Сиалография

Методика проведения сиалографии

Сиалография заключается в исследовании протоков крупных слюнных желез путем заполнения их йодсодержащими препаратами. С этой целью используют водорастворимые контрастные или эмульгированные масляные препараты (дианозил, ультражидкий липойодинол, этийдол, майодил и др.). Перед введением препараты подогревают до температуры 37-40 °С, чтобы исключить холодовый спазм сосудов.

Исследование проводят с целью диагностики преимущественно воспалительных заболеваний слюнных желез и слюно-каменной болезни.

В отверстие выводного протока исследуемой слюнной железы вводят специальную канюлю, тонкий полиэтиленовый или нелатоновый катетер диаметром 0,6-0,9 мм или затупленную и несколько загнутую инъекционную иглу. После бужирования протока катетер с мандреном, введенный в него на глубину 2-3 см, плотно охватывается стенками протока. Для исследования околоушной железы вводят 2-2,5 мл, поднижнечелюстной - 1-1,5 мл контрастного препарата.

Рентгенографию проводят в стандартных боковых и прямых проекциях, иногда выполняют аксиальные и тангенциальные снимки.

При одновременном контрастировании нескольких слюнных желез предпочтительна панорамная томография (пантомосиалография), позволяющая получить достаточно информативную картину на одном снимке при низких лучевых нагрузках на пациента.

Анализ снимков, выполненных через 15-30 мин, дает возможность судить о функции слюнных желез. С целью стимуляции саливации используют лимонную кислоту.

Сиалографию в комплексе с КТ с успехом используют для отличительного распознавания доброкачественных и злокачественных опухолей околоушной слюнной железы.

В последние годы для диагностики заболеваний слюнных желез стали использовать УЗИ, функциональную дигитальную субтракционную сиалографию. Введение контрастных веществ в кистозные образования осуществляют путем прокола стенки кисты. После отсасывания содержимого в полость вводят подогретое контрастное вещество. Рентгенограммы выполняют в двух взаимно перпендикулярных проекциях.

В качестве контрастного вещества используют масляные (иодолипол, липиодол и др.) или водорастворимые (76% раствор верографина, 60% раствор урографина, раствор омнипака, тразографа и др.) препараты. Водорастворимые препараты целесообразно применять к случаях риска попадания вещества за пределы слюнной железы (у больных с синдромом Шегрена, при стриктурах протоков, злокачественных опухолях) и при противопоказаниях к длительной задержке йодистых препаратов в протоках (у пациентов, которым предстоит лучевая терапия). Контрастное вещество медленно вводят через проток в железу до появления у пациента чувства распирания в ней, что соответствует заполнению протоков I-III порядков. Для заполнения протоков неизмененной околоушной железы требуется 1-2 мл масляного или 3-4 мл водорастворимого препарата. Для заполнения протоков под нижнечелюстной железы - соответственно 1,0-1,5 мл и 2,0- 3,0 мл.

Сиалографию слюнных желез проводят только в период ремиссии процесса. В противном случае может последовать усугубление течения сиаладенита.

Наиболее полное представление о строении околоушной железы получают на сиалограмме в боковой проекции. На сиалограмме поднижнечелюстных желез в боковой проекции поднижнечелюстной проток определяется на уровне тела нижней челюсти, железа верхним полюсом накладывается на угол нижней челюсти, большая часть определяется ниже ее основания.

Пантомосиалография

Это сиалография с одновременным контрастированием двух околоушных, двух поднижнечелюстных или всех четырех слюнных желез с последующей панорамной томографией. Эта методика показана в тех же случаях, что и сиалография. Одновременное обследование парных желез позволяет выявить клинически скрыто протекающий воспалительный процесс в парной железе.

Описание сиалограммы производят по следующей схеме. В отношении паренхимы железы устанавливают:

• как выявляется изображение (хорошо; нечетко, но равномерно; нечетко и неравномерно; не выявляется);
• наличие дефекта заполнения протоков;
• наличие полостей различного диаметра;
• четкость контуров полостей.

При исследовании протоков определяют:

• сужение или расширение протоков I-V порядков (равномерное, неравномерное);
• расширение околоушного или поднижнечелюстного протоков (равномерное, неравномерное);
• смешение или прерывистость протоков;
• четкость контуров протоков (четкие, нечеткие).

Дигитальная сиалография

Это сиалография, которую проводят на специальных аппаратах (обычно с цифровой информацией), позволяющих получить более контрастное изображение и анализировать его в динамике наполнения железы и эвакуации контрастного вещества.

Дигитальная субтракционная сиалография повышает диагностические возможности сиалографии за счет субтракции (вычитания окружающего фона костно-тканевых образований) и возможности визуализации наполнения и эвакуации контрастного вещества в динамике исследования. Обследование проводят на рентгеновских аппаратах с цифровой приставкой или на ангиографах; время обследования составляет 30-40 с. Производится анализ картины протоковой системы, времени заполнения и эвакуации водорастворимого контрастного вещества.

[3], [4], [5]

Сиаладенолимфография

Метод предложили В.В. Неустроев и соавт. (1984) и Ю.М. Харитонов (1989) для диагностики заболеваний слюнных желез на основе изучения их лимфатического аппарата (внутри- и внеорганной лимфатической системы). С помощью шприца и иглы в околоушную железу чрескожно вводят 4 мл водорастворимого или 2 мл жирорастворимого контрастного вещества. Через 5 и 20 мин, 2 и 24 ч делают серийные сиаладенолимфография. Авторы указали, что рентгеносемиотика хронических сиаладенитов связана с неравномерным обедненным рисунком внутриооганных лимфатических сосудов с сохранением контуров органа и регионарного лимфооттока. При опухолях определяется дефект наполнения.

