Диагностика нарушения полового развития

Основным принципом диагностических исследований при врожденной патологии полового развития является выяснение анатомического и функционального состояния всех звеньев, составляющих понятие пола.

Осмотр половых органов. При рождении ребенка в определении пола врач руководствуется строением наружных гениталий («акушерский пол»). При агенезии гонад и полной форме тестикулярной феминизации строение наружных гениталий всегда женское, поэтому вопрос об избрании женского гражданского пола решается однозначно, несмотря на генетический и гонадный пол, который в последнем случае будет мужским. При синдроме тестикулярной феминизации диагноз в ряде случаев может быть установлен в допубертатном возрасте при наличии тестикулов в «больших губах» или паховых грыжах. Пальпация экстраабдоминально расположенных яичек позволяет выяснить их размер, консистенцию, предположить возможность опухолевых изменений.

При брюшном крипторхизме у мальчиков и тяжелых формах врожденной дисфункции коры надпочечников у детей с женским генетическим и гонадным полом строение полового члена может быть нормальным, что нередко приводит к ошибочной оценке новорожденной девочки как мальчика с крипторхизмом. При синдроме Клайнфельтера строение наружных половых органов при рождении нормальное мужское, что не позволяет на основании обычного осмотра поставить диагноз. Интерсексуальное строение наружных гениталий у новорожденного требует более глубокого обследования для установления формы патологии и выбора пола. Зондирование влагалища (урогенитального синуса) позволяет выявить отсутствие или резкое укорочение его при синдроме тестикулярной феминизации и неполной маскулинизации. Зондирование влагалища необходимо во всех случаях первичной аменореи для исключения его аплазии. Ректальное пальцевое обследование позволяет установить наличие и размер матки, определяющейся при агенезии и дисгенезии гонад, а также врожденной дисфункции коры надпочечников у девочек и отсутствующей при неполной маскулинизации и тестикулярной феминизации. Ультразвуковое исследование позволяет уточнить состояние матки и гонад.

Соматическое обследование включает в себя выявление характерных признаков развития скелета, мышечной системы, жировой клетчатки. Уже при рождении осмотр позволяет выявить характерные признаки синдрома Шерешевского-Тернера (малый рост, крыловидные кожные складки шеи, укорочение IV-V пястных и плюсневых костей, отечность (лимфостаз) конечностей и т. п.).

Высокорослость в пубертатном периоде с формированием евнухоидных пропорций скелета является одним из признаков гипогонадизма. Наоборот, при раннем насыщении организма ребенка неадекватно большим количеством половых гормонов формируется характерное строение скелета: укорочение трубчатых костей конечностей создает впечатление «хондродистрофических» пропорций. Подобное строение скелета характерно для врожденной дисфункции коры надпочечников. В пубертатном периоде особое значение приобретает характер развития вторичных половых признаков. Раннее проявление мужских половых признаков с неопределенным строением наружных гениталий подтверждает диагноз врожденной дисфункции коры надпочечников у девочки. Отсутствие полового оволосения и менструаций при своевременном развитии молочных желез и женских черт фигуры характерно для синдрома тестикулярной феминизации. Недостаточность полового оволосения при ложном мужском гермафродитизме говорит о степени недостаточности андрогенной функции тестикулов (или нечувствительности тканей к андрогенам). Развитие молочных желез у мальчика является частым при синдроме Клайнфельтера. Следует помнить, что некоторые формы врожденной патологии полового развития сопровождаются характерными пороками развития внутренних органов. Так, при синдроме тестикулярной феминизации встречаются аномалии развития почек и мочеточников, при синдроме Шерешевского-Тернера - врожденные пороки сердца и сосудов, почек.

