Рак яичек

Рак яичек - редкая, но принципиально излечимая онкология мужской репродуктивной системы. Под этим названием в клинической практике почти всегда подразумеваются опухоли из зародышевых клеток (germ cell tumours, ГЗО), которые составляют около 95% случаев и подразделяются на семиномы и несеминомные опухоли (эмбриональный рак, опухоль желточного мешка, хориокарцинома, тератома, смешанные варианты). Правильная стратификация на семиному/несеминому определяет тактику лечения и маршрутизацию пациента. [1]

Ключ к успеху - соблюдение онко-алгоритма: ранняя высокоингвинальная орхифуникулэктомия (без биопсии через мошонку), корректное стадирование по TNM/AJCC, интерпретация сывороточных маркеров (альфа-фетопротеин, хорионический гонадотропин, лактатдегидрогеназа) и выбор стратегии: наблюдение, химиотерапия платиносодержащими схемами, лучевая терапия (для части семином), ретроперитонеальная лимфодиссекция, резекция остаточных масс. Такой «пакет» позволил довести 5-летнюю выживаемость до >95% в развитых странах. [2]

В последние годы появились важные новшества. Международные гайдлайны усилили акцент на активном наблюдении в стадии I (особенно при семиномах), на органосохраняющих подходах в строго отобранных случаях, а также на использовании микроРНК-371a-3p как нового высокочувствительного биомаркера (пока не повсеместно внедрённого, но активно исследуемого). Роль ПЭТ/КТ с фтордезоксиглюкозой уточнена: она полезна при постхимиотерапевтических остаточных массах у семином, но не показана для первичного стадирования большинства больных. [3]

Важная особенность - возраст и контекст: рак яичка чаще всего встречается у мужчин 15-44 лет и тесно связан с фертильностью. Поэтому сперма-банкинг до начала лечения, обсуждение гормональных и сексуальных последствий, долгосрочный контроль сердечно-сосудистых и метаболических рисков после платиносодержащей химиотерапии - не «добавки», а часть стандарта. [4]

Код по МКБ-10 и МКБ-11

В МКБ-10 рак яичка кодируется в блоке C62 «Злокачественное новообразование яичка» с детализацией по латеральности и статусу опущения (например, C62.11 - «злокачественное новообразование опустившегося правого яичка», C62.12 - левого; C62.10 - неуточнённого опустившегося). Коды C62.0-C62.9 охватывают различные варианты, включая неопустившееся яичко и неуточнённые случаи. Для расчётов, отчётности и страховой документации используют наиболее конкретный подуровень. [5]

В МКБ-11 рак яичка находится в разделе «Злокачественные новообразования мужских половых органов» с рубрикой 2C80 «Злокачественные новообразования яичка» и выделенной позицией 2C80.2 «Опухоль из зародышевых клеток яичка» (включая семиному, эмбриональный рак, опухоль желточного мешка и др.). В МКБ-11 используют посткоординацию (например, добавить расширяющий код латеральности), что повышает точность кодирования. [6]

Таблица 1. Часто используемые коды

Ситуация	МКБ-10 (пример)	МКБ-11 (пример)
Рак яичка, правый, опустившийся	C62.11	2C80 (основной блок) + XK9K (правый)
Рак яичка, левый, опустившийся	C62.12	2C80 + XK8G (левый)
Рак яичка неуточнённый	C62.9	2C80.Z
Опухоль из зародышевых клеток (семинома/НСГЗО)	C62.* (по локализации)	2C80.2 (+ латеральность)

Эпидемиология

По оценке GLOBOCAN, в мире ежегодно регистрируется порядка 70-75 тысяч новых случаев рака яичка, при этом смертность остаётся низкой благодаря высокой чувствительности опухолей к платиносодержащей химиотерапии. Заболеваемость растёт в ряде стран Европы и Северной Америки уже несколько десятилетий; причины тренда комплексны. [7]

Это самая частая злокачественная опухоль у мужчин 15-44 лет. Пик приходится на возраст 25-34 года для несемином и 35-39 лет для семином. Несмотря на рост заболеваемости, 5-летняя выживаемость в развитых странах превышает 95%, а в группах благоприятного прогноза - ещё выше. [8]

