Стеноз почечной вены

Диагностика стеноза почечной вены и определение его этиологии складываются из комплекса клинических, лабораторных и рентгенологических исследований. Особенности проведения исследований и переход от одного метода к другому зависят от результатов, полученных на предыдущем этапе диагностики.

[9], [10], [11], [12]

Клиническая диагностика стеноза почечной вены

Вначале выясняют наличие клинических признаков нарушения венозного оттока из почки: гематурия, протеинурия, варикоцеле, дисменорея и др. Имеют значение сторона симптома (слева, справа, с обеих сторон), его характер (постоянный ортостатический), сочетание с другими симптомами. Например, сочетание гематурии и варикоцеле указывает на возможность стойкого и выраженного сужения вены. Сочетание гематурии с гидронефрозом, как правило, обусловлено наличием множественных венозных стволов или аномальной кольцевидной вены почки. Комбинация дисменореи и гематурии свидетельствует о стенотическом поражении вен обеих почек с одновременным впадением правой яичниковой вены в правую почечную.

Клинические проявления и их эволюцию целесообразно рассматривать в связи с возрастом больного. Это позволяет предвидеть вероятность той или иной причины стеноза почечной вены. Молодому возрасту свойственны врождённые факторы стеноза: артериальный «пинцет», множественные артерии, сдавливающие почечную вену, кольцевидная вена. У больных старшего возраста чаще наблюдают приобретённые поражения вен вследствие нефроптоза, артериально-фиброзного кольца и др.

Важными могут оказаться данные семейного анамнеза о наличии подобных симптомов у родственников пациента, что позволяет предположить врождённый генез стеноза почечной вены. Указание в анамнезе на травму поясничной области или живота говорит в пользу приобретённого стеноза. Оценка давности и динамики симптомов способствует установлению правильного этиологического и патогенетического диагноза. Например, если ортостатическое варикоцеле, существовавшее с детства, с возрастом превратилось в постоянное, следует думать о трансформации артериального «пинцета» в артериально-фиброзное кольцо. Если прекращение гематурии у больного, страдавшего ранее кровотечениями из левой почки, совпало с постепенным развитием левостороннего варикоцеле, то можно предполагать формирование венозных коллатералей, уменьшивших венозный застой в почке и изменивших клиническую картину заболевания.

Как показывает опыт, правильная интерпретация клинической симптоматики даёт возможность не только заподозрить у больного стеноз почечных вен, но также с той или иной вероятностью судить о его этиологии.

Обследование начинают с осмотра больного. Определяют наличие варикозного расширения вен семенного канатика, сторону поражения, характер варикоцеле (изменения наполнения вен гроздевидного сплетения в горизонтальном и вертикальным положении больного). Демонстративен приём Иваниссевича: у больного, находящегося в положении лёжа, семенной канатик на уровне наружного кольца пахового канала прижимают к лонной кости. При этом вены канатика в мошонке не наполнены, при переводе больного в вертикальное положение, если не прекращать сдавление канатика, наполнения вен не происходит. Если же прекратить давление на канатик, гроздевидное сплетение сразу наполняется, тяжелеет. Уже при осмотре больного можно предположить характер гипертензии в почечной вене (стойкая или преходящая), определить наличие и степень атрофии яичка на стороне поражения.

[13]

Лабораторная диагностика стеноза почечной вены

Лабораторные методы диагностики включают анализ мочи по Альмейде-Нечипоренко, определение суточной экскреции белка, иммунохимическое исследование мочи и крови.

Эти показатели имеют значение не столько для установления диагноза (хотя степень и характер протеинурии характеризуют тяжесть нарушений почечной гемодинамики), сколько для оценки результата предпринятого лечения по динамике экскреции белка, изменению уропротеинограммы.

Инструментальная диагностика стеноза почечной вены

Одни из наиболее современных методов диагностики стеноза почечной вены - ЗD-спиральная болюсная компьютерная флебография с реконструкцией сосудистого русла и высокопольная МРТ с контрастированием. Данные технологии позволяют получить исчерпывающие сведения о сосудистой архитектонике без применения инвазивных методов диагностики.

Широко применяемое цветное допплеровское картирование на современных ультразвуковых аппаратах путём определения ретроградного кровотока в венозном русле позволяет диагностировать так называемые субклинические формы варикоцеле, особенно у детей дошкольного и раннего школьного возраста.

Стеноз почечных вен диагностируется с помощью венографических исследований, определяющие выбор метода лечения при данной патологии.

Катетеризацию брюшной аорты, нижней полой вены и их ветвей осуществляют по методу Сельдингера.

Методы рентгеноконтрастного исследования нижней полой вены и её притоков

• Нижняя венокаваграфия:
  • необтурационная - антеградная и ретроградная;
  • обтурационная - антеградная.
• Почечная венокаваграфия.
• Венозная фаза при почечной артериографии.
• Необтурационная:
  • селективная ретроградная почечная венография;
  • селективная ретроградная почечная венография с предварительным прерыванием или уменьшением артериального притока (с помощью баллона, фармакологического препарата, эмболизирующего вещества).
• Рефлюксивная почечная венография при нижней венокаваграфии после обтурации почечной артерии путём применения баллона, фармакологического препарата, эмболизирующего вещества.
• Двусторонняя рефлюксивная почечная венография при обтурационной нижней кавографии.
• Антеградное контрастирование левой вены почки при левосторонней тестикуловенографии.