Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Амилоидоз кожи
Последняя редакция: 23.04.2024
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Код по МКБ-10
Причины и патогенез амилоидоза кожи
Причины и патогенез амилоидоза до конца не изучены. По данным некоторых авторов, в основе заболевания лежит мутация, которая приводит к образованию клона клеток мезенхимального происхождения - амилоидобластов, синтезирующих фибриллярный белок амилоид.
Амилоидоз - мезенхимальный диспротеиноз, сопровождающийся появлением в тканях аномального фибриллярного белка с образованием в межуточной ткани сложного вещества - амилоида.
В.В.Серов и Г.Н.Тихонова (1976), Л.Н. Капинус (1978) показали, что амилоидное вещество представляет собой глюкопротеид, основным компонентом которого является фибриллярный белок (F-компонент). При электронной микроскопии установлено, что фибриллы амилоида имеют диаметр 7,5 нм и длину 800 нм, лишены поперечной исчерченности. Фибриллярный белок синтезируется мезенхимальными клетками - амилоидобластами (фибробластами, ретикулярными клетками). В ткани он соединяется с белками и полисахаридами плазмы крови, которые являются его вторым обязательным компонентом (Р-компонент), в электронном микроскопе он выглядит в виде палочковидных структур диаметром 10 нм и длиной 400 нм, состоящих из пентагональных образований. Фибриллы амилоида и плазменный компонент вступают в соединения с гликозаминогликанами ткани, и к образующемуся комплексу присоединяются фибрин и иммунные комплексы. Фибриллярный и плазменный компоненты обладают антигенными свойствами. G.G. Glenner (1972) считает, что амилоид может возникать из моноклональных легких цепей и иммуноглобулинов, которые входят в состав амилоидных фибрилл независимо от клинической классификации амилоида как при первичном, так и вторичном амилоидозе. G. Husby и соавт. (1974) наряду с этим описывают возникновение амилоидных масс из неиммуногло-булинового белка (амилоид А). Оба вида амилоида, как правило, встречаются вместе.
Морфогенез амилоидоза, по данным В.В. Серова и Г.Н. Тихоновой (1976), В.В. Серова и И.А. Шамова (1977), складывается из следующих звеньев:
- трансформации элементов макрофагально-гистиоцитарной системы с появлением клона клеток, способных синтезировать фибриллярный компонент амилоида;
- синтеза фибриллярного белка этими клетками;
- агрегации фибрилл с образованием "каркаса" амилоидной субстанции и
- соединения фибриллярного компонента с белками и глюкопротеидами плазмы, а также гликозаминогликанами ткани.
Образование амилоида происходит вне клеток в тесной связи с волокнами соединительной ткани (ретикулиновыми и коллагеновыми), что дает основание выделить два типа амилоида - периретикулярного и периколлагенового. Периретикулярный амилоидоз встречается преимущественно при поражениях селезенки, печени и почек, надпочечников, кишечника, интимы сосудов, а периколлагеновый характерен для амилоидоза адвентиции сосудов, миокарда, поперечнополосатой и гладкой мышечной ткани, нервов и кожи.
Амилоидные массы при окраске гематоксилином и эозином окрашиваются в бледно-розовый, по методу Ван-Гизона - в желтый цвет. Специфический краситель - конго красный окрашивает его в красный цвет. Специальным методом выявления амилоида являются также реакции с тиофлавином Т с последующей иммунофлюоресцентной микроскопией.
В зависимости от причинною фактора, согласно классификации В.В. Серова и И.А. Шамова (1977). амилоидоз подразделяется на следующие формы: идиопатический (первичный), наследственный, приобретенный (вторичный), старческий, локальный (опухолевый).
Кожа наиболее часто поражается при первичном локализованном, затем при первичном системном амилоидозе. При семейных формах амилоидоза кожные изменения менее часты, чем при системном. Изменения кожи при системном амилоидом полиморфны. Чаще встречаются геморрагические высыпания, но более характерными являются асимптомные, желтоватые узелково-нодулярные элементы, располагающиеся преимущественно на лице, шее, груди, а также в полости рта, нередко сопровождающиеся макроглоссией. Могут быть пятнистые, склеродермоподобные, бляшечные очаги, изменения. сходные с кеантоматозными и микседематозными поражениями, в редких случаях - буллезные реакции, алопеция. Вторичный системный амилоидов протекает, как правило, без кожных изменений. Вторичный местный амилоидоз кожи развивается на фоне разнообразных кожных заболеваний, преимущественно в очагах красного плоского лишая и нейродермита.