Региональные различия заметны: наиболее высокие показатели - в Северной и Западной Европе, Новой Зеландии и Австралии, ниже - в Азии и Африке. Миграционные и поведенческие факторы обсуждаются как возможные объяснения, но прямых причинно-следственных связей пока нет. [9]

Современные программы наблюдения и стандартизованные протоколы позволили сократить смертность с 1970-х годов, когда в практику вошла цисплатиновая химиотерапия. Это один из лучших примеров успеха онкологии, где чёткий маршрут лечения определяет исход. [10]

Таблица 2. Эпидемиологические ориентиры

Показатель	Значение (ориентир)
Новые случаи в мире (2020)	≈74 500
Возрастной пик	25-39 лет
5-летняя выживаемость (высокодоходные страны)	>95%
Тренд	Рост заболеваемости, снижение смертности

Причины

Единой «причины» нет: это мультифакторный процесс, в основе которого лежат нарушения развития зародышевых клеток и предраковое состояние - интраканальцевая неоплазия (germ cell neoplasia in situ, GCNIS). Считается, что ключевые события происходят ещё в утробе, а клиническая манифестация наступает в молодом возрасте под действием гормональных и средовых факторов. [11]

Генетическая предрасположенность доказана: семейная история увеличивает риск в 2-12 раз; описаны ассоциации с вариантами в KITLG, CHEK2 и ряде других генов, влияющих на развитие половых клеток. При этом одиночные драйвер-мутации встречаются относительно редко, а хромосомные нарушения (например, i(12p)) - чаще. [12]

Много внимания уделяется пренатальным факторам: воздействию эндокринных дизрапторов, курению матери, низкой массе тела при рождении, преждевременности. Эти влияния не доказывают причинность у конкретного человека, но объясняют популяционные различия и долгосрочные тренды. [13]

Наконец, иммунные и эпигенетические механизмы участвуют и в естественном течении, и в формировании лекарственной резистентности (например, к цисплатину). Это направление активно изучается, в том числе через призму новых биомаркеров (микроРНК-371a-3p). [14]

Факторы риска

Классический и наиболее сильный фактор - крипторхизм. Даже после ранней орхиопексии риск остаётся повышенным, хотя и ниже, чем без коррекции; риск затрагивает и контралатеральный яичко, но в меньшей степени. Поэтому мужчинам с анамнезом крипторхизма рекомендуют самоосмотры и низкий порог для УЗИ. [15]

К другим факторам относят семейный анамнез ГЗО, личную историю рака яичка, атрофию яичек, бесплодие/тяжёлые нарушения сперматогенеза и синдромы «тестикулярной дисгенезии». Обсуждается вклад роста тела (высокий рост) и некоторые поведенческие факторы, но их вклад умеренный. [16]

Микрокальцинаты яичек сами по себе не требуют активного скрининга, но в сочетании с факторами риска (бесплодие, крипторхизм, атрофия, история рака) служат поводом для тщательного наблюдения. Это отражено в европейских руководствах по сексуальному и репродуктивному здоровью. [17]

Факторы окружающей среды (эндокринные дизрапторы) и эпигенетика - предмет исследований. Пока эти данные используются больше для популяционного анализа, чем для индивидуального прогноза. [18]

Таблица 3. Факторы риска и практические выводы

Фактор	Относительный риск/замечание	Что делать
Крипторхизм (даже после орхиопексии)	Существенно ↑ риск	Самоосмотр, низкий порог для УЗИ
Семейный анамнез ГЗО	Риск ↑ в 2-12 раз	Информирование, раннее обращение
Бесплодие, тяжёлый ОАТ	Ассоциация с ГЗО	УЗИ при симптомах, онконастороженность
Микрокальцинаты + факторы	Повышенный риск	Диспансерное наблюдение

Патогенез

У подавляющего большинства постпубертатных ГЗО предшественником служит GCNIS - клональная популяция зародышевых клеток с нарушениями дифференцировки. Под действием гормональных и средовых стимулов эти клетки трансформируются в инвазивные опухоли - семиномы или несеминомы. [19]

Семинома фенотипически ближе к примордиальным зародышевым клеткам и часто экспрессирует KIT/KITLG-сигналинг; несеминомы демонстрируют большее разнообразие дифференцировок (эмбриональные, экстраэмбриональные). Для многих опухолей характерна добавочная хромосома 12p (i(12p)). [20]