Отсутствие гонад при агенезии или их недостаточность при дисгенезии уже с пубертата, по принципу «обратной связи», вызывает активацию гипоталамо-гипофизарной системы, что нередко приводит к развитию гипоталамической патологии по типу «синдрома кастраций» (вегетативно-сосудистая дистония, нарушения обмена, трофики). Поэтому такие больные требуют систематического наблюдения за колебаниями АД, массы тела, признаками появления дистрофических «стрий» на коже. При необходимости назначается электроэнцефалографическое исследование. Нормализация состояния гипоталамо-гипофизарной системы является косвенным показателем компенсации дефицита половых гормонов.

Генетическое обследование необходимо, а в неонатальном периоде - один из основных методов диагностики. Внедрение в практику определения полового хроматина (ПХ) всем новорожденным позволит уже при рождении выявить такие заболевания, как синдром Клайнфельтера, чистую агенезию гонад с мужским генетическим полом, синдром тестикулярной феминизации, синдром Шерешевского-Тернера, позволит дифференцировать врожденную дисфункцию коры надпочечников и идиопатическую внутриутробную вирилизацию наружных гениталий у девочек (положительный ПХ) от брюшного крипторхизма у мальчиков и форм ложного мужского гермафродитизма (отрицательный ПХ). Исследование Y-хроматина флюоресцентным методом дает возможность выявить наличие Y-хромосомы, что особенно важно для решения вопроса об удалении зачатков внутрибрюшинно расположенных гонад у больных с синдромом Шерешевского-Тернера (мозаичная форма) и «чистой» агенезией гонад, так как их зачатки у больных с XY-кариотипом особенно опасны в онкологическом отношении. В сомнительных случаях необходимо определение хромосомного набора (кариотипа).

Рентгенологическое и ультразвуковое обследование. Рентгенография кистей с лучезапястными суставами в динамике позволяет следить за скоростью созревания скелета и оценивать адекватность заместительной терапии, а также выявляет характерные аномалии развития скелета (укорочение пястных костей, деформация Маделунга и т. п.). Рентгенография черепа и турецкого седла дает возможность охарактеризовать состояние гипофиза, выявить эндокраниоз или симптомы повышения внутричерепного давления, остеопороз костей черепа. Рентгеноконтрастные методы (пневмопельвиграфия, синусо-вагинография, внутривенная пиелография) необходимы для уточнения состояния половых органов и исключения сопутствующих пороков развития мочевой системы. При этом высока информативность и ультразвукового исследования.

Гормональное обследование содержания 17-кетостероидов (17-КС) и 17-оксикортикостероидов (17-ОКС), 17-оксипрогестерона (17-ОП) необходимо при подозрении на врожденную дисфункцию коры надпочечников: повышенный уровень 17-КС и 11-ОП при нормальном или сниженном содержании 17-ОКС говорит в пользу данной патологии. Проба с подавлением функции коры надпочечников дексаметазоном и одновременной стимуляцией гонад хорионическим гонадотропином позволяет выяснить их источник (надпочечниковый или гонадальный), оценить способность гонад отвечать на стимуляцию, дает определенную информацию для диагностики опухолевых процессов в надпочечниках или гонадах. Функциональную активность последних характеризуют результаты исследования тестостерона и эстрадиола.

Исследование гонадотропинов (ЛГ и ФСГ в крови и /или моче) позволяет дифференцировать гипо- и гипергонадотропный гипогонадизм от первично-гонадальных поражений (агенезии, дисгенезии). В пубертатном и постпубертатном возрасте характерно повышение уровня гонадотропных гормонов, особенно ФСГ.

Гистологическое исследование гонад является завершающим этапом обследования. Оно необходимо для исключения нередко встречающегося при врожденной патологии полового развития опухолевого изменения гонад. Особенно это важно при выявлении Y-хромосомы у больных с «чистой» агенезией гонад, при синдромах Шерешевского-Тернера и гонадальной двуполости, а также при всех формах ложного мужского гермафродитизма с внутрибрюшинным расположением гонад. Кроме того, оно дает четкое представление о прогнозе функциональной активности гонады.

