Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Сколиоз 4 степени: что делать, лечение, инвалидность
Последняя редакция: 23.04.2024
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
При сколиотической деформации позвоночника решающее значение для выбора тактики лечения и прогнозирования его успешности имеет степень кривизны, и самым сложным случаем является сколиоз 4 степени.
Такая степень означает, что боковое отклонение позвоночника (угол Кобба, измеряемый на рентгеновском снимке) составляет 50° и более. [1]
Код по МКБ-10
Эпидемиология
Распространенность сколиоза различных степеней оценивается в 4-8% от общей популяции. А распространенность идиопатического сколиоза, по зарубежным источникам, составляет от 0,5% до 4,5%. При этом приблизительно 30% пациентов с идиопатическим сколиозом имеют семейную историю болезни.
По данным Американской академии хирургов-ортопедов, у девочек старше 10-ти лет (у которых процесс оссификации идет несколько быстрее) идиопатический сколиоз встречается в десять раз чаще, чем у мальчиков.
А специалисты Scoliosis Research Society отмечают, что сколиоз 4 степени диагностируется в 0,04-0,3% случаев при соотношении пациентов женского и мужского пола – 7:1.
80% идиопатического сколиоза встречаются у подростков (с 11 до 18 лет), в то время как на детский сколиоз (до трех лет) приходится 1% случаев, а на ювенильный (у детей 4-10 лет) – 10-15%.
Сколиоз, развивающийся у взрослых (при отсутствии его подростковом возрасте), имеет распространенность более 8% у тех, кто старше 25 лет, а у людей 60 лет и более повышается до 68%, однако статистика четвертой степени данного типа патологии неизвестна.
Причины сколиоза 4 степени
У большинства пациентов – примерно в 8 случаях из 10 – причины сколиоза идентифицировать не удается, хотя, как известно, данное заболевание нередко имеется в роду: у родственников первой линии заболеваемость составляет 11%, второй линии – 2,4%.
Так что версия генетической предрасположенности в случаях семейного идиопатического сколиоза рассматривается, однако пока точно не выявлены конкретные гены, полиморфизм, дупликации или мутации которых обусловливают аномалии развития позвоночника и процесс его деформации. Исследования по сцеплению генов показывают, что локусы на минимум полутора десятках хромосом могут иметь отношение к развитию данной патологии. Например, выявлена причастность гена GPR126 на хромосоме 6, который кодирует развитие хряща и связан с ростом туловища. [2]
Притом что чаще всего диагностируется идиопатический сколиоз 4 степени (то есть невыясненной этиологии), возможные причины боковой деформации позвоночника, могут быть связаны:
- с внутриутробными аномалиями или травмами, полученными при родах. Например, грудопоясничный сколиоз 4 степени у детей может быть обусловлен патологией филогенеза – дефектом эмбриональной нервной трубки, приводящим к неполному закрытию позвоночной дуги, то есть расщелине позвоночника, либо поперечным расширением позвонков (пластиноспондилией), либо такой аномалией спинного мозга, как диастематомиелия;
- с деформацией фасеточных суставов позвоночника при спинальном глиоматозе (сирингомиелии);
- со спинальной мышечной атрофией или мышечной дистрофией (такой сколиоз называют нервно-мышечным или миопатическим);
- с нейрофиброматозом (наследственной болезнью Реклингхаузена);
- со спинальной дизрафией, затрагивающей костно-мышечные структуры и связки позвоночника;
- с опухолями позвоночника;
- с наследственным нарушением метаболизма метионина (гомоцистинурией) и мукополисахаридозом;
- с такими мезенхимальными расстройствами, как синдром Марфана, синдром Элерса-Данло, Клиппеля-Фейля и др., диагностируется как мезенхимальный или синдромальный сколиоз;
- у пациентов старшего возраста – с дегенеративным спондилезом (образованием остеофитов из-за разрастания костной ткани позвоночных суставов).
