Рак яичек

Радикальная паховая орхэкгомия, краеугольный камень лечения, предоставляет важную гистопатологическую информацию, особенно о пропорции гистологических типов и наличии внутриопухолевой сосудистой или лимфатической инвазии. Некоторые пациенты могут быть кандидатами на экономную (частичную) орхэктомию. Информация, полученная во время операции, помогает планировать дальнейшее лечение и может точно предсказать риск скрытых метастазов в лимфатические узлы. Таким образом, она помогает идентифицировать, какие пациенты группы низкого риска с нормальными рентгенологическими и серологическими данными, особенно которые с несеминомами, могут быть кандидатами на наблюдение с частым определением серологических маркеров, рентгенологическим исследованием грудной клетки и КТ.

Семиномы рецидивируют приблизительно у 15 % этих пациентов и обычно могут быть излечены лучевой терапией, если имеют небольшие размеры, или химиотерапией - если большие. Рецидивы несемином быстро лечат с применением химиотерапии, хотя отсроченная забрюшинная лимфодиссекция может быть адекватным подходом для некоторых из них.

Стандартное лечение для семиномы после односторонней орхэкгомии - лучевая терапия, обычно 20-40 Гр (более высокая доза используется для пациентов с поражением лимфатических узлов) на парааортальные области до диафрагмы, ипсилатеральная подвздошно-паховая область обычно не включается. Иногда средостение и левая надключичная область также облучаются, в зависимости от клинической стадии. Для несемином многие считают стандартным лечением забрюшинную лимфодиссекцию; для ранних опухолей экономная (сохраняющая нервные сплетения) диссекция возможна. Альтернативы включают наблюдение для опухолей I стадии без факторов, прогнозирующих рецидив.

Во время орхэктомии почти у 30 % пациентов с несеминомами есть микроскопические забрюшинные метастазы в лимфатических узлах. Забрюшинные лимфатические узлы средних размеров могут потребовать забрюшинную лимфодиссекцию и химиотерапию (например, блеомицином, этопозидом, цисплатином), но оптимальная последовательность не установлена.

Лапароскопическая лимфодиссекция находится на стадии изучения. Самое распространенное отрицательное воздействие лимфодиссекции - нарушение эякуляции. Если объем опухоли небольшой, и экономная диссекция возможна, эякуляция обычно сохраняется. Фертильность часто ухудшается, но при развитии беременности никакого риска для плода не было выявлено.

Косметический тестикулярный протез может быть имплантирован во время орхэкгомии, но они мало доступны из-за известных уже проблем с грудными силиконовыми имплантатами. Однако был разработан имплантат на основе физиологического раствора.

Поражение лимфатических узлов размером более 0,1 см, метастазы в лимфатические узлы выше диафрагмы или висцеральные метастазы требуют начальной комбинированной химиотерапии, основанной на препаратах платины, сопровождаемой операцией для оставшихся лимфатических узлов. Такое лечение обычно контролирует опухолевый рост на длительный срок.

Лечение семиномных опухолей на стадии I

Приблизительно у 15-20% больных с семиномой стадии I уже существуют метастазы, чаще всего в забрюшинном пространстве, которые выступают причиной развития рецидива заболевания.

• Оперативное лечение рака яичек. Забрюшинная лимфаденэктомия не показана при I стадии семиномы в связи с высоким риском (9,5%) забрюшинных рецидивов.
• Лучевая терапия
  • Поскольку клетки семиномы обладают уникальной радиочувствительностью, показано проведение адъювантной лучевой терапии на парааортальные зоны до СОД 20 Гр. что позволяет снизить частоту рецидивирования до 1-2%.
  • После лучевой терапии рецидив возможен, в первую очередь, вне облучённой области (в наддиафрагмальных лимфатических узлах или лёгких). Адъювантная лучевая терапия на парааортальные зоны стандартный вид лечения больных со стадией I семиномы яичка, а также Т1-ТЗ и непоражёнными лимфатическим узлами. Частота возникновения рецидивов в подвздошных лимфатических узлах составляет 2% при облучении только парааортальных зон. Адъювантная лучевая терапия на зону наддиафрагмальных лимфатических узлов не показана при стадии I семиномы.
  • Осложнения средней степени тяжести со стороны ЖКТ возникают у 60% больных. Пятилетняя безрецидивная выживаемость составляет около 80%. При многофакторном анализе прогноза наибольшую значимость в отношении возникновения рецидива имеют размер опухоли более 4 см, а также инвазия в оболочки яичка. Частота рецидивирования составляет 15-20%. Чаще всего рецидив возникает в поддиафрагмальных лимфатических узлах. У 70% больных с рецидивом возможно проведение только лучевой терапии. После лучевой терапии только у 20% больных в последующем развивается рецидив, требующий проведения химиотерапии. Общая раковоспецифическая выживаемость при семиноме стадии I составляет 97-100%. Хотя 70% рецидивов возникают в первые 2 года после орхфуникулэктомии, у 7% больных рецидив возникал спустя 6 лет после постановки диагноза.
• Химиотерапия
  • Между химиотерапией карбоплатином и лучевой терапией не установлено достоверных различий в отношении частоты рецидивирования, времени до развития рецидива и выживаемости при медиане наблюдения 3 года.
  • Таким образом, адъювантная химиотерапия карбоплатином - альтернатива лучевой терапии при семиноме стадии I в отношении выживаемости. Проведение двух курсов карбоплатином может снижать частоту рецидивирования.