Патоморфология амилоидоза кожи
При локализованном папулезном амилоидозе в очагах поражения выявляют амилоидные массы, как правило, в сосочковом слое дермы. В свежих очагах поражения отмечаются мелкие агрегаты в редуцированных сосочках кожи или непосредственно под эпидермисом. Эти отложения часто локализуются перикапиллярно, а вокруг них располагаются мгогочисленные ретикулиновые волокна, умеренное число фибробдастов, в некоторых же случаях - хронические воспалительные инфильтраты.
В крупных амилоидных массах видны меланинсодержпшие макрофаги, фибробласты, гистиоциты, иногда лимфоциты. Изредка в утолщенном эпидермисе могут наблюдаться незначительные отложения амилоида. Придатки кожи большей частью интактны.
Гистогенез амилоидного лихена окончательно не выяснен. Имеются данные об эпидермальном происхождении амилоида за счет очагового повреждения эпителиоцитов с превращением их в фибриллярные массы, а затем в амилоид. Об участии кератина в образовании амилоида свидетельствуют реакция амилоидных фибрилл с антителами против человеческого кератина, наличие дисульфидных связей в амилоиде, а также косвенно положительный эффект от применения производных ретиноидной кислоты.
Первичный пятнистый кожный амилоидоз
Первичный пятнистый кожный амилоидоз характеризуется появлением значительно зудящих пятен 2-3 см в диаметре, коричневого или бурого цвета, которые локализуются на туловище, но наиболее часто - в верхней части спины, межлопаточной области. Описан случай появления пигментного амилоидоза вокруг глаз. Пятна склонны к слиянию и образовывают гиперпигментные участки. Сетчатая гиперпигментация является характерной особенностью пятнистого амилоидоза. Одновременно с гиперпигментацией могут встречаться гипопигментированные очаги, что напоминает пойкилодермию. Больные жалуются на зуд различной интенсивности. В 18 % случаев зуд может отсутствовать. Одновременно с пятнистыми высыпаниями появляются мелкие узелки (узелковый амилоидоз).
При патоморфологическом исследовании амилоид обнаруживается в сосочковом слое дермы. Описано развитие пятнисто-папулезного амилоидоза у больного, имеющего вирус Эпштейна Барра. После лечения ацикловиром и интерфероном пятнисто-папулезные высыпания значительно рассасались, что подтверждает роль вирусов в отложении амилоида в тканях. Пятнистая форма амилоидоза встречается у взрослых, мужчины и женщины болеют одинаково. Заболевание встречается часто в Азии и на Ближнем Востоке, редко - в Европе и Северной Америке.
Узловато-бляшечная форма амилоидоза кожи
Узловато-бляшечная форма является редким вариантом первичного кожного амилоидоза. В основном болеют женщины. Одиночные или множественные узелки и бляшки чаще локализуются на голенях, иногда на туловище и конечностях. На передней поверхности обеих голеней строго симметрично располагаются многочисленные, величиной от булавочной головки до горошины, шаровидные, блестящие узелки, тесно прилегающие друг к другу, но не сливающиеся, и разделенные узкими бороздками здоровой кожи. Некоторые очаги поражения носят характер бородавчатых образований с роговыми наслоениями и чешуйками на поверхности. Высыпания сопровождаются мучительным зудом, визуализируются очаги расчесов и лихенификации кожи. У большинства больных уровень а- и у-глобулинов в сыворотке крови повышен. Описаны сочетания узелково-бляшечного амилоидоза с диабетом, синдромом Шегрена и переход данной формы амилоидоза в системный с вовлечением внутренних органов в патологический процесс.
