Нарушение полового развития - Обзор информации

Пол - понятие комплексное, состоящее из нескольких взаимосвязанных звеньев репродуктивной системы: генетической структуры половой клетки (генетический пол), морфоструктуры гонад (гонадный пол), баланса половых гормонов (гормональный пол), строения половых органов и вторичных половых признаков (соматический пол), психосоциального и психосексуального самоопределения (психический пол), определенной роли в семье и обществе (социальный пол). В конечном итоге пол - это биологически и социально обусловленная роль субъекта в семье и обществе.

Формирование пола человека проходит в онтогенезе несколько этапов.

• I этап. Пол будущего организма предопределяется в момент оплодотворения и зависит от сочетания в зиготе половых хромосом: XX набор соответствует женскому, XY - мужскому полу. С Y-хромосомой связана активность гена-активатора HY-генов, определяющих развитие первичной гонады в мужском направлении. Они запускают синтез HY-антигена и белков-рецепторов к нему, гены которых локализованы в других хромосомах. Другая система генов Y-хромосомы обеспечивает развитие придатка яичка, семенных пузырьков, семявыносящего протока, предстательной железы, наружных гениталий в мужском направлении, а также инволюцию мюллеровых производных.
• В половых клетках первичной гонады (и при XY, и при XX хромосомных наборах) есть рецепторы к HY-антигену, в то время как в соматических клетках они имеются только при XY-наборе в структуру соматических рецепторов к HY-антигену входит особый вид бета-микроглобулина, тогда как рецепторы половых клеток к HY-антигену (и XY, и XX) не связаны с этим специфическим белком. Вероятно, этим и объясняется бипотенциальность первичной гонады.
• II этап. Между 7-й и 10-й неделей внутриутробного развития происходит формирование половых желез в соответствии с набором половых хромосом.
• III этап. Между 10-й и 12-й неделей эмбриогенеза образуются внутренние гениталии. Функционально полноценные тестикулы в этот период выделяют особый пептидный гормон, вызывающий рассасывание мюллеровских производных. При отсутствии тестикулов или при их патологии с нарушением продукции антимюллерова гормона развиваются внутренние женские половые органы (матка, трубы, влагалище) даже у эмбриона с генетическим мужским полом (46.XY).
• IV этап. Между 12-й и 20-й неделей эмбриогенеза идет формирование наружных гениталий. Определяющую роль в мужском развитии на этом этапе играют андрогены (независимо от их источника) - тестикулярные, надпочечниковые, поступающие из материнского организма (при наличии у матери андрогенпродуцирующих опухолей или в связи с приемом андрогенных препаратов). При отсутствии андрогенов и при нарушении рецепторной чувствительности к ним наружные гениталии формируются по женскому («нейтральному») типу даже при наличии 46,XY кариотипа и нормальной функции эмбриональных тестикулов. Возможно и развитие промежуточных вариантов (неполной маскулинизации).
• V  этап. Опускание тестикулов в мошонку. Происходит между 20-й и 30-й неделей эмбриогенеза. Механизм, вызывающий или нарушающий продвижение тестикулов, до конца не ясен. Однако несомненно, что и тестостерон, и гонадотропины причастны к этому процессу.
• VI этап половой дифференцировки происходит уже в пубертатном возрасте, когда окончательно формируются связи в системе гипоталамус - гипофиз - гонады, активируется гормональная и генеративная функция гонад и закрепляется социально-половое самосознание, определяющее роль субъекта в семье и обществе.

Причины и патогенез нарушения полового развития. По этиологии и патогенезу врожденные формы нарушения полового развития можно разделить на гонадальные, экстрагонадальные и экстрафетальные; среди первых двух большая доля приходится на генетическую патологию. Основными генетическими факторами этиологии форм врожденной патологии полового развития являются отсутствие половых хромосом, избыток их числа или их морфологические дефекты, которые могут возникать в результате нарушений мейотического деления хромосом (оогенеза и спермиогенеза) в организме родителей или при дефекте деления оплодотворенной яйцеклетки (зиготы) на первых этапах дробления. В последнем случае возникают «мозаичные» варианты хромосомной патологии. У части больных генетические дефекты проявляются в виде аутосомных генных мутаций и не распознаются при световой микроскопии хромосом. При гонадальных формах нарушается морфогенез гонады, что сопровождается как патологией антимюллеровой активности тестикулов, так и гормональной (андрогенной или эстрогенной) функции гонады.

Причины и патогенез нарушения полового развития

Клиническая характеристика основных форм врожденной патологии полового развития

Вьщеляя клиническую форму как определенную нозологическую единицу, следует всегда учитывать, что между близко расположенными на шкале этапов эмбриогенеза видами патологии могут существовать промежуточные типы, в отдельных чертах несущие признаки соседних форм.

Основные клинические признаки врожденной патологии.

Диагностика различных форм врожденной патологии полового развития

Основным принципом диагностических исследований при врожденной патологии полового развития является выяснение анатомического и функционального состояния всех звеньев, составляющих понятие пола.

Осмотр половых органов. При рождении ребенка в определении пола врач руководствуется строением наружных гениталий («акушерский пол»). При агенезии гонад и полной форме тестикулярной феминизации строение наружных гениталий всегда женское, поэтому вопрос об избрании женского гражданского пола решается однозначно, несмотря на генетический и гонадный пол, который в последнем случае будет мужским. При синдроме тестикулярной феминизации диагноз в ряде случаев может быть установлен в допубертатном возрасте при наличии тестикулов в «больших губах» или паховых грыжах. Пальпация экстраабдоминально расположенных яичек позволяет выяснить их размер, консистенцию, предположить возможность опухолевых изменений.

При брюшном крипторхизме у мальчиков и тяжелых формах врожденной дисфункции коры надпочечников у детей с женским генетическим и гонадным полом строение полового члена может быть нормальным, что нередко приводит к ошибочной оценке новорожденной девочки как мальчика с крипторхизмом. При синдроме Клайнфельтера строение наружных половых органов при рождении нормальное мужское, что не позволяет на основании обычного осмотра поставить диагноз.

Диагностика нарушения полового развития

Лечение врожденной патологии полового развития складывается из нескольких аспектов. Основным вопросом является установление гражданского пола больного, адекватного его биологическим и функциональным данным с учетом прогноза возможности половой жизни.

При соответствующих определенному полу недоразвитых гениталиях, отсутствии или хирургическом удалении гонад, а также при нарушениях роста необходимо проведение гормональной коррекции развития, формирующей приближающийся к норме фенотип и обеспечивающей нормальный уровень половых гормонов.

Хирургическая коррекция пола предусматривает формирование наружных гениталий в зависимости от избранного пола (феминизирующая или маскулинизирующая реконструкция), а также решение вопроса о судьбе гонад (их удаление, выведение из брюшной полости или низведение тестикулов в мошонку). При избрании мужского пола больным с дисгенезией тестикулов удаление рудиментарной матки с нашей точки зрения не обязательно, так как в дальнейшем ее наличие не дает каких-либо осложнений. Часть больных с синдромом неполной маскулинизации и тестикулярной феминизации нуждается в создании искусственного влагалища.

Лечение нарушения полового развития