Чувствительность к цисплатину - одна из причин высокой излечимости. Однако часть опухолей развивается резистентность, в которой участвуют изменения экспрессии микроРНК (включая miR-371a-3p), сигнальных путей и репарации ДНК. Это обосновывает исследования по персонализации спасительной терапии. [21]

Отдельная биология у детских/препубертатных ГЗО и у редких «ретроперитонеальных/медиастинальных» первичных очагов; их ведут по специализированным протоколам. В данной статье фокус - постпубертатные тестикуллярные ГЗО. [22]

Симптомы

Самый частый симптом - безболезненное уплотнение или увеличение яичка. Реже отмечаются тяжесть, дискомфорт в мошонке, тупая боль в паху/животе. Любое новое, не исчезающее уплотнение - повод для немедленного УЗИ. [23]

У части пациентов манифестация связана с метастазами: боли в пояснице (ретроперитонеальные узлы), кашель/одышка (лёгкие), гинекомастия при высокой бета-ХГЧ. Острые боли и отёк могут имитировать перекрут или орхоэпидидимит, но онкопроцесс нужно исключать всегда. [24]

Кровь в моче, выраженная потеря массы тела, лихорадка - менее типичные проявления, требующие расширенной диагностики. В целом рак яичка - «тихий», поэтому самоосмотр и низкий порог к УЗИ критически важны. [25]

Нужно помнить о гормональных и фертильных аспектах: снижение либидо, признаки гипогонадизма возможны как проявления фоновой дисфункции, так и последствий терапии, что требует обсуждения заранее. [26]

Таблица 4. «Красные флаги»

Признак	Комментарий
Безболезненное уплотнение яичка	Немедленное УЗИ
Новая гинекомастия	Исключить высокую бета-ХГЧ
Боль в спине без травмы	Подумать о ретроперитонеальных узлах
Острый отёк/боль	Исключить перекрут, но помнить про рак

Классификация, формы и стадии

По гистотипу выделяют семиномы и несеминомные ГЗО (эмбриональный рак, опухоль желточного мешка, хориокарцинома, тератома, смешанные формы). Гистология определяет выбор лучевой терапии и объём хирургии при остаточных массах. [27]

Стадирование - по TNM (AJCC, 8-е издание) с учётом сывороточных маркеров (S-категория). Клинические стадии: I (ограничено яичком), II (ретроперитонеальные узлы), III (отдалённые метастазы). Дополнительно для метастатических ГЗО используют прогностическую классификацию IGCCCG (благоприятная, промежуточная, неблагоприятная группы). [28]

Особенность маркеров: альфа-фетопротеин практически не повышается при чистой семиноме; значимый рост АФП заставляет вести пациента как несеминомный вариант (исключение - лёгкие, нестойкие «пограничные» повышения по лабораторным причинам). Бета-ХГЧ может повышаться и при семиноме. [29]

ПЭТ/КТ с ФДГ в первичном стадировании не рекомендуется (исключение - определённые сценарии у семином с остаточными массами >3 см после химиотерапии). Для стадирования используют КТ/МРТ грудной клетки, живота и таза. [30]

Таблица 5. TNM (упрощённо) и маркеры

Компонент	Суть
T	T1-T4: от ограниченной опухоли до инвазии соседних структур
N	N0/N1-3: регионарные (ретроперитонеальные) узлы
M	M0/M1: отдалённые метастазы
S	S0-S3: уровни АФП/ХГЧ/ЛДГ после орхиэктомии

Осложнения и последствия

Без лечения опухоль прогрессирует: ретроперитонеальные, медиастинальные, лёгочные метастазы, реже - ЦНС и висцеральные. Высокие уровни бета-ХГЧ могут вызывать гинекомастию и гормональные симптомы. Теротомные компоненты склонны к росту даже при нормальных маркерах, требуя хирургического контроля. [31]

Терапия тоже имеет «цену»: платиносодержащие схемы связаны с риском нейро- и нефротоксичности, ототоксичности, поздних сердечно-сосудистых событий и вторых опухолей. Лучевая терапия у семином увеличивает риск вторых опухолей и ССЗ в отдалённой перспективе; это учтено при сдвиге в сторону наблюдения/химиотерапии у части пациентов. [32]