Дифференциальная диагностика нарушения полового развития

Дифференциальная диагностика синдрома Шерешевского-Тернера проводится с фенотипически сходным синдромом Нунана, описанным в 1963 г., протекающим, как правило, без грубых хромосомных нарушений. Синдром Нунана встречается у больных обоего пола. Характерный симптомокомплекс у пациентов мужского пола ранее называли синдромом Шерешевского-Тернера у мужчин. Предполагают, что заболевание вызвано аутосомной генной мутацией, передающейся доминантным путем. Имеются наблюдения семейных форм заболевания в нескольких поколениях, в частности с передачей по мужской линии. Синдром Нунана характеризуется всеми аномалиями соматического развития, наблюдающимися при синдроме Шерешевского-Тернера, однако половое развитие у большинства больных не нарушено. Иногда может сохраняться фертильность. У отдельных больных встречаются кариотип 46,ХХ/45,Х или 46,XY/45,X, иногда - делеция короткого плеча Х-хромосомы. Это сопровождается различными по тяжести проявлениями дисгенезии яичников или тестикулов, крипторхизмом и т. п.

Синдром Шерешевского-Тернера необходимо дифференцировать также от «тернероидной» формы синдрома дисгенезии тестикулов по наличию при последнем нормального мужского кариотипа или мозаицизма 46,XY/45,X (что при синдроме Шерешевского-Тернера встречается редко), удовлетворительному развитию тестикулов и, как правило, более выраженной маскулинизации наружных гениталий.

«Чистую» агенезию гонад дифференцируют от гипогонадотропного гипогонадизма по уровню гонадотропинов (повышенному при первой и сниженному при второй форме патологии), от евнухоидной формы синдромов дисгенезии тестикулов и неполной маскулинизации по удовлетворительному развитию тестикулов, а с синдромом неполной маскулинизации - и по отсутствию при последнем дериватов мюллеровых производных.

Основным методом диагностики и дифференциальной диагностики истинного гермафродитизма - наиболее редкой формы патологии полового развития - является гистологическое доказательство гонадальной двупол ости.

Дифференциальная диагностика синдрома неполной маскулинизации проводится с синдромом дисгенезии тестикулов и врожденной дисфункцией коры надпочечников. В отличие от синдрома дисгенезии тестикулов при синдроме неполной маскулинизации матка отсутствует, влагалище представляет собой укороченный слепой мешок. В отличие от врожденной дисфункции коры надпочечников у девочек больные с синдромом неполной маскулинизации имеют отрицательный половой хроматин, не имеют матки и яичников и в пубертате идут не с опережением, а с отставанием костного возраста от фактического, у них развиваются мужские вторичные половые признаки.

Дифференциальную диагностику синдрома тестикулярной феминизации следует проводить с синдромом неполной маскулинизации, синдромом дисгенезии тестикулов и врожденной аплазией влагалища и матки (синдром Рокитанского-Кюстера-Майера). В допубертате отличить первые два синдрома друг от друга клинически невозможно. Однако в пубертате в отличие от синдрома неполной маскулинизации при тестикулярной феминизации идет спонтанное развитие молочных желез. Основным дифференциально-диагностическим признаком от синдрома дисгенезии тестикулов является отсутствие матки. При синдроме Рокитанского-Кюстера-Майера влагалище и матка отсутствуют, своевременно спонтанно развиваются женские вторичные половые признаки, имеются положительный половой хроматин и нормальные яичники.

Дифференцировать идиопатическую врожденную вирилизацию наружных гениталий приходится от врожденной дисфункции коры надпочечников у девочек: и в том, и в другом случае генетический, гонадный пол и внутренние гениталии - женские, наружные гениталии - половонеопределенные. Только гормональная диагностика (избыток надпочечниковых андрогенов, 11-ОП, повышение уровня 17-КС мочи) и в старшем возрасте ускорение созревания скелета и преждевременное половое развитие по гетеросексуальному (мужскому) типу позволяют провести дифференциальный диагноз.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]