Компьютерная сиалотомография

Изображение получают на компьютерных томографах. Сканирование начинают от уровня подъязычной кости при наклоне Гентри = 5° для поднижнечелюстных и 20° для околоушных желез. Выполняют 15 срезов с шагом (толщиной) 2-5 мм. Получаемый поперечный срез является топографоанатомическим, подобным пироговскому. Метод показан при проведении диагностики слюннокаменной болезни и различных видов опухолей слюнных желез.

Радионуклидные методы исследования (радиосиалография, сканирование и сцинтиграфия) основаны на избирательной способности железистой ткани поглощать радиоактивные изотопы I-131 или Технеций-99m (пертехнетат). Эти методы практически безвредны, так как больным вводятся индикаторные дозы радиофармпрепарата с мощностью излучения в 20-30 раз меньше, чем при проведении обычного рентгенографического исследования. Методы позволяют объективно оценить функциональное состояние сецернирующей паренхимы независимо от качества и количества секрета, провести дифференциальную диагностику между опухолью и воспалением слюнной железы.

Радиосиалография околоушных желез (радиоизотопная сиалометрия) разработана Л.A. Юдиным. Исследование заключается в записи кривых интенсивности радиоактивного излучения над околоушными железами и сердцем после внутривенного введения пертехнетата (Тс-99m) в дозе 7,4-11,1 МБк и позволяет объективно оценить их функцию. Радиосиалограмма неизмененных околоушных желез в норме состоит из трех кривых: в первую минуту наблюдается резкий подъем радиоактивности над слюнными железами, затем - небольшой быстрый спад (первый сосудистый отрезок кривой). Далее на протяжении 20 мин радиоактивность постепенно нарастает. Этот участок называется концентрационным отрезком Нарастание радиоактивности прекращается или идет менее интенсивно (плато). Этот уровень радиоактивности соответствует максимальному накоплению радиофармпрепарата (МНР). В норме время МНР равно 22 ±1 мин для правой и 23+1 мин для левой ОУСЖ. Через 30 мин стимуляция слюноотделения сахаром приводит к резкому (в течение 3-5 мин) падению радиоактивности, и этот участок называется экскреторным отрезком. В данный период определяют процент и время максимального падения радиоактивности. В норме процент МПР равен 35±1 для правой и 33+1 для левой ОУСЖ. Время МПР составляет 4+1 мин для правой и левой околоушных желез. Последующий отрезок кривой назван вторым концентрационным отрезком. Кроме того, можно определить отношение радиоактивности в слюнной железе в условные интервалы времени (3, 10, 15, 30, 45 и 60 мин) и момент МПР к радиоактивности крови на 30-й мин (при необходимости получения количественных показателей радиоактивности в железе в указанные временные периоды). При заболеваниях слюнных желез все показатели изменяются. Метод радиосиалографии позволяет наиболее точно определить функциональное состояние околоушных слюнных желез.

[6]

Сиалосонография (ультразвуковая диагностика заболеваний слюнных желез)

Метод основан на разной степени поглощения и отражения ультразвука тканями слюнной железы с различным акустическим сопротивлением. Сиалосонография дает представление о макроструктуре слюнной железы. По эхограмме можно судить о величине, форме и соотношении слоев nкани железы с различной плотностью, выявлять склеротические изменения, слюнные камни и границы новообразований.

Термосиалография (термовизиография, тепловидение)

Позволяет наблюдать в динамике изменение температуры в области слюнных желез. Метод основан на разной степени инфракрасного излучения тканями с различной морфологической структурой, а также на возможности измерения температуры изучаемого объекта на расстоянии и наблюдения ее распределения по поверхности тела в динамике. Для термовизиорафии используют тепловизоры, на кинескопе которых создается тепловая картограмма температур лица и шеи. Было установлено, что в норме имеются три типа симметричной термокартины лица: холодный, промежуточный и горячий, которые индивидуальны для каждого человека и сохраняются на протяжении жизни. Воспалительные процессы и злокачественные опухоли слюнных желез сопровождаются повышением кожной температуры над ними по сравнению с противоположной, здоровой, стороной, что регистрируется тепловизором. С помощью метода можно также определять скрыто протекающие воспалительные процессы в слюнных железах. Метод прост, безвреден и не имеет противопоказаний.

Такие методы исследования, как сиалотомография (сочетание обычной номографии и сиалотрафии), электрорентгеносиалиграфия (сиалография с помощью электрорентгенографического аппарата и получение сиалограмм на писчей бумаге), пневмосубмандибулография (сиалография поднижнечелюстной слюнной железы с одновременным заполнением мягких тканей поднижнечелюстной области кислородом), стереорентгенография (пространственное, объемное рентгеновское изображение протоков слюнных желез с помощью двух рентгеновских снимков, сделанных под разными углами к рентгеновской трубке), сиалография с прямым увеличением изображения, в настоящее время применяются редко и в основном при проведении научных исследований.

Реография слюнных желез проводится для изучения сосудистого кровотока и микроциркуляции в тканях при различных формах хронического сиаладенита. Изменения в характере амплитуды колебаний и скорости кровотока позволяют оценить степень морфологических изменений и прогнозировать течение заболевания. Сопутствующие заболевания могут отражаться на результатах исследования, а потому должны учитываться при их оценке.