Обнаруживают значительное отложение амилоида в дерме, подкожном жировом слое, в стенках кровеносных сосудов, базальной мембране потовых желез и вокруг жировых клеток. Массы амилоида могут находиться среди клеток хронического воспалительного инфильтрата, в котором выявляются плазмоциты, а также гигантские клетки инородных тел. При биохимическом анализе в амилоидных фибриллах обнаружены пептиды с молекулярной массой 29 000; 20 000 и 17 000. Иммуноблоттинг выявил окрашивание пептида с молекулярной массой 29 000 антителами к а-цепи иммуноглобулина. Имеются данные о комбинации отложений легких χ- и λ-цепей иммуноглобулинов. Эти материалы свидетельствуют об иммуноглобулиновой природе амилоида при этой форме амилоидоза. Предполагается, что в очагах происходит накопление плазматических клеток, секретирующих легкие L-цепи иммуноглобулинов, которые фагоцитируются макрофагами и превращаются в амилоидные фибриллы Как и в случае нолулярного амилоидоза, при буллезном амилоидозе требуется исключить системный амилоидоз. Своеобразную форму буллезного амилоидоза описали T. Ruzieka и соавт. (1985) Клинически она имеет сходство с атипичным герпетиформным дерматитом за счет зудящей эритемато уртикарной и буллезной сыпи, пятнистой гипер- и депигментации. Имеются также очаги лихенификации и ихтиозиформного гиперкератоза. При гистологическом исследовании отложение амилоида обнаруживают в верхних слоях дермы. По данным электронной микроскопии, пузыри располагаются в зоне светлой пластинки базальной мембраны. Иммуногистохимнческое изучение с использованием антисывороток против различных протеинов фибрилл амилоида и моноклоналышх антител против IgA дало отрицательный результат.
Вторичный системный амилоидоз
Вторичный системный амилоидоз в коже может развиваться большей частью при различных хронических нагноительных процессах у больных миеломой и плазмоцитомой. Клинические изменения на коже бывают редко, но гистологически при окраске щелочным конго красным в ней можно выявить амилоидные массы, которые в поляризационном микроскопе выглядят зелеными. В этих случаях они могут быть видны вокруг потовых желез, иногда вокруг мешочков волос и жировых клеток.
Вторичный локализованный амилоидоз
Вторичный локализованный амилоидоз может развиваться на фоне разнообразных хронических дерматозов, таких как красный плоский лишай, нейродермит, а также некоторых опухолей кожи: себорейная бородавка, болезнь Боуэна и базалиома. При пятнистом амилоидозе, амилоидном лихене, в окружности кератом или эпителиом, при хронической экземе нередко наблюдаются так называемые амилоидные тельца (амилоидные глыбки, амилоидные сгустки). Они чаще локализуются в сосочковом слое дермы, располагаясь при этом в виде больших групп. Иногда отдельные сосочки целиком заполнены гомогенными массами, однако они могут наблюдаться и в более глубоких отделах дермы чаще в виде глыбок. Они эозинофильные, ШИК-положительные, специфично окрашиваются конго красным, в поляризационном микроскопе желтовато-зеленого цвета, флюоресцируют с тиофлавином Т и дают иммунную реакцию со специфическими антисыворотками. Амилоидные тельца часто окружены многочисленными соединительнотканными клетками, отростки которых связаны с ними, в связи с чем некоторые авторы считают, что эти массы продуцируются фибробластами.
Семейный (наследственный) амилоидоз
Семейный (наследственный) амилоидоз описан как при семейном, так и при локализованном кожном амилоидозе. Описана семья, пораженные члены которой имели гиперпигментацию и сильный зуд. Считают, что заболевание наследуется аутосомно-доминантным путем. Первичный! кожный амилоидоз встречался у однояйцевый близнецов, которые помимо амилоидоза страдали разнообразными врожденными аномалиями. В литературе описаны случаи сочетания кожного амилоидоза с врожденной пахионихией, врожденным дискератозом, ладонно-подошвенной кератодермией, множественными эндокринными дисплазиями и др.
[9], [10], [11], [12], [13], [14]
Гистопатология
При патоморфологическом исследовании выявляется диффузное отложение амилоида в коже и подкожно-жировой клетчатке в стенках сосудов, мембранах потовых желез и жировых клеток.
Симптомы амилоидоза кожи
В настоящее время амилоидоз классифицируется на следующие формы:
- Системный амилоидоз
- первичный (миелома-ассоциированный) системный амилоидоз
- вторичный системный амилоидоз
- Кожный амилоидоз
- первичный кожный амилоидоз
- первичный узелковый амилоидоз
- пятнистый амилоидоз
- узелковый амилоидоз
- узловато-бляшечный амилоидоз
- вторичный (опухоль-ассоциированный) кожный амилоидоз
- Семейный (наследственный) амилоидоз или сочетание амилоидоза с семейными синдромами.