Лечение семиномных опухолей на стадии IIА и IIВ

• Лучевая терапия - стандартный вариант лечения семиномы стадий IIА и ИВ (доза облучения 30 и 36 Гр соответственно). В зону облучения по сравнению со стандартной при стадии I включают ипсилатеральную подвздошную зону. При стадии IIВ в зону облучения включают область метастатического лимфатического узла с зоной безопасности 1,0-1,5 см. Эта техника позволяет достичь 6-летней безрецидивной выживаемости 95 и 89% при стадиях IIА и IIВ соответственно. Общая выживаемость достигает 100%.
• Химиотерапия
  • На стадии IIВ возможно проведение химиотерапии по схеме 3-го курса ВЕР или 4-го курса ЕВ у больных с хорошим прогнозом в качестве альтернативы лучевой терапии в случае отказа больного от нее.
  • Платиносодержащие схемы «спасительной» химиотерапии могут быть эффективны у 50% больных в случае рецидива или нечувствительности после проведения химиотерапии первой линии.
  • Основные схемы химиотерапии:
    • 4 курса по схеме PEI VIP, включающей цисплатин, этопозид, ифосфамид.
    • 4 курса VelP, включающие винбластин, ифосфамид, цисплатин.

Схема PEI каждые 3 нед

Схема VelP каждые 3 нед

Дальнейшее ведение

За больными после химиотерапии или лучевой терапии при семиноме яичка стадии I необходимо дальнейшее длительное наблюдение.

Динамическое наблюдение при семиноме яичка стадии I после химиотерапии или лучевой терапии

* Возможно вместо КТ брюшной полости

Динамическое наблюдение при семиноме яичка стадии I при тактике тщательного наблюдения

Динамическое наблюдение при семиноме стадии IIA-IIB после лучевой терапии.

Лечение несеминомных опухолей на I стадии

У больных несеминомными опухолями яичка стадии I в 30% случаев существуют субклинические метастазы и могут развиваться рецидивы после выполнения орхфуникулэктомии.

Используя ряд прогностических признаков, можно разделить больных по степени риска развития метастазов. Основной показатель рецидива у больных стадии I - сосудистая инвазия опухолевыми клетками в первичной опухоли. В группу низкого риска относят больных без сосудистой инвазии и прорастания опухоли во влагалищную оболочку яичка. В группе больных с наличием сосудистой инвазии, с уровнем пролиферации более 70% и клеточным составом опухоли более 50% эмбриональной карциномы в опухоли риск развития метастатического поражения составляет 64% (группа высокого риска).

• Химиотерапия
  • В случае, если тщательное динамическое наблюдение у больных низкого риска невозможно, показано выполнение нервосберегающей забрюшинной лимфаденэктомии или 2 курсов химиотерапии по схеме ВЕР (цисплатин, этопозид, блеомицин). Если при забрюшинной лимфаденэктомии выявлено метастатическое поражение лимфатических узлов, то больному показаны 2 курса адъювантной химиотерапии по схеме ВЕР (цисплатин, этопозид, блеомицин).
  • Больным с плохим прогнозом показано активное лечение рака яичек: 2 курса неоадъювантной химиотерапии по схеме ВЕР (цисплатин, этопозид, блеомицин)
• Оперативное лечение рака яичек. При невозможности проведения химиотерапии или отказе больного от неё показаны нервосберегающая забрюшинная лимфаденэктомия или динамическое наблюдение с оперативным лечением рака яичек в случае развития рецидива.

80% рецидивов выявляют в течение 1-го года наблюдения, 12%. В течение 2-го года и 6% - в течение 3-го года. Частота рецидивирования снижается до 1% в течение 4-го и 5-го года, изредка они возникают позднее. У трети больных с рецидивом уровень серологических маркеров нормальный. 60% рецидивов возникают в забрюшинном пространстве.

Лечение несеминомных опухолей на II стадии

Показаны 3 курса химиотерапии по схеме ВЕР (цисплатин, этопозид, блеомицин).