См. также –
Сколиоз 4 степени взрослых со зрелым скелетом отличается от сколиоза в детском возрасте. Кроме того, что у взрослых он может быть с подросткового возраста – после хирургического лечения или без него (как запущенный случай), боковое искривление может развиваться в качестве новой патологии (scoliosis de novo) – при дегенеративных изменениях поясничного и пояснично-крестцового отделов позвоночника. [3]
Дегенеративный люмбальный или поясничный сколиоз 4 степени у пожилых (в возрасте 65 лет и старше) может быть результатом нестабильности или смещения поясничных позвонков (спондилолистеза), а также последствием оперативного вмешательства (ламинэктомии), проводимого при компрессии спинномозговых нервов различной этиологии. Однако в большинстве таких случаев кривизна позвоночника не превышает 2 степени.
Факторы риска
Как правило, сколиотическая болезнь начинается в периоды всплесков роста до или во время полового созревания (от 10 до 16 лет), а также усиленного роста грудной клетки (которое начинается с 11-12 летнего возраста). Поэтому, перечисляя факторы риска данного типа деформации позвоночника, вертебрологи первым называют именно фактор возраста.
За ним следует принадлежность к женскому полу (у девочек сколиоз развивается намного чаще, нежели у мальчиков), а также наличие сколиоза в семейном анамнезе.
Повышен риск искривления позвоночника при стойком нарушении осанки в детском и подростковом возрасте; травмах позвонков и реберно-позвоночных суставов; миофасциальном болевом синдроме (с компенсаторным патологическим изменением осанки); врожденной деформации передней грудной стенки (pectus excavatum); наличии у взрослых артроза межпозвоночных суставов (спондилоартроза) и других дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника; при гиперэстрогении у девочек-подростков и гипоэстрогении у женщин (особенно в постменопаузе); дефиците магния, витаминов D и K в организме, а также недостаточной массе тела.
Патогенез
Попытки объяснить потенциальные механизмы развития – патогенез сколиоза – привели исследователей к признанию полигенности этого заболевания с определенным воздействием на структуры опорно-двигательного аппарата генетических факторов, нарушений нейроциркуляции, гормональных сдвигов (включая половые стероиды и стимулирующий деление остеобластов мелатонин) и особенностей общего метаболизма. [4]
Большинство предлагаемых версий сводятся к ведущей патогенетической роли аномалий пластинок роста (эпифизарных пластинок) тел позвонков – вторичных центров (точек) их окостенения, а также асимметричного роста позвоночника. Механизм роста позвонков в высоту аналогичен таковому в длинных костях: эндохондральной оссификацией (окостенением) в ростовых пластинах. А увеличение их диаметра происходит путем аппозиционного роста в точках оссификации, прилегающих к межпозвонковым дискам.
Как может развиваться сколиоз 4 степени у детей? Продольный рост тела позвонка из первичных точек оссификации идет на протяжении всего детства (особенно быстро в первые три года жизни ребенка), подросткового периода и юности. Но в пубертатный период рост усиливается с появлением и активизацией пяти вторичных центров окостенения на теле каждого позвонка. [5]
Нарушение процесса оссификации при перегрузке ростковых пластинок на вогнутой стороне тел позвонков происходит их клиновидная деформация, которая провоцирует боковой изгиб сегмента позвоночника во фронтальной плоскости и осевое скручивание позвонков – торсию. Это когда позвонки развернуты относительно собственной оси в поперечной плоскости: их тела поворачиваются в сторону выпуклости сколиотической дуги, в то время как отходящие от дуги позвонка остистые отростки разворачивает по направлению вогнутой части дуги.
При мышечной дистрофии или атрофии мышц позвоночника может развиваться сколиоз или кифоз, или оба искривления одновременно. По мере роста сила поддерживающих вертикальное положение позвоночного столба ослабевает, и в итоге происходит его искривление вправо или влево в верхней или средней части с формированием С-образного сколиоза, который может прогрессировать до 4 степени (с углом Кобба 80° и больше). [6]
Симптомы сколиоза 4 степени
У пациентов с 4 степенью сколиоза симптомы обусловлены тем, что позвоночник не только изогнут, но и скручен. Отчего грудная клетка утрачивает симметричность и деформируется, что приводит к смешению торакальных органов.
Итак, сколиоз 4 степени грудного отдела или торакальный сколиоз, при котором дугу искривления формируют несколько позвонков грудного отдела – в промежутке между третьи и девятым, проявляется деформацией грудной клетки, перекосом надлопаточной области, выпиранием лопатки, образованием реберного горба (спереди или сзади), болями в спине и одышкой.
