфофункциональных изменений гортани зависит от степени денервации и характера компенсаторно-приспособительных изменений, положения парализованной голосовой складки, развития атрофических процессов в мышечном аппарате гортани, состояния перстнечерлаловидного сустава. Тяжесть заболевания при одностороннем параличе обусловлена незамыканием голосовой щели, а при двустороннем параличе, наоборот, срединным положением голосовых складок, приводящим к стенозу гортани.

Сроки наступления атрофии мышц гортани точно не определены, носят индивидуальный характер и зависят от степени денервации и удаления голосовой складки от средней линии. Атрофия голосовой складки ухудшает течение одностороннего паралича гортани, так как приводит к дополнительной её латерализации и снижению тонуса. Черпаловидные хрящи на стороне паралича часто смещены к здоровой стороне, ротированы кпереди. Результаты электромиографнческих исследований доказывают, что полная денервация голосовой складки с мышечной атрофией при параличе гортани развивается нечасто, в большинстве случаев диагностируют какой-либо уровень синкинезии и реиннервации. При длительно существующем параличе происходит анкилоз черпаловидного сустава, обнаруживаемый при зондировании.

Дыхательные пути защищены от аспирации во время глотания несколькими рефлекторными механизмами, включающими движение гортани вверх и наклон её вперед, аддукцию голосовых складок, координацию дыхания и глотании. Такая защита нарушается при параличе гортани, особенно в ранние сроки его развитии и в норме подъём гортани при глотании сопровождается закрытием голосовой щели. У пациентов с параличом гортани этого не происходит, неповреждённая голосовая складка занимает более возвышенное положение. Компенсация утраченных функций при одностороннем параличе гортани осуществляется посредством изменения напряжения аддукторов, форсирования голоса для повышения подскладкового давления, изменения конфигурации надскладкового пространства. Клинически это выражается в смещении голосовой щели при фонации в сторону паралича за счёт перемещения здоровой голосовой складки на противоположную сторону, гипертрофией вестибулярных складок. При двустороннем параличе гортани с интермедианным положением голосовых складок чаще со временем происходит их смещение к средней линии с развитием стеноза гортани.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]