Больным с несеминомными опухолями стадии IIА и IIВ и повышением уоовня серологических маркеров следует проводить лечение рака яичек в соответствии с группами прогноза. Больным из групп умеренного и хорошего прогноза показано проведение 3-го или 4-го курсов неоадъювантной химиотерапии по схеме ВЕР с последующим удалением резидуальной опухоли. Приблизительно у 30% больных не удается достичь полной регрессии опухоли в процессе химиотерапии, поэтому им показано выполнение забрюшинной лимфаденэктомии.

Больным, отказавшимся от химиотерапии на первом этапе, показана нерво-сберегающая забрюшинная лимфаденэктомия с последующими 2 курсами адъювантной химиотерапии по схеме ВЕР при выявлении метастатического поражения лимфатических узлов.

• Химиотерапия. Химиотерапию на первом этапе проводят больным в соответствии с группами прогноза по классификации IGCCCG, 3-го или 4-го курса по схеме ВЕР. Данный режим более эффективен по сравнению с PVB (цисплатин, винбластин, блеомицин) у больных с распространёнными формами заболевания. Трёхдневная схема назначения препарата имеет сходную эффективность, но связана с более высокой токсичностью.

Схема ВЕР каждые 3 нед

Химиотерапия в зависимости от прогноза заболевания.

• Группа хорошего прогноза. Стандартной терапией считают проведение 3 курсов по схеме ВЕР или 4 курсов РЕ (при противопоказаниях к применению блеомицина). Препараты применяют каждый 22-й день без снижения дозы. Отсрочка начала очередного курса возможна лишь при наличии лихорадки, количестве нейтрофилов крови менее 1000 в 1 мл. тромбоцитов менее 100 000 в 1 мл в 1-й день соответствующего курса. Гранулоцитарный колониестимулирующий фактор с профилактической целью не назначают. Однако в случае возникновения инфекционных осложнений во время проведения химиотерапии рекомендуют профилактически назначать гранулоцитарный колониестимулирующий фактор во время последующих
• Группа умеренного прогноза. Стандартной терапией считают 4 курса по схеме ВЕР
• Группа плохого прогноза. Назначают 4 курса химиотерапии по схеме ВЕР. Схема 4-го курса PEI (цисплатин, этопозид, ифосфамид) имеет такую же эффективность, но значительно более высокую токсичность. Пятилетняя безрецидивная выживаемость составляет 45-50%. До сих пор не доказано улучшения результатов при назначении препаратов в высоких дозах.

Оперативное лечение рака яичек

При полной ремиссии несеминомных опухолей после химиотерапии удаление резидуальных опухолей не показано При наличии резидуальных масс более 1 см в поперечном размере при КТ-исследовании и нормализации уровня маркёров показано оперативное лечение рака яичек. По окончании начальной химиотерапии только 10% резидуальных масс содержат жизнеспособные опухолевые клетки, 50% - зрелая тератома и 40% - некротические массы. Таким образом, удаление остаточных масс после начальной химиотерапии считают обязательным при несеминомных опухолях.

После окончания двух курсов химиотерапии необходима повторная оценка выявляемых образований и уровня серологических маркёров. При нормальном уровне маркёров и стабилизации или регрессии опухолевых проявлений химиотерапию необходимо завершить (3-го или 4-го курса в соответствии с начальной стадией процесса). При нормализации уровня маркёров, но прогрессии метастазов необходимо обязательное удаление резидуальных образований после отмены начальной химиотерапии. «Спасительная» химиотерапия показана только при доказанном повышении уровня маркёров после окончания двух курсов химиотерапии.

Завершающая химиотерапия (2 курса платиносодержащими препаратами) показана после оперативного лечения рака яичек в случае выявления жизнеспособных опухолевых клеток или зрелой тератомы при плановом патоморфологическом исследовании.

«Спасительную» химиотерапию проводят в случае резистентности опухолевого процесса к первой линии терапии или рецидива после «спасительной» хирургии (4 курса по схеме PEI/VIP).

Дальнейшее ведение

Отсутствие сосудистой инвазии имеет отрицательную предсказательную ценность около 80%, что позволяет оставить больных стадии I под тщательным наблюдением.

Больным, отказавшимся от химиотерапии на первом этапе, после нервосберегающей забрюшинной лимфаденэктомии с последующими 2 курсами адъювантной химиотерапии по схеме ВЕР при выявлении метастатического поражения лимфатических узлов показано динамическое наблюдение.

Динамическое наблюдение при несеминомных опухолях яичка стадии I после забрюшинной лимфаденэктомии или адъювантной химиотерапии

* Возможно вместо КТ брюшной полости.

Динамическое наблюдение при несеминомных опухолях стадии IIА-IIВ после забрюшинной лимфаденэктомии или химиотерапии

*- Возможно вместо КТ брюшной полости.