Фертильность и андрогенный статус страдают у части пациентов вследствие исходной патологии яичек и лечения. Сперма-банкинг до начала терапии - стандарт хорошей практики. При двустороннем поражении/единственном яичке обсуждают органосохраняющие опции в строго отобранных случаях. [33]

Психологические, сексуальные и социальные последствия значимы в молодом возрасте, поэтому программы реабилитации и долгосрочного наблюдения - обязательны. [34]

Когда обращаться к врачу

Немедленно - при обнаружении уплотнения, асимметрии или безболезненного увеличения яичка: требуется первичное УЗИ в кратчайшие сроки. Задержка даже на недели ухудшает исходы. [35]

Срочно - при острой боли и отёке мошонки: исключить перекрут, но не забыть о раке, особенно если «воспаление» не укладывается в клинику. [36]

Планово - при гинекомастии без очевидной причины, необъяснимой боли в пояснице, стойком кашле/одышке у молодых мужчин: эти симптомы могут быть манифестацией метастазов. [37]

Любые отклонения в анализах (повышение бета-ХГЧ/АФП) требуют онкоурологической оценки и повторного подтверждения с учётом биологического периода полураспада маркеров. [38]

Диагностика

Шаг 1. УЗИ мошонки с допплером. Это «золотой старт»: метод быстро отличает солидную опухоль от кисты, орхита или перекрута. Любая солидная опухоль считается злокачественной до доказательства обратного. Биопсия через мошонку противопоказана. [39]

Шаг 2. Маркеры крови до операции. Определяют альфа-фетопротеин, бета-ХГЧ и лактатдегидрогеназу. Комбинация маркеров помогает предположить тип опухоли и будет нужна для стадирования (S-категория) и мониторинга. При подозрении - сохраняют сыворотку для возможного анализа miR-371a-3p (там, где доступно). [40]

Шаг 3. Высокоингвинальная орхифуникулэктомия. Это и лечение, и окончательная верификация диагноза. Через паховый доступ удаляют яичко с семенным канатиком - вмешательство снижает риск диссеминации и позволяет корректно оценить гистологию. [41]

Шаг 4. Стадирование. КТ грудной клетки, живота и таза (или МРТ для живота/таза); ПЭТ/КТ - не рутинно, но у семином с остаточными массами >3 см после химиотерапии выполняют ФДГ-ПЭТ через 6-8 недель для решения о тактике. Маркеры перепроверяют с учётом их периода полураспада. [42]

Таблица 6. Мини-алгоритм диагностики

Этап	Что делаем	Зачем
1	УЗИ мошонки	Подтвердить солидную опухоль
2	Маркеры (АФП, бета-ХГЧ, ЛДГ)	Тип/стадирование/мониторинг
3	Орхифуникулэктомия	Лечение + гистология
4	КТ/МРТ ± ФДГ-ПЭТ (по показаниям)	TNM и план терапии

Дифференциальная диагностика

С опухолью могут «спутать» эпидидимоорхит и перекрут: при инфекции характерны боль, лихорадка, положительный ответ на антибиотики; при перекруте - внезапная сильная боль, положительные «урологические» пробы, допплер-признаки ишемии. УЗИ быстро расставляет точки над «i». [43]

Солидно-кистозные образования (сперматоцеле, гидроцеле) обычно доброкачественны, но при сомнении предпочтительно повторить УЗИ в профильном отделении. Любая сомнительная солидная масса - показание к паховому доступу, а не к пункции. [44]

У молодых мужчин боли в спине и похудание часто трактуют как «мышечные», но при сочетании с симптомами яичек нужна визуализация ретроперитонеума. «Ложноположительные» маркеры (например, ЛДГ при травме/гепатите, лёгкий подъём АФП при гепатопатии) оценивают в динамике. [45]

MiR-371a-3p показывает высокую точность при активном ГЗО, но при тератоме и в долгой ремиссии может быть «нем»; тест пока не заменяет стандартные маркеры и визуализацию, а дополняет их там, где доступен. [46]

Лечение

Первая и обязательная ступень - высокоингвинальная орхифуникулэктомия. Она диагностирует и лечит первичный очаг, снижает уровень маркеров и позволяет корректно стадировать болезнь. При единственном яичке или двустороннем поражении органосохраняющие вмешательства допустимы лишь в специализированных центрах и при строгих показаниях (малые образования, необходимость сохранения эндокринной функции), с обязательной последующей терапией GCNIS при выявлении. [47]