Первичный системный амилоидоз
Первичный системный амилоидоз возникает без предшествующего заболевания. При этом поражаются органы мезенхимального происхождения: язык, сердце, ЖКТ и кожа. Миеломосвязанный амилоидоз также включен в первичный системный амилоидоз. При первичном системном амилоидозе в 40 % случаев отмечаются кожные высыпания, которые полиморфны и проявляются в виде петехий, пурпур, узелков, бляшек, узлов, опухолей, пойкилодермии, пузырей, склеродермоподобных изменений. Элементы склонны к слиянию. Наиболее часто встречаются пурпуры (у 15-20 % больных). Пурпуры появляются вокруг глаз.. на конечностях, в полости рта после травм, перенапряжения, физической нагрузки, рвоты, сильного кашля, так как происходит повышение давления в сосудах, которые окружены амилоидом.
Глоссит и макроглоссия встречаются в 20 % случаев, часто являются ранними симптомами первичного системного амилоидоза и могут привести к дисфагии. Язык увеличивается в размере и становится бороздчатым, видны вдавления от зубов. Иногда на языке встречаются папулы или узлы с геморрагиями. Описаны пузырные высыпания, встречающиеся очень редко. Пузыри с геморрагическим содержимым появляются в местах наибольшей травматизации (руки, ноги) и клинически очень схожи с пузырями при врожденном буллезном эпидермолизе и поздней кожной порфирии.
При первичном системном амилоидозе также описаны диффузная и очаговая алопеция, склеродермоподобные и склеромикседемоподобные высыпания.
Амилоидный зластоз
Своеобразной формой системного амилоидоза является амилоидный зластоз, клинически проявляющийся узелково-нодулярными высыпаниями, а гистологически - отложением амилоида вокруг эластических волокон кожи и подкожной клетчатки, серозных ободочек, стенок кровеносных сосудов мышечного типа. Ранее было показано, что амилоидный компонент Р, ассоциированный с микрофибриллами нормальных эластических волокон, может участвовать в отложении амилоидных фибрилл.
При пятнистом амилоидозе кожи обнаруживают незначительные отложения амилоида в сосочках дермы. Они могут быть выявлены, хотя и не всегда, только специальным окрашиванием. Амилоидные массы при этой разновидности амилоидоза могут быть в виде глобулей или гомогенных масс, располагающихся непосредственно под эпидермисом и частично в его базальных клетках. В результате этого может быть недержание пигмента, который часто оказывается в меланофагах сосочкового слоя дермы, что обычно сопровождается воспалительной реакцией. Клинически пятнистый амилоидоз проявляется гиперпигментированными пятнами различной величины, располагающимися преимущественно на коже спины, или сетчатыми очагами. Наряду с пятнами можно обнаружить и узелковые высыпания, сходные с наблюдаемыми при амилоидном лихене. Показано, что в случаях пятнистого амилоидоза, обусловленного контактом с нейлоном, основным компонентом амилоида является измененный кератин.
[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]
Вторичный системный амилоидоз
Вторичный системный амилоидоз развивается, у лиц, страдающих хроническими заболеваниями, такими, как туберкулез, лепроматозный тип лепры, болезнь Ходжкина, ревматоидный артрит, болезнь Бехчста, язвенный колит. При этом поражаются паренхиматозные органы, а кожа не страдает.
Первичный локализованный амилоидоз кожи
Первичный локализованный амилоидоз в коже чаще всего проявляется в виде папулезного амилоидоза. реже - узловато-бляшечного, пятнистого и буллезного.
Папулезный амилоидоз чаше развивается на коже голеней, но может возникать и в других местах. Наблюдаются семейные случаи. Очаги поражения представлены зудящими плотными полушаровиднымк плоскими или коническими папулами, тесно прилежащими друг к другу. Сливаясь, они образуют крупные бляшки с веррукозной поверхностью.
Что нужно обследовать?
Как обследовать?
К кому обратиться?
Лечение амилоидоза кожи
При легком течении первичного локализованного кожного амилоидоза эффективны местные глюкокортикостероиды сильного действия. В Эквадоре, где много случаев первичного кожного амилоидоза, хороший эффект наблюдали от местного применения 10%-ного диметилсульфоксида (ДМСО). При узелковой форме достаточно эффективен отретинат, однако после прекращения приема препарата заболевание часто рецидивирует. Циклофосфамид (50 мг в день) значительно уменьшает зуд и рассасывает папулы при узелковой форме кожного амилоидоза.
Некоторые авторы рекомендуют лечить амилоидоз кожи резорхином (делагилом), длительно, по 0,5 г в день, лазеротерапией, 5%-ный унитиолом - внутримышечно.