Чуть ниже середины грудного отдела позвоночника может формироваться второе искривление в противоположную сторону, и тогда определяется тораколюмбальный (грудопоясничный) S-образный сколиоз 4 степени. При нем из-за торсии тел позвонков грудная клетка и таз разворачиваются в разные плоскости – с перекосом тазовой области (кособокостью), разной длиной нижних конечностей и хромотой при ходьбе.
Люмбальный или поясничный сколиоз 4 степени в 75% случаев сопровождается спинальными болями, связанными с перекосом таза и выпиранием верхнего края подвздошной кости, дегенеративными изменениями в фасеточных суставах и смещенных межпозвоночных дисках, а также с перегрузкой паравертебральных мышц, сопротивляющихся прогрессирующей деформации.
Сколиоз пояснично-крестцового отдела позвоночника 4 степени развивается в редких случаях, поскольку все пять позвонков крестцового отдела постепенно срастаются в возрасте 18-25 лет, образуя цельную кость – крестец (sacrum). Но если возникает боковое искривление данной локализации, то его симптоматика аналогична поясничному сколиозу.
Беременность и сколиоз 4 степени
Сколиоз такой высокой степени специалисты относят к факторам, повышающим риск нарушений в период беременности – как для женщины, так и для будущего ребенка.
Во-первых, по мере увеличения срока гестации повышается нагрузка на позвоночник, особенно в области поясницы (где формируется гиперлордоз), и у беременной с 4 степенью люмбального сколиоза значительно усилятся боли. [7]
Во-вторых, матка растет с повышением высоты стояния ее дна, и при грудном или грудопоясничном сколиозе 4 степени это приведет к серьезным проблемам, связанным со смещением матки, поскольку грудная клетка деформирована, внутренние органы смещены, а тазовая часть асимметрична. Поэтому наблюдается и плацентарная недостаточность, и нарушения механизмов маточно-плацентарного кровообращения. К тому же уменьшение объема легких при таком заболевании позвоночника чревато недостаточным поступлением кислорода плоду, то есть перинатальной гипоксией.
Беременность при сколиозе 3 и 4 степени может в любой момент прерваться из-за отслойки плаценты (даже когда она расположена нормально); у части женщин с таким диагнозом прогрессирование сколиозной деформации позвоночника отмечается как во время вынашивания ребенка, так и после его рождения.
Естественные роды со сколиозом 4 степени грудного отдела позвоночника возможны, если за несколько лет до этого пациентке проводилось оперативное лечение сколиоза. Но и в таких случая, по некоторым данным, практически половине женщин делается кесарево сечение. [8]
Осложнения и последствия
Чем опасен сколиоз 4 степени? При данной степени деформации позвоночного столба происходит некорректируемое изменение центра тяжести тела, что, в свою очередь, приводит к дисбалансу нагрузки на мышцы, позвоночные суставы и связки, чем и обусловлены ограничение подвижности и боли различной интенсивности.
Нарушается нормальное анатомическое положение и функции органов, расположенных в грудной клетке. В частности, вследствие уменьшения объема легких при торакальном и тораколюмбальном сколиозе развивается легочная гипертензия, одышка, хронический бронхит. Также повышается давление в малом круге кровообращения, из-за чего расширяются правые отделы сердца (так называемое легочное сердце).
Изменение размеров грудной клетки при угле Кобба 60° приводит к нарушению механических функций ребер и дыхательных мышц (межреберных и диафрагмы), уменьшению общей емкости легких и клинически выраженной легочной дисфункции в виде одышки при физической нагрузке и снижения количества поступающего в организм кислорода. При угле Кобба 80° наблюдается гипопноэ/апноэ во сне.
Кроме того, последствия и осложнения 4 степени сколиоза включают: боли в области кишечника; развитие деформирующего спондилоартроза; спазмы асимметрично перегруженных мышц; нейропатии, проявляющиеся парестезией конечностей.