Семинома, стадия I (pT любой, N0 M0). Современный стандарт - активное наблюдение с чётким графиком КТ/МРТ и маркеров, поскольку риск рецидива невысок, а излечение при рецидиве почти всегда достигается. Адъювантная монохимиотерапия карбоплатином (AUC 7, 1-2 цикла) или лучевая терапия ретроперитонеальных зон - альтернативы при невозможности наблюдения, но учитывая отдалённые риски, гайдлайны смещаются в пользу наблюдения. [48]

Несеминомная ГЗО, стадия I. Три равноценных пути: наблюдение (особенно при отсутствии сосудистой инвазии), 1 цикл BEP как адъювант у группы повышенного риска (лимфо-васкулярная инвазия), либо первичная ретроперитонеальная лимфодиссекция в избранных случаях с высокими требованиями к опыту центра. Выбор индивидуализируют с учётом профиля риска, доступности и предпочтений пациента. [49]

Семинома, стадия II. При IIA возможны лучевая терапия или системная химиотерапия; при IIB-IIC предпочтительнее BEP×3 или EP×4 (если есть опасения по блеомицину). Лучевая терапия используется осторожно (отбор по объёму/размеру), учитывая долгосрочные риски. [50]

Несеминомная, стадия II. Часто начинают с системной химиотерапии (для благоприятной группы - BEP×3 или EP×4; для промежуточной/неблагоприятной - эскалация по IGCCCG, возможны VIP при противопоказаниях к блеомицину). При нормализации маркеров затем выполняют резекцию остаточных ретроперитонеальных масс, так как тератома и некроз визуально неотличимы, а тератома может расти. [51]

Метастатическая болезнь (III стадия). Лечение определяется прогнозом IGCCCG. Для благоприятного - BEP×3; для промежуточного/неблагоприятного - BEP×4 или VIP×4. При резистентности/рецидиве рассматривают спасительные режимы и высокодозную химиотерапию с аутологичной поддержкой стволовых клеток в референс-центрах. [52]

Остаточные массы. У семином после химиотерапии и масс >3 см выполняют ФДГ-ПЭТ через 6-8 недель; при отрицательном ПЭТ - наблюдение, при положительном - обсуждение резекции/лучевой. У несемином стандарт - хирургическое удаление всех резектабельных остаточных очагов при нормализованных маркерах, независимо от ПЭТ, из-за риска жизнеспособной тератомы/рака. [53]

Фертильность и гормоны. Сперма-банкинг до лечения рекомендуется всем, кто планирует отцовство. После терапии возможны временные и стойкие нарушения сперматогенеза и гипогонадизм; требуется мониторинг тестостерона, при необходимости - заместительная терапия. Восстановление фертильности часто происходит через 12-24 месяца, но не гарантировано. [54]

Новейшие биомаркеры. Сывороточная микроРНК-371a-3p демонстрирует высокую чувствительность/специфичность для активной ГЗО и перспективна для мониторинга, раннего выявления рецидива и сокращения объёма визуализации. Тест находится на стадии внедрения; стандартизация порогов и показаний продолжается. [55]

Отказ от избыточной визуализации/лучевой нагрузки. EAU позволяет использовать МРТ вместо КТ у молодых пациентов при условии доступности и качества. ПЭТ не применяют для первичного стадирования: это не улучшает исходы и ведёт к ненужным вмешательствам. [56]

Поддержка костного мозга и токсичности. При BEP важно мониторировать лёгочную токсичность блеомицина и избегать высоких концентраций кислорода при наркозе. Нефро- и ототоксичность цисплатина требуют коррекции гидратации и наблюдения; схемы EP/VIP используют, если блеомицин противопоказан. [57]

Таблица 7. Базовые режимы химиотерапии (ориентиры)

Сценарий	Режим	Примечания
Благоприятный прогноз	BEP×3 или EP×4	EP - если блеомицин нежелателен
Промежуточный/неблагоприятный	BEP×4 или VIP×4	Выбор по противопоказаниям к BLM
Адъювант при NSGCT стадия I (риск)	BEP×1	Альтернатива наблюдению/RPLND
Семинома стадия I (адъювант)	Карбоплатин AUC7×1-2	Если наблюдение невозможно

Профилактика

Специфического скрининга для бессимптомных мужчин без факторов риска не разработано. Основные меры - информированность и самоосмотр у молодых мужчин, особенно при анамнезе крипторхизма, бесплодии, атрофии яичек или семейной истории. Ранняя орхиопексия при крипторхизме снижает риск в долгосрочной перспективе. [58]

Избегание вредных воздействий во время беременности (курение, потенциальные эндокринные дизрапторы) - рекомендация общественного здравоохранения, сформированная на основании ассоциативных данных. Индивидуализированный генетический скрининг обсуждают у семей с несколькими случаями ГЗО. [59]

У мужчин с микрокальцинатами и сопутствующими факторами риска целесообразны диспансерные наблюдения, но без избыточной визуализации. У бесплодных - комплексная оценка мужского здоровья, так как бесплодие само по себе связано с широким спектром неблагополучий. [60]

После лечения важны отказ от курения, контроль веса, давления и липидов - это снижает риск отдалённых сердечно-сосудистых осложнений после платины и лучевой терапии. [61]

Прогноз

При локализованных стадиях излечение достигается у подавляющего большинства пациентов; даже при метастатическом процессе чувствительность к платине обеспечивает высокие шансы на ремиссию. Выбор корректной стратегии первой линии и дисциплинированное наблюдение - главные детерминанты успеха. [62]

На прогноз влияет тип опухоли (семинома/несеминома), стадия TNM и уровень маркеров (S-категория), а при метастазах - группа IGCCCG. Своевременная резекция остаточных масс при несеминомах уменьшает риск поздних рецидивов, связанных с тератомой. [63]

Отдалённые риски (ССЗ, вторые опухоли) требуют длительного, структурированного наблюдения. Молодой возраст - аргумент в пользу минимизации лучевой нагрузки и избыточной терапии, если это безопасно. [64]

Перспективы улучшаются за счёт внедрения miR-371a-3p (ранняя детекция рецидивов, индивидуализация наблюдения) и оптимизации режимов (один цикл BEP в адъюванте при NSGCT-I у группы риска, деэскалация у семином). [65]

FAQ

Можно ли обойтись без химиотерапии при стадии I?
Да. У большинства пациентов со стадией I возможно активное наблюдение с высоким шансом окончательного излечения, а при рецидиве - эффективная терапия. Решение персонализируют. [66]

Почему нельзя делать биопсию через мошонку?
Такой доступ нарушает лимфатические пути и повышает риск диссеминации. Стандарт - паховый доступ с орхифуникулэктомией. [67]

Повышен АФП, а в гистологии - семинома. Что это значит?
Существенное повышение АФП указывает на наличие несеминомного компонента и ведёт к тактике как при NSGCT. Лёгкие, стабильные «пограничные» подъёмы требуют перепроверки и оценки причин (печень, лабораторные факторы). [68]

Зачем нужен тест miR-371a-3p?
Это новый сывороточный биомаркер с высокой точностью при активной ГЗО; он помогает обнаруживать рецидивы раньше и, вероятно, позволит снизить объём КТ в будущем. Пока внедряется в клиническую практику по мере доступности. [69]

Таблица 8. Лёгкий «переводчик» стадий в тактику (упрощённо)

Стадия/сценарий	Частые опции
Семинома I	Наблюдение ⟷ карбоплатин AUC7×1-2 ⟷ ЛТ (выбор ограниченно)
NSGCT I без LVI	Наблюдение ⟷ RPLND (избранно)
NSGCT I с LVI	Адъювант BEP×1 ⟷ наблюдение
Семинома II	IIA: ЛТ или BEP×3; IIB-IIC: химиотерапия (BEP×3/EP×4)
Метастатические (оба типа)	BEP/EP/VIP по IGCCCG; затем контроль остаточных масс

Таблица 9. Минимальные схемы наблюдения (пример EAU для стадии I)

Тип	Год 1	Год 2	Год 3	Годы 4-5	>5 лет
NSGCT-I (наблюдение)	Маркеры + осмотр: 4-5 раз; КТ/МРТ: 2 раза	То же, реже	1	1	Индивид.
Семинома-I (наблюдение)	Осмотр/маркеры по графику; КТ/МРТ: реже	Индивид.	Индивид.	Индивид.	По показ.