Сколиоз 1-3 степеней у детей или подростков – до полной оссификации позвонков – принято считать прогрессирующим. Несмотря на то, что костное соединение скелетных структур (синестоз) и окостенение позвонков завершается примерно к 25 годам, отмечается прогрессирование сколиоза 4 степени во взрослом возрасте. Как показывает клиническая практика, поясничные сколиозы менее других склонны к прогрессированию; чаще всего прогрессирует сколиоз 4 степени грудного отдела. Согласно исследованиям, среднее увеличение отклонения составляет 2,4° в год в течение пяти лет, а у подростков сколиоз прогрессирует в течение 20 лет в среднем на 10-12°.
Диагностика сколиоза 4 степени
Как проводится диагностик подробно см. – Диагностика сколиоза
Инструментальная диагностика см. – рентгенография позвоночника в трех проекциях, КТ позвоночного столба. [9]
Читайте также:
Лечение сколиоза 4 степени
Попытки консервативного лечения такой степени сколиоза могут предприниматься только у детей да начала пубертатного периода.
Хотя многочисленные клинические исследования показали, что лечение сколиоза 4 степени без операции – физиотерапевтическое лечение (латеральная электростимуляция мышц), ЛФК, массаж – неэффективны.
Одни специалисты утверждают, что упражнения при сколиозе 4 степени противопоказаны ввиду сильной скелетной деформации и серьезных физических ограничений. Другие считают, что в случаях ювенильного искривления позвоночника, то есть у детей 4-11 лет, трехмерные упражнения и специальные дыхательные техники по методу Катарины Шрот могут давать терапевтический эффект: укрепление и нормализацию тонуса мышц туловища, таза, нижних конечностей; улучшение работы легких и сердца. [10]
Лечебный массаж при сколиозе 4 степени проводят курсами – с целью коррекции нагрузки на паравертебральные мышцы.
Для искривления, превышающего 40-50°, обычно рекомендуется хирургическое лечение путем спондилодеза – сращивания нескольких позвонков костными трансплантатами с механической фиксацией специально разработанными металлоконструкциями, применяют не статические конструкции, а методики одномоментной коррекции деформации с последующей динамической фиксацией специальным эндокорректором. Взрослым с дегенеративным сколиозом и стенозом позвоночника может потребоваться операция декомпрессии со сращением позвонков; при сколиоза поясничного отдела применяют клиновидную остеотомию.
Подробнее читайте – Сколиоз: операция
При идиопатическом сколиозе 4 степени сделать позвоночник абсолютно ровным удается очень редко, но можно обеспечить существенную коррекцию как грудной, так и поясничной сколиотических дуг: уменьшить основную фронтальную кривую приблизительно на 50%, торсию позвонков – на 10%, а вертикальное положение позвоночного столба – в среднем приблизительно на 60%. [11]
В период послеоперационной реабилитации индивидуально подбирается гимнастика при сколиозе 4 степени, которая направлена на снятие мышечных спазмов, восстановление подвижности суставов и нормального кровообращения.
С другой стороны, не исключены ранние и поздние осложнения и последствия после операции при сколиозе 4 степени:
- в ходе операции могут быть значительные кровопотери, венозная воздушная эмболия, респираторный дистресс-синдром, повреждение спинного мозга;
- развитие вторичной инфекции;
- ошибки фиксации позвонков с развитием ложного сустава;
- неврологические повреждения с потерей некоторых функций.
Коррекция сколиоза с успешным сращиванием в задней части тел позвонков у детей и подростков быть осложнена продолжающимся ростом передней части тела позвонка, что усугубляет его искривление и скручивание. [12]
Профилактика
Если смотреть на сколиоз 4 степени как на запущенный случай сколиотической болезни, то сразу становится ясно, в чем заключается его профилактика
Это профилактические ортопедические осмотры школьников – для выявление начальной стадии любого искривления позвоночника, разъяснение (и детям, и родителям) принципов правильной осанки и последствий их нарушения, выполнение упражнений для осанки для детей, занятия плаваньем.
Выявленную сколиотическую деформацию необходимо своевременно лечить!
Прогноз
Сколиоз такой степени можно только контролировать, поскольку это пожизненный диагноз. И часто прогноз малообнадеживающий даже при всех попытках остановить прогрессирование.
Многим пациентам трудно работать, поэтому медико-социальная экспертиза в установленном порядке может давать инвалидность при сколиозе 4 степени (с последующим оформлением соответствующих социальных выплат).